История болезни: Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II

История болезни: Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II

Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II. Хроническая сердечная недостаточность IIa. Ожирение III.

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II':

I. Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст:
Место работы: инвалид II группы
Место жительства:
Дата госпитализации:
Дата начала курации:
Дата окончания курации:
Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. Сердечная недостаточность IIa.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III степень,III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II. Хроническая сердечная недостаточность IIa. Ожирение III.
II.Жалобы, предъявляемые больным:
На день курации: на головную боль, головокружение, слабость в правых конечностях после ОНМК (2005 года).
2.При поступлении: на головную боль, шум, головокружение, слабость в правых конечностях после ОНМК (2005 года), периодические давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, скованность по утрам, отеки ног.
III.Anamnesis morbi.
Считает себя больным с 18 лет, когда впервые появились головные боли и повышение артериального давления. Максимальное давление до 300/140 мм. рт. ст. В 2005 году перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (стационарное лечение в неврологическом отделении ЦГКБ). Рабочее давление 140/90, принимает энам, амилорид. Данное ухудшение наблюдается около двух недель, появились вышеуказанные жалобы. По этому поводу обратилась к участковому врачу, который после осмотра направил больную в терапевтическое отделение ЦГКБ.
IV.Anamnesis vitae.
1. Родилась в срок, доношенной, первым ребенком по счету в семье, вскармливание естественное. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Наследственность: отягощена (по гипертонической болезни)
Вредные привычки (алкоголь, активное курение) отрицает.
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает
2. Перенесенные заболевания: ангина, краснуха (в детстве), ОНМК (2055 год).
3. Акушерско-гинекологический анамнез: Климактерический период наступил в 2003 году. Замужем. Беременностей 4. Роды 1 (сын). Аборты 3.
4. Семейный анамнез: наследственность отягощена. Сифилис, психические заболевания, болезни обмена веществ, гемофилию, злокачественные новообразования, алкоголизм в семье отрицает.
5. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была, жидкого стула за последние 3 недели не было. Правила личной гигиены соблюдает.
6. Трансфузионный анамнез: кровь, компоненты крови и кровезаменители не переливались.
7. Аллергологический анамнез: не отягощен.
V. Данные объективного обследования.
Наружный осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение гиперстеническое.
Масса тела 112 кг, рост 168 см, индекс массы тела по Кетле: [ИМТ = кг/м2] ИМТ=36,68, что не соответствует норме.
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. При пальпации обычной влажности, безболезненные. Сыпи нет.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов, глотки бледно-розовые, чистые, отделяемого нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита сильно. Пастозность стоп и голеней.
Лимфатические узлы шеи до 0,5см, плотноэластической консистенции, подвижны, безболезненны при пальпации, не спаяны друг с другом и окружающими тканями.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, болезненности нет. Наблюдается небольшой парез правой руки.
1.10. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Система органов дыхания.
Осмотр. Грудная клетка бочкообразная, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено. Искривления позвоночника нет. Межреберные промежутки обычной ширины, косо-нисходящего направления. Лопатки прилежат. ЧДД 16 в мин.
Пальпация. Грудная клетка эластична. Болезненность при пальпации отсутствует. Пальпаторно ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.
2.3. Перкуссия. При сравнительной перкуссии: звук легочный, симметричный.
При топографической перкуссии.
Нижние границы правого легкого:по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребрапо l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 8 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- -------по l. medioclavicularis- -------по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 8 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Подвижность нижнего края легкого по l. axillaris anterior - 6см.
Высота стояния верхушек спереди-4см, сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига-5-6 см.
2.4. Аускультация: дыхание везикулярное, бронхофония умеренна, симметрична.
3. Сердечнососудистая система.
3.1. Осмотр.
Область сердца без деформаций. Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация в области сердца и сосудов шеи отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
3.2. Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии, положительный, ослабленный, локализованный. Сердечный толчок и сердечное дрожание не определяются. Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения.
3.3. Перкуссия
: границы относительной сердечной тупости.
Граница Местонахождение
Правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя В 3-м межреберье по l.parasternalisграницы абсолютной сердечной тупости
Правая Левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
Левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Ширина сосудистого пучка – 6см.
3.4. Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные. I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. При аускультации крупных периферических сосудов патологических тонов и шумов не выявлено. ЧСС – 72 в минуту. А\Д - 160\110 мм. рт. ст. на обеих руках.
4. Пищеварительная система.
4.1.Осмотр. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, зубы, десны без патологии. Язык – влажный, чистый. Глотание не нарушено.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, видимой перистальтики нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
4.2.Пальпация. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, защитное мышечное напряжение, грыжи отсутствуют. При глубокой пальпации: отделы толстой кишки нормальной формы и консистенции, безболезненны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
4.3.Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
4.4.Аускультация. Перистальтика умеренная.
Гепато-лиеналъная система.
Нижний край печени пальпируется на 1см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, острый, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 10 см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге -7 см.
Размеры селезенки по Образцову: ширина (между IX и XI ребрами)- 4 см; длинна (по X ребру)- 6 см.
5. Система мочеотделения.
5.1.Осмотр. Бледности, пастозности лица, параорбитальных отеков не выявлено. Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей, гиперемии нет. Область мочевого пузыря без деформаций.
5.2.Пальпация. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
5.3.Перкуссия. Верхняя граница мочевого пузыря не определяется.
5.4.Аускультация: при аускультации почечных артерий шумы отсутствуют.
Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Диурез в норме.
Нервная система.
6.1.Сознание: ясное.
6.2.Общемозговые явления. Головная боль, головокружение.
6.3.Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Менингеальная поза не наблюдается. Общая гиперестезия, реакция на свет отсутствуют.
6.4.Высшие корковые функции. Не нарушены.
6.5.Черепно-мозговые нервы.
Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют, конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения не снижена. Слух не нарушен, в пространстве ориентируется. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные и сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.
7. Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.
VI. Предварительный диагноз и его обоснование.
Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. Сердечная недостаточность IIa.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб на головную боль, головокружение, слабость в правых конечностях, периодические давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку лопатку, отеки ног.
Анамнеза. Головные боли и повышение артериального давления с 18 лет. Максимальное артериальное давление 300/140 мм.рт.ст. Перенесенное ОНМК в 2005 году. В последние две недели учащение приступов головной боли, головокружения. Наследственный анамнез отягощен.
Объективных данных: Пастозность голеней и стоп.
Ослабление первого тона на верхушке, систолический шум на верхушке. Артериальное давление 160/110 мм.рт.ст.
VII. План обследования.
ОАК.
ОАМ.
Биохимический анализ крови (AST, ALT, креатинин, общий белок).
Кровь на RW .
ЭКГ.
УЗИ сердца.
Реоэнцефалография.
Консультация офтальмолога (исследование глазного дна).
VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
1.Общий анализ крови
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больной Er3,7 – 4,7 х 1012 4.4 х 1012 норма
Hb120-140 г/л 157 г/л повышен
ЦП 0,8 - 1,05 1,0 норма
Лейкоциты 4,0 - 8,8 х 109 6,4 х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 2% норма
Нейтрофилы: Палочкоядерные 1 – 6% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 47% норма
Лимфоциты 18 – 40% 43% повышены
Моноциты 2 – 9% 7% норма
СОЭ 2-15 мм/ч 3 мм/ч норма
Заключение: Гемоглобинемия. Лимфоцитоз.
2.Биохимический анализ крови
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Билирубин общий
прямой
непрямой 8,5-20,5 мкмоль/л
0-6,1 мкмоль/л
до 16,5 мкмоль/л 18,74
2,94
15,80 норма
норма
норма
AST 0,10 – 0,45 ед/л 0,40 норма
ALT 0,10 – 0,68 ед/л 0,35 норма
Креатинин 53-97 мкмоль/л 89 Норма
Общ. белок 66-87 г\л 75,4 Норма
Глюкоза 3,3-6,6 ммоль\л 6,5 Норма
Холестерин до 5,2 ммоль\л 7,22 Повышен
Заключение: Гиперхолестеринемия.
3. Общий анализ мочи
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 120 мл Удельный вес 1.010 - 1.025 1,020 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Белок отр. отр. норма
Реакция 4,5-8,8 кислая норма
Эритроциты 0-2 в п\зр. 0 - 1 норма
Эпителий 1 – 2 в п/зр. 0 – 1 - 1 норма
Лейкоциты до 6 в п/зр0 – 1 - 1 норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
4. Анализ крови на RW
Заключение: отрицательно.

5. Электрокардиограмма
Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 69 ударов в минуту. Диффузные изменения процессов реполяризации. Гипертрофия левого желудочка.
8. Реоэнцефалограмма.
Тонус сосудов повышен.
В каротидном бассейне в полном объеме.
В вертебробазилярном бассейне снижено значительно.
С обеих сторон без особенностей.
X. Дифференциальная диагностика.
Диагноз гипертоническая болезнь должен ставиться только при исключении вторичной симптоматической гипертензии.
Признак Артериальная гипертензия Гипертонии почечного генеза Гипертонии эндокринного генеза У больного
1. Анамнез Часто указание на отягощенный наследственный анамнез, а также повышенную психоэмоциональную нагрузку. Часто указание на почечную патологию. Без особенностей Отягощенный наследствен- ный анамнез.
2. Клиника Головные боли,
стенокардитические боли, повышение АД,
признаки гипертрофии левого желудочка: усиление верхушечного толчка, акцент II тона на аорте.
Жажда, полиурия, параорбитальные отеки и/или отеки ног, шум над брюшной аортой и сбоку от пупка. Синдром Иценко-Кушинга. Характерен типичный облик больных: лунообразное лицо, перераспределение жировой клетчатки.
Феохромоцитома. Резкое повышение АД во время симпатоадреналовых кризов Головные боли, головок ружение, повышение АД (мак симальное до 300/140 мм.рт.ст.).
3.Лабораторные данные Без особенностей Протеинурия, возможны бактериурия, лейкоцитурия, изостенурияСиндром Иценко-Кушинга: гипокалиемия, высокий уровень кортизола в плазме крови, повышенное содержание свободного кортизола в моче
Феохромоцитома:катехоламины в суточной моче Без особенностей.
IX. Клинический диагноз и его обоснование.
Гипертоническая болезнь III степень,III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II. Хроническая сердечная недостаточность IIa. Ожирение III
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб на головную боль, головокружение, слабость в правых конечностях, периодические давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку лопатку, отеки ног.
Анамнеза. Головные боли и повышение артериального давления с 18 лет. Максимальное артериальное давление 300/140 мм.рт.ст. Перенесенное ОНМК в 2005 году. В последние две недели учащение приступов головной боли, головокружения. Наследственный анамнез отягощен.
Объективных данных: Пастозность голеней и стоп.
Ослабление первого тона на верхушке, систолический шум на верхушке. Артериальное давление 160/110 мм.рт.ст.
Данных лабораторного и инструментального обследования. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и диффузных изменений процессов реполяризации. На реоэнцефалограмме признаки последствий острого нарушения мозгового кровообращения.
XI. Лечение.
Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.
Рекомендовано нижеследующее лечение:
Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d №20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
При кризовых подъёмах:
Rp.: Kaptoprili 0,025
D.t.d. №20 in tab
S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,
сублингвально (под язык)
Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):
Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d. №20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина
Диуретики (для выведения жидкости из организма и снижения артериального давления):
Rp.: Hypothiazidi 0,025
D.t.d. №20 in tab
S. Принимать по 1таблетке 1 раз в день, утром натощак
Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая, таким образом, его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):
Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d.№20 in tab
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день
Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы):
Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1
D.t.d.№20
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга):
Rp.: Tab. Cavinton 0,005
D.t.d.№25
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови (для снижения риска атеросклеротического поражения сосудов):
Rp.: Simvastatin 0,02
D.t.d. №28 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
Дневники.
7.12.2007 Состояние на момент обследования относительно удовлетворительное.
Жалобы на головную боль, головокружение.
Периферических отеков нет
Кожа и слизистые обычной окраски.
В легких перкуторно - легочный звук, Аускультативно – дыхание везикулярное.
Тоны сердца приглушенные, I тон ослаблен на верхушке, систолический тон на верхушке, ритм правильный. ЧСС=74 ударов/минуту, АД=140/90 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень, селезенка – норма.
Стул, мочеиспускание в норме. Назначения:
Плановая терапия
10.12.2007 Состояние на момент обследования относительно удовлетворительное.
Жалобы на слабость в правых конечностях.
Пастозность стоп.
Кожа и слизистые обычной окраски.
В легких перкуторно - легочный звук, Аускультативно – дыхание везикулярное.
Тоны сердца приглушенные, I тон ослаблен на верхушке, систолический тон на верхушке, ритм правильный. ЧСС=74 ударов/минуту, АД=160/100 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень, селезенка – норма.
Стул, мочеиспускание в норме Назначения:
Плановая терапия
11.12.2007 Состояние на момент обследования относительно удовлетворительное.
Жалобы на головную боль, боли в пояснице.
Периферических отеков нет
Кожа и слизистые обычной окраски.
В легких перкуторно - легочный звук, Аускультативно – дыхание везикулярное.
Тоны сердца приглушенные, I тон ослаблен на верхушке, систолический тон на верхушке, ритм правильный. ЧСС=74 ударов/минуту, АД=140/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень, селезенка – норма.
Стул, мочеиспускание в норме Назначения:
Sol. Diclofenac 2,5% - 3 мл в/м
Эпикриз.
Больная 51 года поступила в терапевтическое отделение ЦГКБ 5.12.07 с жалобами на головную боль, шум, головокружение, слабость в правых конечностях после ОНМК (2005 года), периодические давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, скованность по утрам, отеки ног.
Из анамнеза известно, что головные боли и повышение артериального давления впервые появились в 18 лет. Максимальное давление до 300/140 мм. рт. ст. В 2005 году перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (стационарное лечение в неврологическом отделении ЦГКБ). Рабочее давление 140/90, принимает энам, амилорид. Данное ухудшение наблюдается около двух недель, появились...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: