История болезни: ИБС, стенокардия напряжения впервые возникшая. Гипертоническая болезнь I ст. I степени. Атеросклероз коронарных артерий I стадии скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> ИБС, стенокардия напряжения впервые возникшая. Гипертоническая болезнь I ст. I степени. Атеросклероз коронарных артерий I стадии

История болезни: ИБС, стенокардия напряжения впервые возникшая. Гипертоническая болезнь I ст. I степени. Атеросклероз коронарных артерий I стадии

Клинический диагноз:
ИБС, стенокардия напряжения впервые возникшая. Гипертоническая болезнь I ст. I степени. Атеросклероз коронарных артерий I стадии.

Дата добавления на сайт: 22 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС, стенокардия напряжения впервые возникшая. Гипертоническая болезнь I ст. I степени. Атеросклероз коронарных артерий I стадии':

-342900-228600 Данные расспроса больного
Общие сведения о больном (паспортная часть):
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 21 год
3.Место работы:
4.Место постоянного жительства
тел.:
5.Дата поступления в клинику: 2.03.2006
6.Направительный диагноз: ИБС. Стенокардия впервые возникшая Гипертоническая болезнь I ст. I степ.

Жалобы больного при поступлении в больницу:
Ощущение дискомфорта в области сердца, выражающееся в боли за грудиной без иррадиации и ноющей боли в области сердца.

История настоящего заболевания.
В анамнезе отмечаются периоды повышения АД до 140 мм рт. ст. наблюдается после тяжелой физической нагрузки.
Заболел 1.03.06. работал ночью грузчиком. Во время отдыха на работе появилась головная боль, ноющая боль в области сердца, не иррадиирующая боль за грудиной, прошли самостоятельно. Через некоторое время боль возобновилась при движении и усилилась.
1.03.06 обратился за помощью к терапевту городской поликлиники №4.
На приеме у врача АД 140/100. Дали 3.5 мг Клофелина и Валидол под язык.
Боль за грудиной уменьшилась. На головную боль и боль в области сердца на приеме жалоб не предъявлял.
Госпитализирован по направлению из поликлиники для коррекционного лечения.
История жизни больного.
Родился в городе Ульяновске здоровым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет. Образование среднеспециальное. В армии не служил. Холост. Жилищные условия удовлетворительные. Живет один.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Вирусные гепатиты, инфекции передающиеся половым путем отрицает.
Перенесенные заболевания: черепно-мозговая травма, частые ангины в детстве, ветряная оспа, тонзилэктомия.
Данные о наследственности: наследственность не отягощена
Аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо бытовых веществ и лекарственных средств отрицает.
Трансфузионный анамнез: кровь и трансфузионные растворы не переливались
Выезд за пределы области: выезжал в Болгары 2 недели назад на 1 сутки.
00 Данные расспроса больного
Общие сведения о больном (паспортная часть):
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 21 год
3.Место работы:
4.Место постоянного жительства
тел.:
5.Дата поступления в клинику: 2.03.2006
6.Направительный диагноз: ИБС. Стенокардия впервые возникшая Гипертоническая болезнь I ст. I степ.

Жалобы больного при поступлении в больницу:
Ощущение дискомфорта в области сердца, выражающееся в боли за грудиной без иррадиации и ноющей боли в области сердца.

История настоящего заболевания.
В анамнезе отмечаются периоды повышения АД до 140 мм рт. ст. наблюдается после тяжелой физической нагрузки.
Заболел 1.03.06. работал ночью грузчиком. Во время отдыха на работе появилась головная боль, ноющая боль в области сердца, не иррадиирующая боль за грудиной, прошли самостоятельно. Через некоторое время боль возобновилась при движении и усилилась.
1.03.06 обратился за помощью к терапевту городской поликлиники №4.
На приеме у врача АД 140/100. Дали 3.5 мг Клофелина и Валидол под язык.
Боль за грудиной уменьшилась. На головную боль и боль в области сердца на приеме жалоб не предъявлял.
Госпитализирован по направлению из поликлиники для коррекционного лечения.
История жизни больного.
Родился в городе Ульяновске здоровым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет. Образование среднеспециальное. В армии не служил. Холост. Жилищные условия удовлетворительные. Живет один.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Вирусные гепатиты, инфекции передающиеся половым путем отрицает.
Перенесенные заболевания: черепно-мозговая травма, частые ангины в детстве, ветряная оспа, тонзилэктомия.
Данные о наследственности: наследственность не отягощена
Аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо бытовых веществ и лекарственных средств отрицает.
Трансфузионный анамнез: кровь и трансфузионные растворы не переливались
Выезд за пределы области: выезжал в Болгары 2 недели назад на 1 сутки.

-342900-228600
Наружное исследование.
Объективный статус больного.
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Выражение лица обычное.
Телосложение правильное, среднее, вес соответствует росту.
Кожные покровы: телесного цвета, эластичные, умеренной влажности, тургор сохранен. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечаются.
Видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта): обычной окраски (розового цвета), влажные, чистые, язык не обложен.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отеки не выявляются.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мускулатура: развита умеренно, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости : при осмотре без деформации, болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет.
Суставы: конфигурация суставов нормальная. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. При пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос свободно.
Голос сохранен и не изменен.
Грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции:
над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людвига определяется, ход ребер обычный, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричны.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа, дыхание ритмичное.
Число дыхательных движений 16 в минуту.
При поверхностной пальпации грудная клетка, остистые отростки и паравертебральные отростки безболезненны.
Деформации и искривления позвоночника не определяется.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой, симметрично.
00
Наружное исследование.
Объективный статус больного.
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Выражение лица обычное.
Телосложение правильное, среднее, вес соответствует росту.
Кожные покровы: телесного цвета, эластичные, умеренной влажности, тургор сохранен. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечаются.
Видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта): обычной окраски (розового цвета), влажные, чистые, язык не обложен.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отеки не выявляются.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мускулатура: развита умеренно, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости : при осмотре без деформации, болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет.
Суставы: конфигурация суставов нормальная. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. При пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос свободно.
Голос сохранен и не изменен.
Грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции:
над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людвига определяется, ход ребер обычный, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричны.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа, дыхание ритмичное.
Число дыхательных движений 16 в минуту.
При поверхностной пальпации грудная клетка, остистые отростки и паравертебральные отростки безболезненны.
Деформации и искривления позвоночника не определяется.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой, симметрично.

-342900-228600Перкуссия легких.
Данные сравнительной перкуссии: над легочными полями выслушивается легочный, симметричный перкуторный звук.
Данные топографической перкуссии:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
окологрудинная 5 межреберье 4 межреберье
среднеключичная 6 ребро 6 ребро
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонока На уровне остистого отростка 11 грудного позвонока
Высота стояния верхушек
Спереди: 3 см над ключицей с обеих сторон
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон.
Подвижность нижних границ лёгких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа-6 см, слева-6 см.
Аускультация легких.
При аускультации определяется везикулярное дыхание
Хрипы, шумы трения плевры, крепитации, не определяются.
Бронхофония выражена средне, симметрична.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация сердечной области.
Область сердца без патологии.
Сердечный горб отсутствует
Патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов не определяется.
Патологическая пульсация над эпигастральной областью отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии – локализованный, положительный, невысокий, неприподнимающий, умеренной силы, в положении лежа на левом боку смещается кнаружи на 1 см, оставаясь в том же межреберье без изменения свойств.
Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются.
Патологическое дрожание над областью сердца и крупных сосудов отсутствует.
Пульс: на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 78, удовлетворительны наполнения и напряжения, нормальной формы и величины, стенки артерий эластичны; на сонных, бедренных и подколенных артериях определяется, одинаковый, аналогичных свойств.
АД на левом предплечье-135/90 мм рт. ст., на правом-135/90 мм рт. ст. АД левой подколенной артерии-130/90 мм рт. ст. Стенки периферических артерий мягко-элатической консистенции, гладкие, безболезненные.
Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 78, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный.
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница: расположена в v межреберье, на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на III ребре.
Определение границ абсолютной тупости сердца.
00Перкуссия легких.
Данные сравнительной перкуссии: над легочными полями выслушивается легочный, симметричный перкуторный звук.
Данные топографической перкуссии:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
окологрудинная 5 межреберье 4 межреберье
среднеключичная 6 ребро 6 ребро
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонока На уровне остистого отростка 11 грудного позвонока
Высота стояния верхушек
Спереди: 3 см над ключицей с обеих сторон
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон.
Подвижность нижних границ лёгких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа-6 см, слева-6 см.
Аускультация легких.
При аускультации определяется везикулярное дыхание
Хрипы, шумы трения плевры, крепитации, не определяются.
Бронхофония выражена средне, симметрична.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация сердечной области.
Область сердца без патологии.
Сердечный горб отсутствует
Патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов не определяется.
Патологическая пульсация над эпигастральной областью отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии – локализованный, положительный, невысокий, неприподнимающий, умеренной силы, в положении лежа на левом боку смещается кнаружи на 1 см, оставаясь в том же межреберье без изменения свойств.
Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются.
Патологическое дрожание над областью сердца и крупных сосудов отсутствует.
Пульс: на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 78, удовлетворительны наполнения и напряжения, нормальной формы и величины, стенки артерий эластичны; на сонных, бедренных и подколенных артериях определяется, одинаковый, аналогичных свойств.
АД на левом предплечье-135/90 мм рт. ст., на правом-135/90 мм рт. ст. АД левой подколенной артерии-130/90 мм рт. ст. Стенки периферических артерий мягко-элатической консистенции, гладкие, безболезненные.
Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 78, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный.
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница: расположена в v межреберье, на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на III ребре.
Определение границ абсолютной тупости сердца.

