История болезни: КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС)
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС).
Дата добавления на сайт: 12 октября 2024
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и курсом гастроэнтерологии.
Зав. кафедры: д.м.н., проф. Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель: Шабуров Рафик Исхакович
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС)
Ф.И.О. больного: ________________
Куратор-студентка курса, группы, лечебного вечернего факультета
Дата и время курации 06.05.08 с130 до140
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больного:
Возраст: 69л. (21.04.39 г.р.)
Семейное положение: женат
Образование: высшее
Профессия, должность, место работы: пенсионер
Место жительства:
Время поступления в клинику: 04. 05. 2008. 13:00
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на одышку, боли в животе колющего характера, возникающие при быстрой ходьбе; тошноту, отсутствие аппетита. Одышка и боль ослабевают в покое.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным в течение трех последних недель, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с этим обратился в ЦКБ им. Семашко, был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: Родился в 1939г. в г. Казань первым и единственным ребенком в семье служащих. В развитии от сверстников не отставал.
Семейно-половой анамнез: Женат, имеет двоих детей: сына и дочь.
Трудовой анамнез: Работать начал с 24 летнего возраста.
1963-1964гг.- инженер, СКБ.
1964-1989гг. - ракетные войска стратегического назначения
1989-1998гг. – ведущий инженер, филиал Академии наук.
С 1998г. – пенсионер.
Режим труда: дневные смены по 8 часов.
Условия труда: шум, вибрация. 1974-1979гг. – ионизирующее излучение.
Бытовой анамнез: Социально-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в квартире со всеми удобствами вместе с женой и детьми. В зонах экологических бедствий не пребывал.
Вредные привычки: Не курит, не пьет, наркотические вещества не употребляет.
Перенесенные заболевания: В детском возрасте (года указать не может) перенес ОРВИ, ангину, грипп, корь, паротит.
С 1975г.- гипертоническая болезнь.
1997г.- аппендэктомия.
1998г.- поставлен диагноз: дилатационная кардиомиопатия.
Март 2007г.- полная блокада ножки пучка Гиса. Установлен кардиостимулятор, назначены следующие препараты: Конкор, Престариум, Симгал.
Переливание крови и кровезаменителей, туберкулез, гепатит, болезнь Боткина отрицает.
Аллергологический анамнез: Непереносимость каких-либо лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: Инвалидность с 1998г. и по настоящее время- 2 группа в связи с дилатационной кардиомиопатией.
Наследственность: Родители умерли. Мама погибла в результате ДТП; папа страдал гипертонической болезнью, умер от сердечно-сосудистой недостаточности. Данные за отягощенную наследственность (сахарный диабет, туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания) отсутствуют.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Состояние сознания: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: правильное.
Конституция: нормостенический тип (шея, грудная клетка обычных размеров, прямой эпигастральный угол, размер грудной клетки находится в правильном соотношении с размерами живота; степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная; сложен пропорционально).
Осанка: прямая.
Рост: 180 см.
Вес: 80 кг.
Индекс массы тела, индекс Кетеле, кг/м²=24,7 (норма от 26 лет и старше-20,0-25,9кг/м²)
Температура тела: 36,30С
Осмотр лица: Выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует, форма носа правильная, носогубные складки симметричны. Веки не отечны, глазные щели обычной ширины, симметричны, эно- и экзофтальм отсутствует; гиперемии, темной окраски, птоза нет. Конъюнктива бледно-розовая, сосуды склер не расширены, зрачки правильной формы, реакция зрачков на свет сохранена, патологические изменения отсутствуют.
Осмотр головы и шеи: Форма и размер головы соответствуют норме. Движения головы не изменены. Искривление шеи не выявлено; щитовидная железа не увеличена; пульсация сонных артерий умеренна; пульсации вен шеи не наблюдается. Воротник Стокса не выявлен.
Кожные покровы: Бледно-розовой окраски, сухие. Тургор сохранен. В правой подвздошной области шрам от аппендэктомии, длиной около 7 см., безболезненный, правильной формы, не спаян с окружающими тканями, заживший первичным натяжением.
На грудной стенке, слева в области сердца шрам длиной около 6 см., неправильной формы, безболезненный, не спаян с окружающими тканями, заживший первичным натяжением.
Видимых опухолей, трофических и сосудистых изменений не выявлено.
Придатки кожи: Оволосение по мужскому типу. Волосы в удовлетворительном состоянии, патологических изменений не выявлено. Ногти бледно-розового цвета, с продольной исчерченностью, симптом «часовых стекол» отрицателен.
Видимые слизистые: Пигментации, сыпи не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка: Распределена равномерно (ширина кожной складки на передней поверхности живота 2см., под углом лопатки 2см.). Отечности нет.
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не увеличены, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации; кожа нал ними не изменена.
Мышцы: Развиты удовлетворительно, безболезненны при пальпации; тонус сохранен, сила симметричных мышц достаточна.
Кости: Обычной формы, при пальпации и перкуссии безболезненны, искривления позвоночника нет, симптом «барабанных палочек» отрицателен.
Суставы: Обычной конфигурации, без припухлости, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Пассивные и активные движения сохранены в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр:
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой. Вспомогательная мускулатура не вовлечена в акт дыхания.
Дыхание: Свободное, через нос, ритмичное, глубокое, 18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха в норме, одышки нет. Тип дыхания смешанный. Искривление позвоночника в грудном отделе сколиоз. Окружность грудной клетки-100см., на вдохе-102см., на выдохе-97см. Экскурсия грудной клетки-5 см.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца:
«Сердечный» горб, верхушечный, сердечный толчок не определяются. Пульсация во II межреберье около грудины отсутствует; пульсации артерий и вен шеи, а также эпигастральной пульсации не выявлено.
