История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, III степень, риск сердечно-сосудистых осложнений III степени. Гипертоническое сердце. Н1

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, III степень, риск сердечно-сосудистых осложнений III степени. Гипертоническое сердце. Н1.
Осложнения: Нет
Сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь , камень в левой почке. Хронический пиелонефрит фаза ремиссии.ХПН0.
Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит.
Остеоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь II стадия, III степень, риск сердечно-сосудистых осложнений III степени. Гипертоническое сердце. Н1':

Формальные данные
Ф. И. О. *****************************
Возраст: 47 лет
Семейное положение: женат
Национальность: русский
Профессия: администратор
Название предприятия и места работы: колхоз
Место рождения: село Кулаково , Кемеровской области
Адрес : Кемеровская область , село КулаковоВремя поступления: 28.01.2002 самостоятельно обратился в приемное отделение клиник СГМУ, был госпитализирован в палату интенсивной терапии в связи с тяжелым состоянием.

Диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, III степень, риск сердечно-сосудистых осложнений III степени. Гипертоническое сердце Н1.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь , камень в левой почке.Хронический пиелонефрит фаза ремиссии.ХПН0.
Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит.
Остеоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника.
Анамнез
Жалобы больного
При расспросе больной предъявил жалобы на:
- головные боли практически постоянные , сдавливающего или распирающего характера в
височной области с обеих сторон, без иррадиации , возникающую при физической
нагрузке ( работа в поле ) и после эмоциональных переживаний ( ссоры с женой ).
Головную боль ничем не купировал , проходила самостоятельно через 1,5-2часа в покое.
- головокружение при ходьбе и в покое
- покачивание при ходьбе
- мелькание мушек перед глазами
- ощущение учащенного сердцебиения как при физической нагрузке , так и в покое
- одышку смешанного характера , возникающую при подъеме на 2 этаж
Дополнительные:
- общая слабость, недомогание
- потливость
- ухудшение сна
Анамнез настоящего заболевания
Заболел около двух лет назад (1999год) на фоне полного здоровья. Появилась повышенная утомляемость, потливость, стала хуже переноситься высокая температура (не мог находиться в бане больше 2-3 минут). Около полутора лет назад пациент обратил внимание на приступы сильной головной боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Никаких лекарственных средств пациент не принимал. К врачу не обращался. 28.01.2002,находясь в гостях у родственников , почувствовал сильную головную боль, звон в ушах, головокружение, мелькание мушек перед глазами, чувство нехватки воздуха в покое, появились ощущения учащенного сердцебиения. Пациент самостоятельно обратился в приемное отделение клиник СГМУ, где ему было измерено артериальное давление, которое оказалось равным 280\150 мм рт.ст. В этот же день Стифутин Л.В. был госпитализирован в палату интенсивной терапии в связи с тяжелым состоянием .
31.01.2002 переведен в отделение клиник факультетской терапии СГМУ.
Анамнез жизни больного
Родился 23.02.1954 года в селе Кулаково Кемеровской области. Родился в срок, первым ребёнком в семье. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников.
В семь лет пошёл в среднюю школу. Окончил девять классов, со школьной программой обучения справлялся.
В детстве достаточно часто болел острыми респираторными заболеваниями. Детские инфекционные заболевания пациент затрудняется вспомнить. В возрасте 3-х лет перенес острое расстройство пищеварения по типу энтероколита. В 1985 году в результате несчастного случая на охоте получил огнестрельное ранение в область бедра , в настоящее время испытывает боли в области бедра при резких движениях. Около 10 лет(c 1992 года) страдает дизурическими расстройствами: частое мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании , режущие непродолжительные боли в поясничной области.
14.12.2001 обратился в Кемеровскую областную клиническую больницу с жалобами на затрудненное мочеиспускание , режущую боль в поясничной области . Пациент был обследован(ОАК; ОАМ; УЗИ органов брюшной полости). Установлен диагноз: мочекаменная болезнь, камени в обоих почках, хронический пиелонефрит фаза ремиссии(диагноз установлен по данным УЗИ). Лечение не проводилось(сняли только боль).
10.01.2002 -13.01.2002 вышли камни 2,5мм х 3,5мм и 5мм на х 2.5мм.
Семейный анамнез :
Отец жив, ему 69 лет, страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Матери 67 лет, здорова. Младшему брату 40 лет, здоров. Бабушки и дедушки по материнской и отцовской линии умерли, о причине их смерти больной не осведомлён.
Женат. Имеет трех сыновей. Жена и дети здоровы(со слов больного).

Профессиональный анамнез :
Имеет средне-специальное образование.
После школы в 1970 году, поступил в коммунально-строительный техникум. Окончил его.
После окончания техникума работал водителем в колхозе до 1999 года. В настоящее время, управляющий в колхозе и по совместительству водитель.
Условия на рабочем месте считает удовлетворительными.
Социально – бытовые условия :
Проживает в благоустроенном , теплом , сухом частном доме в селе Кулаково. Питание удовлетворительное , регулярное; горячая пища присутствует каждый день.
В рационе предпочтение отдается молочнокислым продуктам и овощам.
Наследственный анамнез:
О наследственной патологии ничего не может сказать.

Аллергологический анамнез
Аллергию на продукты питания и медицинские препараты пациент отрицает.
Сифилис , туберкулез и нервно-психические заболевания в семье пациент отрицает
.
Объективное исследование
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостеническийСознание: ясное
Выражение лица: осмысленное
Поведение: адекватное
Вес: 80,5 кг
Рост: 178 см
Кожа, слизистые оболочки: кожные покровы розового цвета, влажные, эластичные. Тургор кожи сохранён. Кожных высыпаний и расчёсов нет. Кожа в области лица шелушится. Послеоперационных рубец на внутренней поверхности правого бедра(огнестрельное ранение в 1970году). Видимые слизистые оболочки, гладкие, блестящие, влажные, розового цвета.
Волосы, ногти: ногти на руках и ногах овальной формы, розового цвета, не утолщены, структурно не изменены, не ломкие, грибковых поражений нет. Волосы русого цвета, прямые, блестящие. Участки облысения в лобно-теменной области.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределён равномерно. Отёков и уплотнений не наблюдается. При пальпации толщина жировой складки в области пупка  3 см, на спине  2 см, на плечах и бёдрах  1,5 см.
Мышечная система: развита хорошо, нормального тонуса. На симметричных участках мышцы развиты одинаково, атрофии нет. Активное движение присутствует во всех группах мышц, движения безболезненны. Походка без особенностей.
Костная система: скелет сложен правильно. Деформаций, искривлений и выбуханий со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей не наблюдается.
Суставы: при осмотре правильной конфигурации, видимых деформации нет. Активные и пассивные движения не ограничены, безболезненны. Близлежащие ткани нормальной температуры, не отёчны.
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.
Ротовая полость: рот закрыт, углы рта расположены симметрично. Губы розового цвета, высыпаний и трещин нет. Слизистая оболочка губ и ротовой полости гладкая, влажная, розового цвета, без высыпаний и пигментации. Зубы правильной формы, белого цвета, не шатаются.
Дёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, безболезненны. Язык не увеличен, влажный, корень покрыт белым налётом. Трещин и язв нет, сосочки не атрофированы, движения языка в полном объёме. Миндалины не увеличены, слизистая оболочка гладкая, блестящая, розового цвета, без налёта.
Шея: правильной округлой формы, не искривлена, не утолщена, региональных набуханий не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсации сонных артерий, набухания наружных ярёмных вен не наблюдается.
Грудная клетка: нормостеническая, конической формы, умеренно выражены над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы. Эпигастральный угол  90. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании … см, при вдохе … см, при выдохе … см. Частота дыхания 19 в минуту. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудная клетка эластичная, болевые точки не определяются. Голосовое дрожание сохранено ,проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки, эластичность сохранена .
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над передними,задними и боковыми отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: над передними и задними отделами легких не изменена.
Типографическая перкуссия:
а) высота стояния верхушек лёгких спереди справа и слева 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади слева и справа ниже остистого отростка седьмого шейного позвонка на 1 см.
б) ширина полей Кренигасправа 5 см
слева 5,5 см
в) нижняя граница по линиям
справа слева
ОкологрудиннаяV межрёберье-
Среднеключичная VI - · - · - -
Передняя подмышечная VII - · - · - VII межрёберьеСредняя подмышечная VIII - · - · - VIII - · - · -
Задняя подмышечная IX - · - · - VIII - · - · -
Лопаточная X - · - · - IX - · - · -
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток X грудного позвонка
г) подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии
справа слева
На вдохе 3 см 2 см
На выдохе 2 см 2 см
Общая экскурсия 5 см 4 см
Аускультация лёгких
а) данные сравнительной аускультации: выслушивается жёсткое везикулярное дыхание над верхними отделами грудной клетки, над нижними отделами дыхание ослаблено, выдох не выслушивается.
б) характеристика основного дыхательного шума: основной дыхательный шум - везикулярное дыхание. Тембр «Ф», вдох полный, выдох слышен на 1/3, вдох громче и выше выдох.
в) побочные дыхательные шумы:
сухие хрипы: не выслушиваются
влажные хрипы: не выслушивается
крепитация: не выслушивается
шум трения плевры: не выслушивается
Сердце
Осмотр, пальпация
Деформаций и выпячиваний («сердечный горб») в области сердца не обнаружено. Видимой пульсации в области сердца нет. Эпигастральная пульсация сердца не наблюдается. Верхушечный толчок определяется методом пальпации в V межрёберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметр 2см. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не обнаружено.
При пальпации основания сердца в области аорты, легочной артерии и правого желудочка патологической пульсации не обнаружено. При пальпации болевые точки не обнаружены.
Перкуссия
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая 1,5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины в IV межрёберьеВерхняя III ребро по левой парастернальной линии IV ребро по левой парастернальной линии
Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Поперечник сердца: 14 см (в норме 178:10 - 4 = 14 см)
Длинник сердца: 15,5 см (в норме 178:10 - 3 = 15 см)
Конфигурация сердца: обычная
Атриовазальный угол: III ребро, на 1 см кнаружи от правого края грудины
Ширина сосудистого пучка 6 см
Аускультация сердца
Тоны сердца ритмичные, ясные.
Первый тон на верхушке сердца совпадает с верхушечным толчком и с пульсовой волной на сонной и лучевой артериях. Громче и ниже по тональности, продолжительнее, чем второй тон, выслушивается после длительной паузы.
Второй тон на основании сердца громче и выше по тональности и короче первого тона. Выслушивается после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной на сонной и лучевой артериях. Акцент второго тона на арте.
Второй тон на аорте выше по тональности, чем на легочной артерии.
Патологических шумов нет.
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен не обнаружено.
Данные ощупывания: при пальпации лучевой артерии пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, повышенного наполнения и напряжения, ритмичный, учащён (в ортостатическом положении 96 ударов в минуту, в клиностатическом положении 90 ударов в минуту), форма пульсовой волны правильная. Сосудистая стенка лучевой артерии эластичная, дефицт пульса не определяется. Венный и капиллярный пульс отсутствует.
Данные выслушивания: сосудистые шумы и тоны не выслушиваются.
Артериальное кровяное давление:
На правой руке:- систолическое 185 мм ртутного столба
-диастолическое 115 мм ртутного столба
На левой руке:-систолическое185 мм ртутного столба
-диастолическое 115 мм ртутного столба
Пульсовое давление на левой и правой руке 60 мм ртутного столба.
Живот
Округлой правильной формы, обе половины живота симметричны, участвуют одинаково в акте дыхания. Расширение подкожных вен, видимая перистальтика, скопление жидкости отсутствует. Послеоперационных рубцов нет. Окружность живота 93 см.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.
Желудок: с помощью перкуссии, аускультации, определение шума плеска найдена нижняя граница желудка - 2 см выше пупка.
При пальпации большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка, ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник:
- слепая кишка - расположена в правой подвздошной области в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости. Диаметр 3 см, эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см, безболезненная, урчание не определяется.
- сигмовидная кишка - расположена в левой подвздошной области в верхней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости. Диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см, безболезненная, урчания нет.
- восходящая кишка - расположена правильно. Диаметр 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, подвижная, безболезненная, урчания нет.
- нисходящая кишка - расположена правильно. Диаметр 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.
Болевые точки Боаса, Опеньховского, Мак Берни отсутствуют.
Симптом Менделя отрицательный.
Поджелудочная железа: не пальпируется, болезненность в зонах Шоффара,Губергрица , точке Мейо-Робсона отсутствует.
Печень: видимое увеличение и пульсация печени не определяется. Верхняя граница по срединно-ключичной линии расположена на уровне V ребра (абсолютной тупости). Нижняя граница - на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Левая граница не выходит за пределы левой парастернальной линии. Нижняя граница по срединно-ключичной линии соответствует уровню рёберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 10,5х9х8см.
