История болезни: Гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия)

История болезни: Гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия)

Клинический диагноз:
 Основное заболевание: Гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;)
 Осложнения: НК IIА
 Сопутствующие заболевания:
1. Хронический обструктивный бронхит, фаза неполной ремиссии, пневмофиброз, эмфизема, ДН II; легочное сердце (фаза декомпенсации)
2. Полиостеоартроз, узелковая форма, с преимущественным поражением коленных суставов и суставов кистей; остеохондроз шейного отдела позвоночника, фаза ремиссии, I стадия (стадия функциональной недостаточности).

Дата добавления на сайт: 29 марта 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия)':

1. Ф.И.О.:
2. Время поступления: 7.10.2002 г.
3. Время выписки: -----
4. Пол: женский
5. Возраст: 56 лет
6. Национальность: русская
7. Место рождения:
8. Профессия и место работы: пенсионер, закройщик в ателье
9. Место постоянного жительства:
10. Семейное положение: замужем, два сына, дочь
11. Диагноз направления: гипертоническая болезнь
11. Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;)
12. Клинический диагноз:
Основное заболевание: гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;)
Осложнения: НК IIА
Сопутствующие заболевания:
Хронический обструктивный бронхит, фаза неполной ремиссии, пневмофиброз, эмфизема, ДН II; легочное сердце (фаза декомпенсации)
Полиостеоартроз, узелковая форма, с преимущественным поражением коленных суставов и суставов кистей; остеохондроз шейного отдела позвоночника, фаза ремиссии, I стадия (стадия функциональной недостаточности).
II . Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi):
1. Жалобы, предъявляемые при поступлении:
- Боли колющего характера в области сердца, возникают в покое, когда лежит на левом боку.
- Общая слабость, утомляемость при повышении артериального давления до 190 мм рт. ст. (систолическое)
- Перебои в области сердца
- Одышка смешанного характера, спонтанно возникающая, усиливающаяся при физической нагрузке.
- Удушье смешанного характера, возникающее ночью и проходящее в ортостатическом положении
- Отеки нижних конечностей
- Кашель приступообразный с мокротой
2. Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов
а) Органы дыхания
Одышка спонтанно возникающая, смешанного характера, усиливающаяся при физической нагрузке.
Кашель частый, приступообразный; мокрота до 10-15 мл за раз, бесцветная, без запаха, утром выделяется наибольшее количество.
Кровохарканья нет.
б) Органы кровообращения
Ощущения со стороны сердца: Сердцебиение, перебои.
Боли в области сердца – возникают в покое, локализованы в проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, не иррадиируют, острого характера, длительностью до 10 минут, средства для купирования боли не принимает.
Одышка смешанного характера, спонтанно возникающая, усиливающаяся при физической нагрузке.
Отеки на нижних конечностях, возникают во второй половине дня.
в) Органы пищеварения
Количество принимаемой пищи и жидкости умеренное, отдельными видами пищи не злоупотребляет, промежутки между едой около 5 часов. Ест по желанию. Аппетит снижен.
Периодическая тошнота и рвота, связанные с возникающим кашлем. Характер рвотных масс - пищевые массы, в количестве до 100 мл. После рвоты ощущает облегчение.
г) Мочевыделительные и половые органы
Мочеиспускание умеренной частоты. Моча светло-желтая, прозрачная.
д) Опорно-двигательная система
Боли в коленных суставах, периодически возникают, появляются при движении. Возникновение болей имеет сезонный характер (зимой, осенью), связано с переохлаждением. Тугоподвижность коленных суставов.
е) Нервная система
Плохо идет на контакт. Быстрая утомляемость, сон нарушен из-за возникающих приступов кашля.
3. Анамнез настоящего заболевания
В 1996 году в г. Новокузнецке при подъеме по лестнице от скопившихся на лестничной площадке газов у пациентки возникло удушье, общая слабость, ощущала сердцебиение. Была вызвана скорая помощь, но до приезда машины скорой помощи приступ прошел. Состояние больной с 1996 по 2001 прогрессирующе ухудшалось: беспокоили головные боли, ощущала общую слабость, но к врачам не обращалась.
В октябре 2001 года проходила лечение в отделении терапии городской больницы г. Асино в связи с высоким артериальным давлением (220/190 мм рт. ст.). Больную беспокоили ухудшение самочувствия, отеки нижних конечностей, перебои в области сердца, одышка смешанного характера, возникающая спонтанно и усиливающаяся при физической нагрузке. Проводилось лечение: верапамил, энап на ночь. Артериальное давление в результате лечения нормализовалось.
Сентябрь-начало октября 2002 – госпитализировалась в городскую больницу г. Асино. Больную беспокоили головные боли, ухудшение самочувствия, отеки нижних конечностей, возникающие во второй половине дня; перебои в области сердца; одышка смешанного характера, возникающая спонтанно и усиливающаяся при физической нагрузке; удушье смешанного характера, возникающее по ночам; частый приступообразный кашель с мокротой (до 15 мл за раз, мокрота бесцветная, без запаха). Артериальное давление у нашей больной в тот момент достигало 190-200 мм рт. ст. (систолическое). Был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Проводилось соответствующее лечение: энап, верапамил, верошпирон, строфантин внутривенно. Состояние от проведенного лечения не улучшилось. Поэтому дочь нашей больной 7.10.2002 года привезла ее в клинику факультетской терапии СГМУ для уточнения диагноза и лечения, где в настоящее время проходит курс лечения. Поступила в клинику со следующими жалобами: боли колющего характера в области сердца, возникающие в покое во время лежания на левом боку; общая слабость, утомляемость при повышении артериального давления до 190 мм рт. ст. (систолическое); перебои в области сердца; одышка смешанного характера, возникающая спонтанно и усиливающаяся при физической нагрузке; удушье смешанного характера, возникающее ночью (проходит в ортостатическом положении); частый приступообразный кашель с мокротой (до 15 мл за раз, мокрота бесцветная, без запаха); отеки нижних конечностей, появляющиеся во второй половине дня. Поставлен диагноз: гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;). Осложнение – НК IIА. В связи с чем было назначено лечение: диета №10, контроль суточного диуреза, оксигенотерапия по 5-7 минут 4-6 раз в день; Tab. Digoxini 0,00025 по 1 таб. 1 р/д; Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таб. 1 р/д утром натощак; Tab. Verospironi 0,025 по 1 таб. 3 р/д после еды; Ac. Acetylsalicylici 0,5 1/4 таб 1 р/д после обеда; Tab. Triazidi по 1 таб. 1р/д после еды; Tab. Egiloc 0,05 1/4 таб 1р/д утром.
В анамнезе сопутствующее заболевание: в 1993 году пациентке поставили диагноз: бронхит (было затруднено дыхание, кашель, насморк, кашель бывает и с мокротой, одышка, температуры не было). Лежала на дневном стационаре в городской больнице города Асино. Проведено лечение: гемодез, антибиотикотерапия, ингаляции, хлористый кальций, Курс - 2 недели. Лечение эффективное.
4. Общая симптоматология заболевания
Работоспособность профессиональная и житейская снижена, самочувствие плохое, температура нормальная, сон нарушен, аппетит снижен.
5. Анамнез жизни (anamnesis vitae):
Пациентка — родилась 28.03.1946 г. в прииске Артемовском Иркутской области, средний ребенок в семье (из трех детей: брат и сестра), беременность и роды проходили без осложнений, вес при рождении не знает, кормление грудью матери. Росла и развивался нормально, от сверстников не отставала. Детские болезни — корь; скарлатиной, ветрянкой, свинкой не болела. Половое созревание проходило нормально.
Окончила 8 классов средней школы, пошла работать швеей. Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось. С 17 лет стала работать закройщиком в ателье г. Асино. В 21 год вышла замуж. Имеет 3 детей (4 беременности, 2 аборта): 2 сына, 1 дочь. Климакс наступил в 54 года.
1. Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен удовлетворительно, проживает в личном доме, ведет хозяйство. Питается регулярно. Вредные привычки – избыточное питание.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
2. Семейный
Мать умерла 1995 году в возрасте 76 лет от инсульта. Отец умер в 1976 году в возрасте 61 года от инсульта. У мужа (61 год) – радикулит, перенес 2 инфаркта. У дочери – дискэктомия. У сестры и брата пациентки сердечно-сосудистые заболевания.
3. Аллергологический анамнез:
Не отягощен - аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.
4. Профессионально-производственные условия
С 17 лет работала закройщицей в ателье (более 30 лет). Рабочий день был не нормирован. Отдыха во время работы как такового не было. Сон около 8 часов.
Работа в закрытом помещении, дневная. Освещение рабочего помещения искусственное, воздух влажный, воздух в помещении комнатной температуры.
Положение тела при работе сидячее. Работает с тканями.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens).
Рост – 167 см
Вес – 104 кг
Окружность грудной клетки – 104 см
Температура тела – 36.60С
Тип телосложения – гиперстенический
Общее состояние – тяжелое
Положение – вынужденное
Выражение лица – обычное
Сознание – ясное
Поведение – адекватное
Характер – уравновешенный
Подвижность – несколько ограничена;
Пропорциональность развития – развитие пропорциональное
Состояние кожи – нормального цвета, на пальцах цианотична. Кожные сосуды: варикозное расширение вен нижних конечностей. Рубец на правой руке в области большого пальца – результат несчастного случая. Тургор кожи снижен, нормальной влажности.
Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита избыточно по абдоминально-висцеральному типу, отеки голеней и стоп.
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер – субиктеричная.
Исследование полости рта: зубы правильной формы, белые с желтоватым оттенком, зубная формула:
3 2 1 2 2 1 2 3
3 2 1 2 2 1 2 3
Десны розовые, плотные; язык влажный, цианотичен, обложен бело-желтым налетом; зев спокоен, миндалины несколько увеличены, рыхлые.
Волосы – нормальные, седые, не жирные, не выпадают.
Лимфатические узлы – пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы.
Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная; пульс сосудов шеи не выявляется. Глазные симптомы (блеск глаз, расширение глазной щели, симптомы Грефе, Кохера, Розенбаха, Штельвага, Мебиуса) – отрицательны.
Развитие скелета – развит нормально. Голова – размеры нормальные, деформаций нет
Грудная клетка – гиперстенической формы (переднезадний размер приближается к боковому), над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки уменьшены, симметричность обеих половин грудной клетки. Угол между телом и рукояткой грудины значительно выражен, эпигастральный угол больше 90 0.
Позвоночник – остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, болей при повороте тела в области позвоночника не возникает, болевых точек не выявлено.
Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – деформированы, болезненность возникает периодически во время длительной ходьбы, хруст при сгибании суставов.
Ногти – умеренной прозрачности, прочные, «часовые стекла», «барабанные палочки».
Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации
Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, тонус не изменен
Характеристика конституции по Черноруцкому: гиперстеник.
Индекс Пинье=Рост-(Окружность гр.клетки+Масса тела)=45
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
1. Нос – носовые ходы нормальной проходимости, секрета нет.
2. Форма грудной клетки – гиперстеническая
3. Частота дыхания – 20 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Одышка смешанного характера. Запах изо рта – обычный.
4. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичность снижена, голосовое дрожание в симметричных участках – не усилено.
5. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках звук одинаковый коробочный.
6. Гамма звучности
– над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
– над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.
– в моренгеймовской ямке – звук наиболее тихий
7. Топографическая перкуссия легких:
- высота стояния верхушек –3 см
- ширина полей Кренига – 6 см
- нижние границы легких – соответствуют норме
- подвижность нижнего легочного края - норма
8. Аускультация легких:
- дыхание жесткое.
- хрипы сухие, свистящие, выслушиваются в обоих половинах грудной клетки, но в левой половине лучше
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- Симптом Питре – не проводился
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
1. Осмотр сердечной области, сосудов шеи - видимой пульсации нет.
Деформаций грудной клетки нет.
Пальпация верхушечного толчка – пальпируется в V межреберье слева на 2 см кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, усилен.
Пульсация в яремной ямке и в области эпигастрия не определяется.
2. Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости
Левая V м/р на 1 см кнаружи от левой ср.ключичной линии
Правая ребро, 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
Высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
Ширина сосудистого пучка 9 см
Длинник (сумма расст пр и лев границ с-ца от средин лин 18 см
Поперечник 16 см
3. Аускультация сердца:
Тоны: в I точке – I тон ослаблен, а в IV – не усилен, в точке Боткина-Эрба (V) – I и II тоны одинаковы. Акцент II тона на аорте.
Шумы: в точке Боткина-Эрба – изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку.
4. Сосудистая система
- Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты нет, симптомы Оливер-Кардарелли и Сиротинина-Куковерова отрицательны. Перкуссия аорты – ширина сосудистого пучка 8 см.
- Крупные артерии:
- сонные, подключичные, бедренные(пульсация) - нет
- Феномен Траубе, двойной шум Дюрозье – не обнаружены.
- Периферические артерии:
- пульс на лучевой артерии – аритмичный, частота — 80 уд/мин, слабого напряжения и наполнения, на левой руке большего наполнения; стенка сосуда эластичная. ЧСС = 110 уд/мин. Дефицит пульса = 30 уд/мин. Патологические сосудистые шумы не выслушиваются.
- на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
- Аритмии: мерцательная аритмия. Дефицит пульса = 30 уд/мин, капиллярный пульс не обнаружен.
Артериальное давление:
Систолическое 130 мм.рт.ст.
Диастолическое 90 мм.рт.ст.
Пульсовое 50 мм.рт.ст.
- Вены: шейные вены не расширены, венная пульсация не определяется. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
1. Полость рта:
- зубы правильной формы, белые с желтоватым оттенком, зубная формула:
3 2 1 2 2 1 2 3
3 2 1 2 2 1 2 3
- десны – розового цвета, плотные, не кровоточат
- язык влажный, обложен беловато-желтым налетом
2. Осмотр живота – увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки.
3. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.
Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный
4. Желудок:
- Видимой перистальтики – нет
- Определение нижней границы:
- перкуторно – 3 см выше пупка
- пальпация большой кривизны – расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна.
- Привратник – не пальпируется
5. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.
Точки Боаса, Опенховского, Мак Берни – безболезненны.
6. Поджелудочная железа не пальпируется
7. Печень:
– границы печени:
1. верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
Размеры печени по М.Г.Курлову:
– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9 см
– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
– от основания мечевидного отростка до левой границы 11 см
– при пальпации - нижний край острый, ровный, эластичной консистенции, поверхность гладкая, безболезненнен.
7. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
Симптомы Мюсси, Ортнера, Курвуазье, Керра, Мерфи, Василенко – отрицательны.
8. Селезенка:
– верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
– нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)
– задний верхний полюс - по лопаточной линии
– передний нижний полюс – 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник (верхняя — нижняя граница) — 10 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 13 см
При аускультации шума трения брюшины не обнаружено.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
1. ПОЧКИ
Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) справа – отрицательный
Пальпация почек – безболезненна
Дизурические явления – не выявлены
2. Мочевой пузырь
пальпаторно не определяется, перкуторно – тимпанический звук
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон – не очень глубокий
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное
Сухожильные рефлексы – не нарушены.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
8.10.2002 Норма
Гемоглобин 160 130 – 160 г/л
Эритроциты 4,95 4,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель 0,9 0,86 – 1,05
Лейкоциты 5,4 4,0 – 8,8*109/л
СОЭ 7 1 – 10 мм/ч
Лейкоцитарная формула: Нейтрофилы: палочко-ядерные 3 1 – 6%
сегментоядерные 85 47 – 72%
Базофилы 0 0 – 1%
Эозинофилы 1 0 – 5%
Лимфоциты 6 18 – 40%
Моноциты 5 2 –9%
Плазмоциты 0 Отсутствуют
Заключение: повышено содержание сегментоядерных нейтрофилов, содержание лимфоцитов снижено. Это может говорить об имеющемся воспалительном процессе (хронический обструктивный бронхит)
Биохимический анализ крови:
8.10.2002 Норма
Билирубинобщ 14,9 8,55 – 20,5 мкмоль/л
Билирубин прям. 65 – 85 мкмоль/л
Глюкоза 6,4 3,5 – 5,5 ммоль/ л
Мочевина 5,6 3,5 – 5,7 ммоль/л
Креатинин 68,0 53 – 97 мкмоль/л
АСТ 21,2 до 32,0
АЛТ 32,0 до 40,0
КФК 16,4 до 167,0
СРБ - Нет
АСЛ-О 185 До 250
Ревматоидный ф-р 1/16 Нет
Заключение: гипергликемия, может быть связана с толерантностью к глюкозе.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: