История болезни: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Урология >> Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа

История болезни: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа

Клинический диагноз:
Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.

Дата добавления на сайт: 11 мая 2024

Скачать работу 'Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа':

Государственное общеобразовательное учреждение
высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра урологии и нефрологии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Неймарк А.И.
Преподаватель: асс. Каблова И.В
Куратор: Андадикова Р.Т 422 гр.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: XXX
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Барнаул 2011г.
Паспортные данные.
Ф.И.О.: XXX
Возраст: 45 лет
Дата рождения: 14.05.1966г
Место работы: Водитель
Место жительства: XXX
Семейное положение: женат
Дата поступления в больницу: 20.05.2011 года
Дата начала курации: 23.05.2011года
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Жалобы.
На момент курации больной предъявляет жалобы: на наличие тупых болей в правой поясничной области, которые мало беспокоят в покое, но усиливаются при движении, а также на частые мочеиспускания днем и ночью.
Жалобы со стороны других систем органов отсутствуют.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больным с20.05.2011г., когда впервые внезапно появились острые, приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошнота, рвота. Возникновение болей ни с чем не связывает. Вызвал СМП, после адекватного обезболивания отказался от госпитализации. Через некоторое время приступ повторился, повторно вызвал СМП и был госпитализирован с предварительным диагнозом МКБ, почечная колика справа.
IV. ANAMNESIS VITAE.
ХХХ родился 14.05.2011 г. в благополучной семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Социально – бытовые условия, в которых рос, оценивает как хорошие, питание, со слов больной, удовлетворительное.
Профессиональный анамнез :В течении 20 лет работает водителем. Подтверждаются профессиональные вредности как сквозняки, воздействие низких и высоких температур, ненормированный рабочий день.
Бытовой анамнез: Жилищные, санитарно-гигиенические условия семьи оценивает как удовлетворительные. Питание не регулярное, разнообразное; специальных диет не придерживается.
Операционный анамнез: Перенес аппендэктомию.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, венерические заболевания отрицает, Болезнью Боткина переболел в детстве.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: Алкоголь употребляет умеренно, курит (пачка вдень), наркотические вещества не употребляет.
Наследственность: не отягощена.
STATUS PRАESENS COMMUNIS.
На момент курации общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. На вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Аппетит в норме. Температура кожных покровов обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Оволосение по мужскому типу.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита в соответствии с возрастом, тонус мышц сохранен. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без патологии. Щитовидная железа не увеличена.
Система органов дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Движения грудной клетки симметричны. ЧДД– 18/минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна.
Система органов кровообращения. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС - 70 уд. в мин, АД 130/80мм.рт.ст.
Система органов пищеварения Язык сухой. Живот мягкий, не вздут, на передней брюшной стенке рубец после перенесенного аппендэктомии, симптома Щеткина – Блюмберга отрицательный, участвует в акте дыхания, безболезненный, других симптомов нет.
STATUS LOCALIS.
Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии положительные. Боль в правой поясничной области. Осмотр поясничной областиПоясничная область симметричная, без деформации. Кожные покровы телесного цвета, температура обычная, влажность умеренная, эластичность и тургор в норме. Припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку): почки не пальпируются. Резкая болезненность в проекции правой почки. Опущения почек нет. Симптом поколачивания по XII ребру - положителен справа.Пальпация по ходу мочеточников болезненна справа.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на: острые, приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошноту, рвоту.
Объективного обследования: резкая болезненность в проекции правой почки при пальпации, положительный симптом Пастернацкого справа.
На основании анамнеза жизни: профессиональные вредности как сквозняки, воздействие низких и высоких температур, ненормированный рабочий день. Бытовой анамнез: Жилищные, санитарно-гигиенические условия семьи оценивает как удовлетворительные. Питание не регулярное, разнообразное; специальных диет не придерживается.
Мы можем поставить предварительный диагноз: Мочекаменная болезнь. Почечная колика справа.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Обзорная урография
Обзорная в/в урограмма
ЭКГ
УЗИ почек
Кровь на RW
Результаты анализов
На обзорной урограмме правосторонний сколиоз, справа в проекции нижней трети мочеточника тень подозрительная на конкремент d=0,4. ЧЛС слева не изменена, справа – расширена.
На обзорной урографии в просвете малого таза справа однородная тень – конкремент нижней трети мочеточника d= 0,4 см.
ОАК
Эритроциты – 5.0*1012 /л;
Гемоглобин –184 г/л
Лейкоциты – 16.2*109 /л.
Эозинофилы – 1
Нейтрофилы - 0
Базофилы – 0
Лимфоциты - 39
Моноциты - 3
СОЭ - 5 мм/ч
ОАМ
T-pro – 66 g/l
Alb – 32 g/l
Bun – 6,0 mmol/l
UA – 381 umol/l
Cre – 143 umol/l
Биохимический анализ крови:
Общий билирубин – 16
Прямой – 4
Непрямой – 12
Глюкоза – 5.9
Алт – 34
Аст – 15
Мочевина – 5.4
Общий белок – 66.3
Креатинин – 0,139
RW – отрицательный
ЭКГ: Ритм синусовый, ось сердца - правограмма. Признаки нагрузки на правый отдел сердца.
УЗИ: контуры почек размытые, лоцируются раздельно, слева 125*46, справа 120*44; синусы почек – деформированы за счет расширенных лоханок справа
, за счет расширения чашек; мочеточники расширенны до 8мм. Пневматоз.
Заключение: Уретеропиелокаликоэктазия правой почки.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного: при поступлении больной предъявлял жалобы на острые, приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника в пах, тошнота, рвота. От изменения положения тела характер и сила боли не изменялась.
2) Данных объективного обследования: Симптом Пастернацкого положителен справа, болезненность при пальпации по ходу правого мочеточника.
3) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
ОАК (лейкоцитоз, снижение СОЭ)
На обзорной урограмме в проекции нижней трети правого мочеточника видна тень конкремента d=0,4. ЧЛС слева не изменена, справа – расширена.
На обзорной урографии в просвете малого таза справа однородная тень – конкремент нижней трети мочеточника d= 0,4 см.
УЗИ Заключение: Камень нижней трети правого мочеточника.
Дифференциальный диагноз
Острый аппендицит: эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной области, а затем переходящая в правую подвздошную область, тошноты и однократной рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Что его и отличает от МКБ.
Также нельзя поставить диагноз острый холецистит, отличительной чертой которого являются сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь увеличен.
Прободную язву желудка отличают сильные, "кинжальные" боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена.
Острый панкреатит проявляется интенсивными опоясывающими приступообразными болями, которые иногда заставляют больного находиться в вынужденном коленно-локтевом положении; рвота многократная, мучительная, изнуряющая, не приносящая облегчения.
Лечение:
Оперативное
Консервативное
Больной отказался от оперативного вмешательства, поэтому проводится консервативное лечение:
Общая: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, физиотерапевтическими и бальнеологическими процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение
Медикаментозное:
Ависан (спазмолитик, расслабляет мускулатуру мочеточника) – внутрь по 0,1 г,3 р/д после еды в течение 1 недели.
Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) – внуть после еды по 0,1 г, 3р/д, в течение 1 мес.,
Но-шпа 2,0 х 2 р/д, в/м, в течение 5 дней.
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на кусок сахара, в течение 5 дней.
Баралгин 2,0x 2 р/д, в/м, в течение 5 дней.
Прогноз
для жизни – благоприятный;
для трудоспособности – благоприятный и сомнительный при дальнейшем развитии заболевания;

Список использованной литературы:
Краткая медицинская энциклопедия в 2-х т. // Под ред. академика РАМН В.И.Покровского. М.: НПО «Медицинская энциклопедия», «Крон-Пресс», 1994 г.
Урология. Национальное руководство/под. ред. Н.А. Лопаткина. М.:ГЭОТАР-МЕДИА,2009.-1024с. - (серия «национальное руководство»)
Машковский М.Д./ «лекарственные средства»/-15-е изд., испр. и доп.-М.: «Новая волна»,2006.-1206с..ил.

Учебные метериалы

Прочие разделы