При пальпации нижний край печени не выходит за пределы рёберной дуги по срединно-ключичной линии, эластичной консистенции, поверхность гладкая, край острый, безболезненный.
Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная; симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси отрицательны.
Селезёнка: Верхняя граница - IX ребро и нижняя граница - XI ребро по срединно-лопаточной линии. Задне-верхняя граница не выходит за пределы лопаточной линии. Передненижняя граница не выходит за пределы линии costoarticulatio. Длинник = 15 см. Поперечник = 8 см.
Селезёнка не пальпируется.
Почки и мочевыводящие пути: почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с левой стороны.
Визуально и перкуторно мочевой пузырь не определяется. Болевых точек в области мочевого пузыря не обнаружено. Мочеиспускание не нарушено, не затруднено.
Нервная система : асимметрии лица нет ; зрачки одинаковые, реакция на свет и аккомодацию сохранена ; сухожильные рефлексы средней выраженности; патологических рефлексов нет ; чувствительность сохранена; пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет хорошо; в позе Ромберга слабое покачивание.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови.
01.02.02. 08.02.02.
показатель Норма
Гемоглобин г/л 180 160 132-164
Эритроциты 1012/л 5,88 4,97 4,5-5,1
ЦП 0,9 0,9 0,9-1,0
Тромбоциты 109/л 164000 180-320т
Ретикулоциты 0/00 2-12
Лейкоциты 10 9/л 4,6 4,4 4,78-7,68
СОЭ 5 3 1-10
Лейкоцитарная формула Нейтрофилы % 0 0 0
Миелоциты % 0 0 0
Метамиелоциты % 0 0 0
Палочкоядерные % 1 0 0-6
Сегментоядерные % 64 51 47-72
Лимфоциты % 26 32 19-37
Моноциты % 8 10 3-11
Эозинофилы % 1 7 0,5-5
Базофилы % 0 0 0-1
Плазмоциты % 0 0 0-0,5
Заключение : лейкопения , тромбоцитопения , эозинофилия.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.
01.02.02 08.02.02. Норма
Общий белок 71,9 65-85г/л
Глюкоза ммоль/л 4,7 3,5-5,7
Мочевина ммоль/л 5,7 Проба Реберга F=92,8мл/минR=99,1% 2,5-8,3
Креатинин ммоль/л 65,4 53-97
Мочевая к-та ммоль/л 5,2 3,4-7,0
Натрий ммоль/л 140 130-156
Калий ммоль/л 5,3 3,4-5,3
Серомукоиды (ед.) 0,196 0,13-0,20
СРБ ОтрОтр.
Билирубин общий 9,9 8,55-20,5
Билирубин прямой отр. Отр.
Заключение : Биохимические показатели крови в пределах нормы
Показатели гемостаза
01.02.02 Норма
Протромбиновый индекс 86,7% 80-105%
АЧТВ 30 25-35 сек.
Фибриноген общий 3,6 2,5-3,5 сек.
Фибриноген В Отр. Отр.
Заключение: Биохимические показатели гемостаза в пределах нормы
Исследование крови по Вассерману: отрицательно.
01.02.02
Анализ кала : Яйца гельминтов не обнаружены
02.02.02
Исследование мочи на стерильность:
01.02.02
Заключение: микрофлоры не найдено
Общий анализ мочи
Показатели 01.02.02
Цвет Светло-жёлтая
Прозрачность Прозрачная
Удельный вес 1025
Белок Отрицательный
Лейкоциты 2-3
Эритроциты —
Плоские эпителии Единичный
Ураты—
Слизь —
Заключение: данные общего анализа мочи соответствуют норме.
Анализ мочи по Нечипоренко
06.02.02
Заключение: Лейкоцитов 500
Проба по Зимницкому04.02.02
Номер порции Время Кол-во мочи Удельный вес
1 6-9 100,0 1012
2 9-12 125,0 1016
3 12-15 100,0 1027
4 15-18 175,0 1017
5 18-21 150,0 1016
6 21-24 200,0 1012
7 24-3 150,0 1007
8 3-6 200,0 1015
Заключение: Концентрационная функция почек сохранена.
Белковые фракции.
01.02.02
Электрофоретические
фракции
Альбумины 58,3% 50,0-69,0
α 1 - глобулины 3,4 1,6-5,8
α 2 - глобулины 11,0 5,9-11,0
β - глобулины 14,5 7,9-14,0
γ - глобулины 12,8 11,0-18,0
Белковый коэфицент 1,39 0,92-1,56
Заключение: Биохимические показатели крови по белковым фракциям в пределах нормы
Клиники СГМУ.
Отделение радиологической и ультразвуковой диагностики.
УЗИ органов брюшной полости.
11.02.2002
В кишечнике избыток газа. Печень не увеличена, передний-задний размер правой доли 130мм, поверхность ровная, ткань однородная, обычной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранён. Воротная вена d=10мм. Желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь 53 х 17 мм, в полости конкремент, дающий акустическую тень.
Поджелудочная железа с чёткими ровными контурами, в теле 10мм, в головке 25мм, ткань однородная, повышенной эхогенности.
Почки лёжа расположены обычно. Контуры ровные, чёткие. Дыхательная подвижность сохранена. Парэнхиматозный слой 15-16 мм, однороден, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры...

Похожие материалы:

История болезни: Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II

История болезни: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск III

История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени

История болезни: Гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия)

История болезни: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, высокий риск (курение, наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение)