История болезни: МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Урология >> МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение

История болезни: МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение

Клинический диагноз:
МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение':

ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О..
Возраст: 75 лет.
Год рождения: 01.11.1935 г.
Место работы: пенсионерка.
Место жительства: __________
Дата и час поступления в клинику: 13.01.11 в 20:10.
Предварительный диагноз: МКБ. Почечная колика слева. Макрогематурия.
Клинический диагноз: МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение.
Жалобы больного:
при поступлении: на боли в поясничной области, иррадиирующие в левую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, усиливающиеся при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое; на примесь крови в моче.
на момент курации: на ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе.
История настоящего заболевания:
Считает себя больной с 05.01.11 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением, за медицинской помощью не обращалась. В течение последующих семи дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали, появилась примесь крови в моче, после чего 13.01. 2011 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в БСМП, госпитализирована в урологическое отделение.
История жизни больного:
Уроженка г. Рязани. Родилась 2-м ребенком в семье. В развитии относительно сверстников не отставала. Особенностей развития в юношеском возрасте не отмечает.Жилищные условия удовлетворительные. Питается регулярно. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Перенесенные операции: в 1983 году экстирпация матки.
Контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.Аллергологический анамнез без особенностей.
Трансфузионный анамнез – отрицает.
Семейный анамнез. Сестра болела мочекаменной болезнью.
Настоящее состояние больного:
Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного пассивное. Сознание ясное. Телосложение: рост 158 см, вес 65 кг, телосложение пропорциональное. Конституция нормостеник.Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета.Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Общего ожирения, кахексии нет. Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др., пастозности нет. Лимфатическая система.Подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные лимфоузлы величиной с горошину, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Надключичные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, подколенные, паховые и бедренные не пальпируются. Мышцы.Степень развития хорошая, мышцы развиты равномерно. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая, симметрична. Болезненность мышц при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах, местных гипертрофий, атрофий не выявлено.Кости.Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена, деформаций нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубочных костей, позвонков, костей таза нет.Суставы.Болей в покое и при физической активности нет. Конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в области суставов на ощупь не отличается от температуры окружающей кожи. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Движения свободные.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. При пальпации молочных желез болезненности и наличие образований не выявлено.

Органы дыхания:Дыхание носом свободное, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка эластична, голосовое дрожание нормальное, проводится по всем легочным полям. При перкуссии – ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система:При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 130/75 мм.рт.ст. справа, 135/80 мм.рт.ст. слева.
Система пищеварения:Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, слегка болезненный в левой области, участвует в акте дыхания, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Селезенка не прощупывается, болезненности при пальпации в левом подреберье нет. Перкуторные размеры селезёнки по X ребру: длинник - 8 см и поперечник - 5 см.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.
ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ:Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается.При пальпации почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку) выявлена болезненность слева. Симптом поколачивания положителен слева.Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота не изменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется.
Диурез в норме, примесей крови на момент курации не отмечается.
Тип волосяного покрова по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВСознание ясное, ориентирована в месте и времени. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет.Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранены. Острота зрения сохранена.
Слух в норме.Речь не нарушена.Координация движений сохранена
Местные проявления патологического процесса.
Болезненность при пальпации живота слева. Болезненность при пальпации почек слева, симптом поколачивания положительный слева.
Предварительный диагноз:
- На основании жалоб: на боли в поясничной области, иррадиирующие в левую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, усиливающиеся при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое; на примесь крови в моче;- на основании анамнеза заболевания: считает себя больной с 05.01.11 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением, за медицинской помощью не обращалась. В течение последующих семи дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали, появилась примесь крови в моче, после чего 13.01. 2011 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в БСМП, госпитализирована в урологическое отделение;
- на основании семейного анамнеза: сестра болела мочекаменной болезнью;
- на основании физикального исследования: болезненность при пальпации живота слева. Болезненность при пальпации почек слева, симптом поколачивания положительный слева.
Можно поставить диагноз: МКБ. Почечная колика слева.
План обследования:
ОАК.
ОАМ.
Б/х анализ крови.
Коагулограмма.
Бак. посев мочи.
УЗИ
Обзорная урография.
Экскреторная урография.
Анализ на группу крови.
Анализ крови резус фактор.
Анализ на RW и ИФА.
Данные методов исследования:
ОАК (14.01.11): Эр. – 3,19х10*12/л, Нb – 100 г/л, цветной пок. – 0,9, Лейк. – 6,3х10*9/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 70%, лим. – 24%, мон. – 3%, СОЭ – 18 мм/ч.
Заключение: лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
ОАМ(14.01.11): Цвет: бурый, р-я кислая, прозрачность мутная, плотность – 1020, белок – 0,165 г/л, эритр. – 42- 50 в п/зр., лейк.- 2-4 в п/зр, эпителий плоский: 1-3 в п/зр., соли – мочевая кислота, бактерии ++.
Заключение: гематурия, бактериурия, протеинурия, уратурия.
Б/х анализ крови: креатинин 88,2 мкмоль/л, билирубин 8, 55 мкмоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, АЛТ- 13, АСТ – 27, К – 4,4 ммоль/л, Na – 152, 2 ммоль/л.
Заключение: норма.
Исследование системы гемостаза (14.01.11): фибриноген 220мг\%, фибринолитическая активность 330 минут, фибринстабилизирующий фактор 45 секунд.
Заключение: улинение времени фибринолитической активности.
УЗИ( 14.01.11): правая почка: типичная, подвижная, контуры ровные, размеры 93*45 мм, паренхима 17 мм, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая почка: положение типичное,подвижное, контуры ровные, размеры 104*60 мм, паренхима 18 мм, в нижней группе чашечек конкремент с акустической тенью d-17 мм, чашечно лоханочная система расширена, лоханки-35 мм, чашечки-24 мм. В ЛМС конкремент d-13 мм.
Заключение: расширение ЛМС слева. МКБ. Камни левой почки.
Обзорная урография (15.01.11): В просвете малаго таза слева однородная тень, - конкремент верхней трети мочеточника.
Анализ на группу крови и резус-фактор (14.01.11): IIA, Rh+.
Анализ на RW и ИФА (14.01.11): отрицательный.
Окончательный клинический диагноз.
- На основании жалоб: на боли в поясничной области, иррадиирующие в левую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, усиливающиеся при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое; на примесь крови в моче;- на основании анамнеза заболевания: считает себя больной с 05.01.11 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением, за медицинской помощью не обращалась. В течение последующих семи дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали, появилась примесь крови в моче, после чего 13.01. 2011 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в БСМП, госпитализирована в урологическое отделение;
- на основании семейного анамнеза: сестра болела мочекаменной болезнью;
- на основании физикального исследования: болезненность при пальпации живота слева. Болезненность при пальпации почек слева, симптом поколачивания положительный слева;
-на основании лабороторных и инструментальных исследований: ОАК: Лейкоцитоз (6,3х10*9/л), увеличенная СОЭ (18 мм/ч), ОАМ: гематурия (42- 50 в п/зр.), бактериурия, протеинурия (0,165 г/л), уратурия (соли-мочевая кислота). УЗИ: расширение ЛМС слева. МКБ. Камни левой почки. Обзорная урография: В просвете малаго таза слева однородная тень, - конкремент верхней трети мочеточника.
Клинический диагноз: МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо дифференцировать тени камней почки и мочеточника на рентгенограммах мочевой системы от теней иного происхождения. Последние могут быть обусловлены обызвествленными лимфатическими узлами брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, каловыми камнями, таблетками лекарств в кишечнике, камнями желчных путей, петрификатами в паренхиме почки туберкулезного происхождения. В отличие от теней камней почки и мочеточника тени петрификатов имеют негомогенную структуру, неровные контуры и неправильную форму, а камни желчных путей - фестончатую форму, малую интенсивность и скученное расположение. Ясность в дифференциальный диагноз вносит рентгеноконтрастное исследование в двух проекциях или более (в положении на спине, на животе, полубоковом), при котором тени, подозрительные на камни, или полностью совпадают с изображением мочевых путей, или оказываются вне их.
Особенно часто приходится дифференцировать тени камней тазового отдела мочеточника и флеболитов (венных камней), которые представляют собой обызвествления тазовых вен и на снимке (поперечный срез) выглядят как округлые тени. От камней в мочеточнике их отличает геометрически правильная округлая форма, совершенно ровные контуры, просветление в центре и множественность. Однако полностью исключить отношение тени флеболита к мочеточнику можно при помощи его контрастирования (путем экскреторной урографии или введения рентгеноконтрастного мочеточникового катетера) и снимков в двух проекциях. Если в обеих проекциях подозрительная тень совпадает с контурами мочеточника, то это свидетельствует о наличии камня в мочеточнике, в противном случае - флеболита.
Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней
брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями,
локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит.
В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым
животом»:
-острый аппендицит,
- печеночная колика,
- острый холецистит,
- острый панкреатит,
- прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
- кишечная непроходимость и др.
При правосторонней почечной колике возникают значительные трудности при
проведении дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Эти трудности усу-
губляются появлением болей в поясничной области при ретроцекальном аппендиците и
дизурических расстройствах при тазовом расположении червеобразного отростка. Как при
почечной колике, так и при остром аппендиците отмечается умеренное повышение
температуры. Важнейшим симптомом, позволяющим отличить почечную колику от
острого аппендицита, следует считать поведение больного во время приступа. Резкое
беспокойство, двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения
характерны для почечной колики. Больные же с любым местным перитонитом, как
правило, лежат неподвижно, ибо малейшие движения вызывают резкое усиление болей.
Для больных с местным перитонитом характерно щажение живота, что не наблюдается
при почечной колике. При пальпации живота выявляют напряжение брюшной стенки и
болезненность, наиболее выраженные в правой подвздошной области, определяют
характерные признаки аппендицита (симптомы Ровзинга, Ситковского и др.). При
аппендиците боль нередко возникает в подложечной области, затем перемещается в
область пупка и, наконец, сосредоточивается в правой подвздошной области; болевой
синдром сопровождается рвотой и вздутием живота. Все же диагностические затруднения
в ряде случаев столь велики, что истинная природа приступа может быть установлена
только при экстренном обследовании больного в стационаре.
При печеночной колике боль локализуется в правом подреберье и в подложечной
области, затем распространяются по всему животу, иррадиирует под правую лопатку, в
правое плечо, усиливаются при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря.
Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность
брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.
При остром панкреатите интенсивная постоянная боль локализуется в
подложечной области и области пупка, нередко носит опоясывающий характер. При
осмотре выявляют напряжение брюшной стеной в эпигастральной области.
При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляют
диспепсические расстройства; «кинжальная» боль в подложечной области или в области
пупка возникает внезапно, чаще после еды; характерны бледность кожных покровов,
холодный пот, частый малый пульс; при осмотре выявляют напряжение брюшной стенки,
исчезновение печеночной тупости. Больной лежит неподвижно.
Рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, в ряде случаев сопровождающие
почечную колику, заставляют иногда проводить дифференциальный диагноз с
механической кишечной непроходимостью. Внимательное обследование больного с
почечной коликой и наблюдение за ним почти всегда позволяют выявить паралитический
характер сопутствующей кишечной непроходимости (равномерное вздутие живота,
прекращение перистальтики). Кроме того, при почечной колике боль и рвота возникают
одновременно, тогда как при катастрофе в брюшной полости рвота обычно появляется
спустя некоторое время после появления болей.
Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от
положения тела, т.е. стихает в покое и неглубоком дыхании, чего не бывает при почечной колике. С учетом проведенных исследований в данном случае ясно, что камни находятся в почечно – лоханочной системе, болезненность отмечается слева, что указывает на МКБ левой почки.
План лечения.
Режим палатный.
Стол № 15.
Нитроксалин – как антибактериальная терапия.
Rp.: Nitroxolini 0,05
D.t.d. N.50 in tab.
S. По 1 таб. 4 р/день.
Кеторол – с целью обезболивания.
Rp.: Sol. Ketoroli 3% - 1,0 ml
D.t.d. N.5 in amp.
S. Вводить в/м по 1 амп. при болях.
Эуфиллин – для увличения почечного кровотока.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Вводить в/в капельно 1 р/день, предварительно развести содержимое ампулы в 20 мл изотонического раствора NaCl.
Димедрол – для седативного действия.
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Вводить в/в капельно 1 р/день, предварительно развести содержимое ампулы в 75 мл изотонического раствора NaCl.
Папаверин – как спазмолитическое средство при почечной...

Учебные метериалы

Прочие разделы