История болезни: Терминальный уретерогидронефроз справа
Клинический диагноз: Терминальный уретерогидронефроз справа.
Дата добавления на сайт: 16 марта 2024
Паспортные данные
ФИО: _________________
Возраст: 1953 (60 лет).
Профессия в настоящее время: ведущий экономист
Место работы: _________________
Адрес: _______________
Дата поступления в стационар: 11.03. 2013 г. 12ч. 40мин.
Диагноз направившего учреждения: заболевание лоханки правой почки.
Диагноз при поступлении: заболевание лоханки правой почки
Клинический диагноз: терминальный уретерогидронефроз справа
Жалобы больного. При поступлении предъявляла жалобы на приступы жара, озноба, слабости, отёка на лице по утрам, невозможность мочеиспускание, боли внизу живота, которые связывает с невозможностью помочиться. Моча иногда выделялась небольшим количеством с примесью крови.
История настоящего заболевания.
Со слов пациентки, болеет она около 30ти лет, и подобные состояния случались у нее периодически, с частотой около одного раза в несколько лет. После первой госпитализации в оршанскую больницу, на основании проведенного обследования(УЗИ, ренгенограммы,ОАК,БАК,),был поставлен диагноз-левосторонний нефролитиаз. Во время приступов, госпитализировалась в Оршанскую больницу, где ей проводилось лечение, на фоне которого состояние улучшалось. Между приступами, лечения не проводилось. 29.02.2013г.было затруднение мочеиспускания, которое началось днем, не мочилась день, ночью стало хуже-появились сильнее боли внизу живота и позывы на мочеиспускание, вызвала скорую помощь,госпитализирована в больницу. С 30.02.2013 г. по 11.03.2013г. находился на стационарном лечении с диагнозом: заболевание лоханки правой почки. Получала капельницы с физ.раствором,глюкозой и другими препаратами, название которых не помнит, на фоне лечения наблюдалась положительная динамики. После улучшения состояния больная госпитализирована в урологическое отделение __________ для дальнейшего обследования и лечения.
История жизни больного.
Материально-бытовые условия благополучные. Работает ведущим экономистом, работа связана с психо-эмоциональной нагрузкой, другие проф. вредности отрицает. Наследственный анамнез не отягощён. У родственников онкопатологии не выявлено. Вредные привычки отрицает.
Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал. Потери массы за последнее время не отмечает.
Из перенесённых заболеваний: простудные, хранический бронхит, хронический гастрит. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Переливаний крови и кровезаменителей не производилось.
Гинекологический анамнез:
Месячные начались в 14ть лет, установились через три года, безболезненные, необильные, четыри дня. Половую жизнь начала в 23 года.2 беременности: 2 родов, аборты и вакуумы отрицает.Роды и беременности без особенностей. Рожала сама. Воспалительные заболевания органов, ЗПП- отрицает. Климакс наступил в 48 лет, сопровождается приливами жара, раздражительностью.
Данные объективного исследования больного.
Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больной удовлетворительное. Рост 164см, 77 кг. Телосложение правильное,гиперстенический тип конституции.
Кожа, слизистые.
Цвет кожи розовый, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная система.
Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.
Костно-суставная система:
Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.
Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.
Молочные железы:
Размеры молочных желез средние , симметричные, при пальпации уплотнений не определяется, выделения из сосков отсутствуют.
Мочеполовая система:Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачиваня слабоположительный справа. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание затруднено. Моча с примесью крови.
Органы дыхания.
Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:
верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;
нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы отсутствуют, шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и сосудов
Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) – нет.Сердечный толчок отсутствует.Пульсация сосудов шеи и других зон не определяется, пульсация височных артерий сохранена с обеих сторон.
Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 см.кв., средней высоты.
Пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, равномерный, ритмичный, 75уд. в мин.Пульс на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. симметричный.
Артериальное давление на правой руке 140/90 мм.рт.ст., на левой – 140/90 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | Левая | Верхняя |
| В 4 межреберье на уровне правого края грудины | В 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединоключичной линии | По верхнему краю 3 ребра |
| Правая | Левая | Верхняя |
| По правому краю грудины | В 5 межреберье на 0.5 см кнаружи от левой срединоключичной линии | Нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии |
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: правильный. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Шумы сердца отсутствуют. Экстракардиальные шумы не определяются.
Органы пищеварения.
Ротовая полость:
Цвет слизистой бледно-розовый. Миндалины без патологии.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот:
Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не просматривается. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Болезненность в эпигастрии при пальпации . Урчание при пальпации. Пульсация брюшного отдела аорты не прощупывается. Симптом Валя, Шварца, плеска не выявляются. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательны. Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана :В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка-2 см. в диаметре,безболезненна,подвижная,эластичная.
В правой подвздошной пальпируется слепая к-ка урчащая,безболезненная,эластичная,цилиндрической формы,ниже слепой-терминальный отдел подвздошной к-ки диаметром 0.5 см.,урчащий,безболезненный,эластичный, цилиндрической формы.
Большая кривизна желудка определяется методом аффрикции на 4 см. выше пупка.Пилорический отдел желудка не определяется.
Селезёнка.
Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см.
Печень.
С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.
Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: правая срединно-ключичная линия – 10 см. , передняя срединная линия – 8 см. , косой размер – 7 см.
Щитовидная железа.
Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.
Нервная система.
Больная легко идет на контакт. Эмоционально устойчива. Сон и память не нарушены. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.
Влагалищное исследование:
Осмотр в зеркалах: влагалище рожавшей, слизистая бледно-розовая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения светлые, слизистые.
Бимануальное (влагалищное) исследование: влагалище рожавшей, свободное. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, подвижная. Наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в положении anteversio flexiо,размеры неувеличены, контуры четкие, недеформированная, эластичной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Влагалищные своды глубокие, безболезненные.
Ректальное исследование: тонус сфинктера в норме, слизистая оболочка без изменений, опухолевидных образований не выявлено, ампула свободна, на перчатке следов крови нет.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб:затруднение мочеиспускания.моча спримесью крови; на основании истории заболевания: болеет она около 30ти лет, и подобные состояния случались у нее периодически, с частотой около одного раза в несколько лет. После первой госпитализации в оршанскую больницу, на основании проведенного обследования(УЗИ, ренгенограммы,ОАК,БАК,),был поставлен диагноз-левосторонний нефролитиаз. Между приступами, лечения не проводилось. 29.02.2013г.было затруднение мочеиспускания, которое началось днем, не мочилась день, ночью стало хуже-появились сильнее боли внизу живота и позывы на мочеиспускание, вызвала скорую помощь,госпитализирована в больницу. С 30.02.2013 г. по 11.03.2013г. находился на стационарном лечении с диагнозом: заболевание лоханки правой почки. Получала капельницы с физ.раствором,глюкозой и другими препаратами, название которых не помнит, на фоне лечения наблюдалась положительная динамики. После улучшения состояния больная госпитализирована в урологическое отделение ВОКОД для дальнейшего обследования и лечения;на основании объективного исследования: симптом поколачиваня слабоположительный справа. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание затруднено. Моча с примесью крови, при перкуссии сердца-расширение левой границы сердца,АД на обеих руках-140/90 мм.рт.ст. ;можно поставить предварительный дианоз:Заболевание лоханки правой почки.АГ 1 степени. риск 2.
План обследования:
ОАК, ОАМ,
Биохимический анализ крови с определением (общ. биллирубин, общий белок, Na, Cl, K, Ca, мочевина, креатинин,щелочная фосфотаза).
Коагулограмма.
Анализ мочи по Земницкому
Изотопная экскреторная ренография в динамике.
Узи органов брюшной полости.
Профиль АД.
ЭКГ.
Анализ крови на RW и ВИЧ
Определение группы крови и резус-фактора
Ренгенограмма гр.кл и ОБП
Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.
Общий анализ крови. 12.03.13.
| Показатель | Норма | Размерность | |
| Эритроциты | 3.91 | 3.5-4.5 | 1012/л |
| Гемоглобин | 120 | 120-160 | г/л |
| ЦП | 0.98 | 0.9-1.1 | |
| Тромбоциты | 280 | 200-300 | |
| Лейкоциты | 4.8 | 4-9 | 109/л |
| Эозинофилы | 6 | 3-4 | % |
| Палочкоядерные | 1 | 4 | % |
| Сегментоядерные | 51 | 50-72 | % |
| Лимфоциты | 37 | 18-36 | % |
| Моноциты | 5 | 2-10 | % |
| СОЭ | 25 | 14 | мм/час |
Заключение:повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови. 12.03.13.
| Показатель | Норма | Размерность | |
| Билирубин общий | 18.875 | 8.55-20.52 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5.6 | 2.7-5.5 | ммоль/л |
| Креатинин | 101 | мкмоль/л | |
| Мочевина | 6.95 | 2.5-8.0 | ммоль/л |
| Общий белок | 71 | 67.0-82.0 | г/л |
Анализ мочи. 12.03.13.
| Ph | Кислая |
| Сахар | Нет |
| Белок | 0.068 |
| Удельный вес | 1020 |
| Прозрачность | сл. мут. |
| Эритроциты | 1-3 |
| Плоский эпителий | 3-5 |
| Слизь | +++ |
| Лейкоциты | 25-30 |
Анализ крови на RW. 13.03.13.
Отрицательный.
Коагулограмма 12.03.13.
АЧТВ (24-34мин.) -33мин.
ПТИ (0,7-1,1мин.) – 0,94мин.
Фибриноген А (1,8-3,5г/л.) –4.44 г/л
МНО-1.07
Заключение- коагулограмма в норме.
Исследование крови на резус – фактор и группу крови от 12.03.13г.-
О(1)первая.резус отрицательная
ЭКГ.
Ритм синусовый. 75 в мин. ЭОС горизонтальная. Гипертрофия левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости 12.03.13
Заключение: нефролитиаз левой почки, опухоль лоханки правой почки.
Ринография от 13.03.13
Справа функция отсутствует.
Слева функция сохранена.
Ренгенограмма грудной клетки от 19.02.13г.-в норме
Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб:затруднение мочеиспускания.моча спримесью крови; на основании истории заболевания: болеет она около 30ти лет, и подобные состояния случались у нее периодически, с частотой около одного раза в несколько лет. После первой госпитализации в оршанскую больницу, на основании проведенного обследования(УЗИ, ренгенограммы,ОАК,БАК,),был поставлен диагноз-левосторонний нефролитиаз. Между приступами, лечения не проводилось. 29.02.2013г.было затруднение мочеиспускания, которое началось днем, не мочилась день, ночью стало хуже-появились сильнее боли внизу живота и позывы на мочеиспускание, вызвала скорую помощь,госпитализирована в больницу. С 30.02.2013 г. по 11.03.2013г. находился на стационарном лечении с диагнозом: заболевание лоханки правой почки. Получала капельницы с физ.раствором,глюкозой и другими препаратами, название которых не помнит, на фоне лечения наблюдалась положительная динамики. После улучшения состояния больная госпитализирована в урологическое отделение ВОКОД для дальнейшего обследования и лечения;на основании объективного исследования: симптом поколачиваня слабоположительный справа. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание затруднено. Моча с примесью крови, при перкуссии сердца-расширение левой границы сердца,АД на обеих руках-140/90 мм.рт.ст. ;на основании лабораторных и инструментальных методов исследования-ОАК-повышения СОЭ,ОАМ-восполительный процесс, УЗИ.Заключение: нефролитиаз левой почки, опухоль лоханки правой почки, Ринография- справа функция отсутствует,слева функция сохранена;монжно поставить клинический диагноз: Опухоль лоханки правой почки 1б клиническая группа.АГ 1степени,риск 2.
Дифференциальный диагноз:
Уретерогидронефроз можно дифференцироват с опухолями и кистами почки ,при этом может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. В последние годы с этой целью используют пункционную кистографию и ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию.
При уретерогидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.
Поликистозпочек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну увеличенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное- патогномоничная пиелографическая картина двусторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
Забрюшинная опухоль. С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетроперитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочеточника в медиальном направлении.
Этиология и патогенез:
Уретерогидронефроз может быть вызван сужением лоханочно-мочеточникового сегмента, высоким отхождением мочеточника, сжатием его кровеносными сосудами, эмбриональными тяжами, спайками и др. В зависимости от причин возникновения различают уретерогидронефроз, обусловленный:
а) препятствием в области лоханочно-мочеточникового сегмента;
б) препятствием по ходу мочеточника;
в) препятствием в нижних отделах мочевыводящих путей;
г) нейрогенными нарушениями в мочевых органах.
Уретерогидронефроз бывает двух видов:
а) первичный, или врожденный, развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента или по ходу мочеточника;
б) вторичный, или приобретенный, который является осложнением любой болезни (камня почки или мочеточника, опухолей почки и др.).
Он бывает одно-и двусторонний, асептический и инфицированный, открытый, закрытый и интермиттирующий. У данной пациентки, на основании всего перечисленного, уретерогиднонефроз следует считать вторичным, развившимся на фоне восполительных процессов.
Лечение.
На основании проведенных методов исследования,данной пациентке была назначена операция –радикальная нефрэктомия справа.Операция проведена 19.03.13г. в 9:30до11:20.
Предоперационная подготовка:
Премедикация:
Sol. Promedoli 2%-2ml
Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 0.2ml
Sol. Dimedroli 1%-1ml
Sol. Droperidoli 1ml, ввести внутримышечно за 30 мин до операции.
Выбор метода обезболивания.
В целях адекватного обезболивания показан эндотрахеальный наркоз. Обеспечивает оптимальную вентиляцию легких, хорошо управляем.
Ход операции:
Разрез в 10м межреберье справа.Послойно рассечены мышцы. Рассечена париетальная брюшина, вскрыто забрюшинное пространство.Визуально инраоперациооно в правой почке опухоль не определяется.Визуализируется расширенный мочеточник.Выделена артерия,перевязана, прошита.Вена выделена,перевязана, над зажима Федорова пересечена. Пересечен и перевязан мочеточник.Почка с опухолью, паранефральной клетчаткой тупым и острым путем удалена. Правый надпочечник не увеличен. Произведена лимфодиссекция по ходу полой вены.Контроль гемостаза и инородных тел. В ложе почки поставлена через отдельный разрез дренажная трубка, фиксиравана к коже. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.
Макропрепарат: правая почка с терменальным гидронефрозом(расширенная лоханка и чашечка)без опухоли, паракавальная клетчатка, расширенный мочеточник.
На основании результата проведенной операции можно поставить клинический диагноз:терминальный уретерогидронефроз правой почки.
Послеоперационный период.
Обезболивание.
Sol. Promedoli 2%-1ml, внутримышечно в 23.00 17.02.98
Sol. Analgini 50%-2ml
Sol. Dimedroli 1%-1ml, внутримышечно 3 раза в день с 20.03.13
Профилактика гнойно-септических осложнений.
цефотаксим 1.0 в/м-3 р в д.
Дневники наблюдения за больным.
27.03.13
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области послеоперационной раны, тянущее чувство в области раны, метиоризм, запоры и тошноту. Сознание ясное. Кожа обычного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 78 уд/мин, АД140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное 16 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка чистая,сухая.Мочеиспускание свободное.безболезненное. Температура тела 36,6С.
Назначение: Sol. Promedoli 2%-1ml, внутримышечно в 23.00 17.02.98
Таб.Линекс по 1 таб. 3 р. в д.
28.03.13
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области послеоперационной раны, тянущее чувство в области раны. Сознание ясное. Кожа обычного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 75 уд/мин, АД140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное 17 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка чистая,сухая. Физиологические отправления в норме. Температура тела 36,6С.
29.03.13г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущее чувство в области раны. Сознание ясное. Кожа обычного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное 17 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка чистая,сухая. Физиологические отправления в норме. Температура тела 36,6С.
Эпикриз
Больная __________ 1953 г.р. поступила в _____________ 11.03.13. с жалобами на невозможность мочеиспускания, боли в низу живота. Поступила для дообследования и лечения из оршанской больнице, где с 30.02.13г. ей проводилось лечение,предварительный диагноз:заболевание лозанки правой почки. Болеет около 30ти лет, госпитализируется при обострении. Было проведено следующее обследование: ОАК(увеличениеСОЭ),АОМ(восполительный процес), БАК(норма),кровь на RW(-), коагулограмма(норма),ренгенография гр.кл.(норма),УЗИ ОБП.Заключение: нефролитиаз левой почки, опухоль лоханки правой почки, Ринография- справа функция отсутствует,слева функция сохранена),на основании этого был поставлен диагноз-опухоль лоханки правой почки.Назначена-радикальная нефрэктомия, которая была проведена 19.03.13г.В результате операции, на основании полученого макропрепарата был поставлен клинический диагноз-терминальная уретерогидронефроз справа. В результате проведенного лечение, состояние больной улучшилось .Лечение продолжает.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный, для трудовой деятельности неблагоприятный.