-342900-228600Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница:1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница: на левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница: на 3-ем ребре.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница: расположена на 1 см кнутри от правой границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: проходит по левому краю грудины.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.
Конфигурация сердца нормальная
Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 4 см, талия сохранена
Аускультация сердца.
При аускультации тоны ритмичные, умеренной громкости
Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранены
АД- 135/90. Пульс тыльной артерии стопы отчетлив.
Отеков нет.
Состояние шейных вен:
Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.

Органы пищеварения.
Глотание не нарушено.
Зубы санированы.
Язык чистый, влажный, розового цвета, сосочковый слой сохранен.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, грыжа белой линии живота и околопупочная грыжи не определяются. Видимой перистальтики не отмечается.
При поверхностной и сравнительной пальпаци: живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются, патологическое напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, мышцы умеренного тонуса, симметричны.
При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий, нисходящий и ободочный участки толстого кишечника в типичных местах в виде мягких, эластичных, безболезненных цилиндров шириной 1,0-1,5 см,смещающихся, не спаянных, пальпируются без урчания. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула регулярный, оформленный, патологические примеси отсутствуют.
При аускультации перистальтические шумы тихие.

Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
00Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница:1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница: на левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница: на 3-ем ребре.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница: расположена на 1 см кнутри от правой границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: проходит по левому краю грудины.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.
Конфигурация сердца нормальная
Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 4 см, талия сохранена
Аускультация сердца.
При аускультации тоны ритмичные, умеренной громкости
Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранены
АД- 135/90. Пульс тыльной артерии стопы отчетлив.
Отеков нет.
Состояние шейных вен:
Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.

Органы пищеварения.
Глотание не нарушено.
Зубы санированы.
Язык чистый, влажный, розового цвета, сосочковый слой сохранен.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, грыжа белой линии живота и околопупочная грыжи не определяются. Видимой перистальтики не отмечается.
При поверхностной и сравнительной пальпаци: живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются, патологическое напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, мышцы умеренного тонуса, симметричны.
При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий, нисходящий и ободочный участки толстого кишечника в типичных местах в виде мягких, эластичных, безболезненных цилиндров шириной 1,0-1,5 см,смещающихся, не спаянных, пальпируются без урчания. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула регулярный, оформленный, патологические примеси отсутствуют.
При аускультации перистальтические шумы тихие.

Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.

-342900-228600Гепатолиенальная система
Печень, селезёнка не пальпируются. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Френикус-симптом- отрицательный.Симптомы Захарьина,Василенко,Образцова-Мерфи,Ортнера,Щёткина-Блюмберга,Мюсси-Георгиевского,Захарьина-Геда-...

Учебные метериалы

Прочие разделы