История болезни: Несептас ауруы, оң жақ несепағардың жоғарғы 1/3, оң жақ бүйрек коликасы
Шешуші диагноз:
Несептас ауруы, оң жақ несепағардың жоғарғы 1/3, оң жақ бүйрек коликасы.
Дата добавления на сайт: 21 декабря 2024
Скачать работу 'Несептас ауруы, оң жақ несепағардың жоғарғы 1/3, оң жақ бүйрек коликасы':
Паспорттық бөлім
Науқастың аты-жөні :
Жынысы : әйел
Жасы : 60
Ұлты : орыс
Білімі : жоғары техникалық
Мамандығы : инженер-экономист
Жұмыс орны : жұмыссыз
Отбасылық жағдайы : тұрмыссыз
Аурудың мекен- жайы :
Ауруханаға түскен күні : 01. 03. 2014
Ауруханаға түсердегі болжам диагноз : Несептас ауруы, оң жақ несепағардың жоғарғы 1/3, оң жақ бүйрек коликасы
Шешуші диагноз: Несептас ауруы, оң жақ несепағардың жоғарғы 1/3, оң жақ бүйрек коликасы
Шағымдары :
Оң жақ бел аймағында ауырсыну, несепағар бойымен іштің оң жағына иррадациялайды. Ауырсыну ұстамалы, 2-3 сағатқа созылады, орта дәрежелі, өткір, көп мөлшерде су қабылдаған жағдайда және физикалық жүктемеден кейін пайда болады және күшейеді. Спазмолитик (но-шпа), анальгетиктер (анальгин, кеторол) қабылдаған соң ауырсыну басылады. Ауырсыну кезінде бас ауыруы және ауыз құрғау байқалады.
Ауру тарихы (Anamnesis morvi)
Науқас өзін 25.02.2014ж. бері аурумын деп санайды. Сол кезде оң жақ бел аймағында ұстамалы түрде ауырсыну байқалған және оң жақ іш аймағына иррадиация береді, ауырсыну орта дәрежелі. Ауруының себебін соңғы күндері көп мөлшерде су қабылдап жүрегенімен байланыстырады. Ауырсыну физикалық жүктеме кезінде күшейген. Сонымен қоса, бас ауруы мен ауыз құрғауы байқалады. Ауырсыну синдромын басу үшін но-шпа, анальгин қабылдаған. Соңғы 3 күнде ауырсыну синдромының қарқындылығы күшейіп, приступ ұзаққа созылған. Осыған байланысты Жедел жардем шақырып БСМП ауруханасына тускен.
Науқастың өмірбаяны (Anamnesis vitae)
Науқас 1954жылдың ақпан айының 3 жұлдызында Ақтөбе қаласында дүниеге келген.Отбасында 2-ші бала. Дамуында өз құрдастарынан қалмаған. 3-7 жас аралығында балабақшаға, мектепке 7 жасынан барған.Оқу жақсы, деңсаулыққа кері әсері болмаған. 10 сыныпты, сосын политехникалық институтты бітірген. Спортпен айналыспаған. Жасөспірімдік шағында ешқандай ауытқулар болмаған.
Отбасы жағдайы – Жақсы
Әлеуметтік-тұрмыс жағдайы – жақсы.
Кәсіби анамнез. Өз мамандығы бойынша 22 жасынан жұмыс жасаған. 55жасынан жұмыс жасамайды, пенсионер.
Зиянды әдеттері: шылым шекпейді. Спиртті сусындарды қабылдамаған. Наркомания, токсикоманияны теріс шығарады.
Жыныстық анамнез. 13 жасынын жыныстық жетілу басталған. Осы кезле менструация байқалған. Жүктілік болмаған. Климакс -49 жаста, менопауза -51 жастан.
Ауырған аурулары. ОРВИ, грипп, өкпе туберкулезі, тіркеуден 15 жыл бұрын алынған. Соңғы ай бойына инфекциондық аурулармен контактты терістейді. Вирусты гепатит,диабетті терістейді, операциялар болмаған.
Аллергиялық анамнез. Дәрілік препараттарға, тағамға, сусындарға, жануарлармен жақындасқанда, киімге және т.б. заттарға аллергиялық реакциялар (тері кышымасы, крапивница, Квинке ісігі, түйіншелі эритема және т.б.) жоқ. Туыстарында аллегиялық аурулар жоқ. Емделуде антиаллергиялық заттарды қолданбаған.
Отбасылық анамнез, тұқымқуалаушылық. Отбасында қатерлі түзілістермен, туберкулезбен, психикалық аурулармен, гипертониялық аурумен, венериологиялық аурумен ауырғандар жоқ.
Жалпы қарау
Науқастың жалпы жағдайы – қанағаттанарлық.
Есі: анық
Төсектегі қалпы : белсенді
Конституциясы : нормостеник
Бойы : 158 см
Салмағы : 56 кг
Жүріс-тұрысы – түзеу, пропорционалды
Басын ,бетін, мойнын қарағанда патологиялық өзгерістер анықталған жоқ.
Тері жамылғысы –еуропоид үшін қалыпты эритема, папула, волдырь, көпіршік, бугорок, қатпарлар, эрозиялар, жаралар, \"жұлдызшалы тамырлар\", геморрагиялар, қышымалар жоқ. Атеромалар, ихтиоз байқалмайды.
Тыртық, ісіктер: липоалар, ангиомалар және т.б. жоқ. Тері жамылғысы ылғалдылығы қалыпты. Серпімділігі қалыпты. Шаш түсуі әйел типі бойынша, шаш түсуі біркелкі. Тырнақтары кызғылт, овальды формалы, сынғыш емес.
Мушелеп қарау
Басты қарау: Тыртықтар, шаштың ішінде жаралар, ісіктер жоқ.Қалыпты
Бетті қарау: Жаралар, ойықтар жоқ. Терінің түсі қалыпты, бет алда ісінкі .
Ауыз ішін қарау: Ауыз ішінде бөртпелер, ісіктер жоқ.
Мойында қарау: Тыртықтар, жаралар жоқ, қасыған жерлер жоқ.
Лимфа туйіндері : желке, иек, мойын ның алдыңғы және артқы, қолтықасты, шынтақ, шап, тізе асты туйіндері ісінбеген. Терісін сырттан қарағанда бұлтиюы білінбейді, ауырсынусыз, өзгермеген.
Кеудені қарау: Кеудесінде түктер жоқ, жаралар, бөртпелер жоқ.
Қол-аяқты қарау: Қолда қасыған іздер, жаралар жоқ. Аяқты варикоздық, кеңеюлер жоқ, тыртықтар жоқ.
Тыныс алу жүйесі
Жоғарғы тыныс жолдарының тексерісі:
Мұрын арқылы тыныс алуы еркін. Мұрын қуысы құрғақ емес. Мұрыннан сұйықтар бөлінбейді. Мұрыннан қан кету жоқ.
Мұрын ұшы мен арқасында, таңдай проекциясы және гаймор жерінде аурсынулар жоқ. Жұтқыншақ қалыпты жағдайда.
Көмей : шағым жоқ. Дауысы анық, таза. Көмей арқылы тыныс алу қиындықсыз. Көмей қалыпты пішінді, аурсынусыз.
Жұтқыншақ қалыпты жағдайда
Кеуде сарайын қарау :
Кеуде сарайы цилиндр пішінді. Деформация жоқ. Кеуде сарайының оң және сол жақтары симметриялы. Бұғана усті және бұғана асты шұңқырлар көрінуі әлсіз, 2 жақта бірдей. Бұғана және жауырын бір деңгейде орналасқан .
Жауырын кеуде сарайына тығыз жанасқан .Кеуде сарайының оң және сол жағы тыныс алу кезінде синхронды түрде қозғалады.Тыныс бұлшықеттері тыныс алуға қатыспайды.Тыныс алу типі аралас. Тыныс алу жиілігі –минутына 18 рет. Тыныс алу ырғағы дұрыс.
Пальпацияда: Ауырсыну байқалмайды. Кеуде сарайының серпімділігі төмендеген. Дауыс дірілі кеуде сарайының оймақтарында аздап әлсіреген.
Перкуссия : Салыстырмалы перкуссияда анық өкпе симметриялық перкуторлы дыбысы естіледі.Перкуторлық дыбыстың ошақтық өзгерістері жоқ
Топографиялық өкпе перкуссияда
Өкпенің төменгі шегі
Белгі сызықтар Оң жақ Сол жақ
Төс жанындағы сызық
Бұғана орта сызығы
Қолтықтың алдынғы сызығы
Қолтықтың ортанғы сызығы
Қолтықтың артқы сызығы
Жауырын сызығы
Омыртқа жанындағы сызық 6 қабырға
6 қабырға аралығы
7 қабырға
8қабырға
9 қабырға
10қабырға
11 кеуде омыртқасы -
-
7 қабырға
8қабырға
9 қабырға
10қабырға
11 кеуде омыртқасы
Өкпе ұшының биіктігі: Бұғанадан 3-4 см жоғары, оң жақ өкпе ұшы сол жақ ұшынан 0,5-1 см төмен. Арт жақта өкпе ұшының биіктігі 7-мойын омыртқасына сәйкес келеді.
Өкпенің төменгі шетінің эккурсиясын анықтау
Кеудедегі сызықтар Оң жақтан (см) Сол жақтан(см)
Бұғана орта сызығы
Ортаңғы қолтық сызығы
Жауырын сызығы 4-6
6-8
4-6 -
6-8
4-6
Кренинг кеңістігінің ені 4-8см, ол сол жақта оң жақпен салыстырғанда кеңдеу.
Өкпенің төменгі шегінің экскурциясы + 2,5 см
Өкпе аускультациясы
Аускультацияда өкпе устінде везикула тынысы естіледі. Патологиялық өкпе тыныстары (сырылдар, крепитация, плевра уйкеліс шуы) естілмейді. Бронхофония өзгермеген.
Жүрек қан тамыр жүйесі
Жүрек және ірі қан қан тамырларын қарау :
Мойын тамырлары қарағанда ұйқы артериясының пульсациясы көрінбейді. Жүрек аймағында кеуде сарайы өзгермеген. Пальпацияда: Науқаста жүрек тұшы аумағы 5-ші қабырға аралықта, 1,5 см ішкері бұғана орта сызығы бойынша, шектелген, төмен, күшті емес, резистентті емес қалыпты диаметрі 1-2см. Биіктігі орташа, күші де орташа. «Мысық пырылы» симптомы жоқ. Және де басқа пульсациялар жоқ.
Перкуссияда:
Жүрек тұйықтығының перкуссиясының шекаралары
Шекаралары Нағыз тұйықтық
Жоғарғы қыры 3 қабырғааралық деңгейде
Сол жақта Сол бұғана орта сызығынан ішкері 1 см ішкері
Оң жақта Төстің сол жағы
Салыстырмалы тұйықтық
Оң жақта 4-ші қабырға аралығында төс қырынан 1-2см тысқары
Сол жақта 5-ші қабырға аралығының бұғана орта орта сызығында
Жоғарғы қыры Төс маңы сызығының 3-ші қабырға аралығымен қиылысқан жерінде 1 см сыртқа
Нағыз тұйық шегінің ауданы – 6,5 см
Тамыр будаларының шектері:
Оң жақ контуры
Сол жақ контуры 2-3 қабырға аралығында төстің оң бетін ала ол 4 қабырға аралығында төстің оң шетінен 2см сыртқа орналасқан
2 қабырға аралығында төстің сол шетін ала, 3 қабырға аралығында төстің сол шетінен 1см солға, 4 қабырға 3-і және 5-і қабырға аралықтарын қосу арқылы анықталады. 5-ші қабырға аралығында жүректің қалыпты салыстырмалы шегі сол бұғана орта сызығынан 1-2 см ішкері орналасқан.
Тамыр будаларының көлденеңі 5 см
Жүрек конфигурациясы
Науқаста жүрек конфигурациясының оң жақ контуры II-III қабырға аралығында төстің оң шетін алады, ал IV қабырға аралығында төстің оң шетінен 1-2см сыртқа орналасқан. Жүрек конфигурациясының сол жақ контуры I-i қабырға аралығында төстің сол шетін ала, III қабырға аралығында төстің сол шетінен 1см солға, IV қабырға аралығында – III және V қабырға аралықтағы контурдың ортасында, V қабырға аралықта жүректің сол жақ шегін ала орналасқан.
Аускультациясы
Жүрек тондары қалыпты дыбысты.Шу жоқ.
Қан тамырлар тексерісі:
Шағым жоқ.Ққарағанда және түрткенде, ұйқы, бұғанаасты, иық, сан, тізе асты, табан артериялары көрінбейді, жұмсақ, эластикалы
Кәрі жілік артериясы пульсі 2 жақта да ырғақты, жиілігі минутына 78 рет әлсіз және жиырылған. Капиллярлық пульс анықталмайды.
Артериялар аускультациясында патологиялық өзгерістер жоқ.
АҚҚ 130/85 мм.сын.бағ
Веналарды өзгерістер жоқ.
Ас қорыту жүйесі
Қарағанда: Науқастың шырышты қабаттары кызғылт –кулгін, патологиялық өзгеріссіз. Ауыз қуысын қарағанда,оның кілегейлі қабаттарының, тістерінің жағдайы өзгермеген, тіл ылғал. Кариес жоқ. Жұмсақ, қатты таңдайдың тусі кулгін –қызғылт, жара, тыртық, қан құйылулар жоқ. Іш пішіні қалыпты, тыныс алуға қатысады, екі жағы бірдей, асқазан мен ішектің көзге көрінетін қимылдары жоқ. Іш аймағында гиперпегментация, перистаьтик, грыжа, венозды коллатералдар, қан құйылулар, тыртықтар жоқ.
Пальпацияда: Беткей пальпация кезінде ауру сезімі бар аймақтарда анықталмады. Асқазан, ішектердің және бауырдың пальпациясы Образцов – Стражеско тәсілі арқылы жасалды. Әр ас қорыту мүшелері қалыпты сақталған, өлшемдері өзгермеген, беттері жұмсақ, ауырсынулар жоқ. Асқазанның көлемі мен формасына және оның консистенциясына, орналасуына байланысты әр бөліміне пальпация жасалады. Асқазан, ішекті пальпациялағанда қалыпты.
Перкуссия. Асқазан,ішек перкуссиясында қалыпты. Айқын дыбыстың тынық дыбыска ауысуы болады.
Аускультация: Ішті тыңдағанда,қалыпты жағдайда перистальтикасын анықтауға болады. Науқаста ішін тыңдағанда қалыпты.
Қарағанда: Терінің сарғаюы, қасынған іздер табылған жоқ. Ішті қарағанда оң жақ қабырға астының үлкеюі байқалмады.
Перкуссия: бауыр перкуссиялағанда шектері қалыпты.
Белгілі сызықтар Жоғарғы шегі Оң жақ алдыңғы қолтық сызығы Vқабырға Ixқабырға
Оң жақ қолтық орта сызығы Vқабырға Оң жақ қабырға иінінің төменгі шеті
Оң жақ төс қасы сызығы Vқабырға Оң жақпен0,5 см төмен
Алдыңғы аралық сызық - Семсер тәрізді жоғарғы шеті
Сол жақ төс қасы сызығы - Сол жақ қабырға иінінің төменгі шеті
Пальпация: Бауыр қыры білінеді. Біркелкі, ауру сезімі анықталған жоқ, бауыр үсті тегіс. Өт қабы пальпациясында қалыпты.
Көкбауыр
Қарағанда: сол жақ қабырға астының үлкеюі анықталмады.
Перкуссияда: Қалыпты жағдайда талақтың тұйықтығы IX-XI қабырғалар аралығында анықталды. Тұйықтықтың өлшемі 4-6см. Талақтың ұзындық өлшемін X қабырғаны соққылағанда анықтайды. Науқаста талақ шеттері қалыпты.
Пальпация: төменгі жиегі үлкеймеген, тығыздығы қалыпты, беті тегіс, ауру сезімі жоқ.
Аускультация: ешқандай шу естілген жоқ.
Несеп жүйесі
Сұрастыру.
Несеп шығаруы еркін, ауырсынусыз, күніне 5-7 рет; кешке – болмайды. Дизурия, странгурия, никтурия симптомдары байқалмайды. Тәуліктік диурез: ішкені – 2000 мл, шыққаны – 1500 мл. Несептің сыртқы көрінісі қалыпты. Бүйрек аймағында ауырсыну байқалмайды. Несепқуық аймағында ауырсыну жоқ.
Бел аймағын қарау.
Бел аймағы симметриялы. Ісінгендік және қызарк көрінбейді.
Бүйрек пальпациясы: бүйректер пальпацияланбайды. Бүйректің түсу сезімі жоқ. Ауырсыну байқалмайды. Пастернацкий симптомы оң жақта әлсіз оң мәнді. Несепағар бойымен пальпацияда оң жақ ауырады. Құрсақасты аймақ пен іш асты аймағының конфигурафиясы өзгермеген. Құрсақ қабырғаларының күшенуі жоқ. Перкуторлы және пальпаторлы несепқуық анықталмайды.