Число сердечных сокращений: 70 в минуту, ритмичные.
АД 110/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта:
Язык розового цвета, умеренной влажности, без налетов, трещин, язв. Зубы в удовлетворительном состоянии, 6 зуб сверху слева отсутствует. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налетов, геморрагий и изъязвлений.
Осмотр живота:
Правильной формы, симметричен, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, видимых коллатералей не выявлено. Пупок втянут. В правой подвздошной области рубец от аппендэктомии, длиной около 7 см., безболезненный, правильной формы, не спаян с окружающими тканями, заживший первичным натяжением. Окружность живота на уровне пупка-96см.
ИЗУЧЕНИЕ ПИЩЕВОГО АНАМНЕЗА
С 2006 г. принимает пищевые добавки к пище:
-Селен-актив, по 1 таб. в день во время еды, курсами 2 раза в год. Продолжительность курса: 1 месяц. Переносимость нормальная.
- витаминно-минеральный комплекс «Алфавит», по 1 таб. 3 раза в день во время еды, курсами 1 раз в год. Продолжительность курса: 1 месяц. Переносимость нормальная.
Поспешности, отвлечения во время приема пищи, сухоедения не выявлено.
Отмечено пристрастие к мясной пищи: шашлык, пельмени, свинина.
Непереносимость продуктов питания (в том числе молока и молочных продуктов) отрицает.
Изменение вкуса и режима питания до и во время настоящего заболевания не отмечено. Пища принимается 3 раза в день.
Способность жевать, глотать и употреблять нормальную пищу сохранены в полном объеме.
Насыщение физиологично, наступает после приема пищи. Аппетит умеренный.
Рвоты, дискомфорта во время приема (изжога, отрыжка) пищи не отмечает.
Нарушения стула и акта дефекации не выявлено. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Расчет калорийности потребляемой пищи за сутки
| Наименование продукта | Вес в граммах | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Ккал в 100г | Общее количество Ккал | Количество Ккал за прием |
| Завтрак | 759Ккал (28%) | ||||||
| Каша овсяная | 300 | 7,8 | 12,3 | 45 | 109 | 327 | |
| Масло сливочное | 10 | 8,2 | 740 | 74 | |||
| Чай | 200 | 0 | 0 | ||||
| Сахар | 20 | 14 | 275 | 55 | |||
| Пряник | 50 | 3,1 | 2,3 | 37 | 343 | 171 | |
| Хлеб пшеничный | 50 | 3,6 | 1,5 | 20 | 264 | 132 | |
| Обед | 1064Ккал (39,1%) | ||||||
| Овощной салат: | |||||||
| -огурец | 100 | 0,8 | 3,8 | 15 | 15 | ||
| -помидор | 100 | 0,6 | 5 | 19 | 19 | ||
| -редис | 50 | 0,6 | 2 | 20 | 10 | ||
| -майонез | 50 | 0,3 | 36 | 0,8 | 310 | 155 | |
| Суп гороховый | 300 | 23 | 16,2 | 53,3 | 137 | 411 | |
| Хлеб ржаной | 50 | 3,5 | 0,5 | 21 | 219 | 109 | |
| Масло сливочное | 10 | 8,2 | 740 | 74 | |||
| Сок | 200 | 20 | 42 | 84 | |||
| Полдник | |||||||
| Чай | 200 | 0 | 0 | ||||
| Сахар | 20 | 14 | 275 | 55 | |||
| Банан | 120 | 1,8 | 23 | 110 | 132 | ||
| Ужин | 801Ккал (29,4%) | ||||||
| Картофель отварной | 300 | 6 | 54 | 77 | 154 | ||
| Котлета жареная | 200 | 14,8 | 15 | 19 | 156 | 312 | |
| Хлеб ржаной | 50 | 3,5 | 0,5 | 21 | 219 | 109 | |
| Пряник | 50 | 3,1 | 2,3 | 37 | 343 | 171 | |
| Чай | 200 | 0 | 0 | ||||
| Сахар | 20 | 14 | 275 | 55 | |||
| 2-ой ужин | 96 Ккал (3,5%) | ||||||
| Кефир | 200 | 8,6 | 6,4 | 8 | 48 | 96 | |
| Итого | 81,1 | 109,4 | 411,9 | 2720 |
Калорийность каждого приема пищи:
Завтрак 759Ккал (28%)
Обед 1064Ккал (39,1%)
Ужин 801Ккал (29,4%)
2-ой ужин 96Ккал (3,5%)
Общая калорийность суточного рациона и количество по компонентам:
Белка 81,1г.
Жира 109,4г.
Углеводов 411,9г.
Ккал 2720
Соотношение Б:Ж:У 1:1,3:5 (норма 1:1:4)
Расчет суточных энерготрат пациента
ЭТП (уравнение Харриса- Бенедикта)
ЭТП= 66,5+13,75·80+5,0·180-6,78·69=1598,68Ккал
ЭТП Ккал/час=1598,68:24=66,61Ккал/час
| Виды активности | Продолжительность, часы | Коэффициент физической активности | Количество Ккал |
| Сон | 9 | 1,0 | 599,49 |
| Одевание и раздевание, прием пищи, приготовление постели | 1 | 2,8 | 186,5 |
| Уборка квартиры, приготовление пищи | 4 | 2,1 | 599,52 |
| Чтение, просмотр телевизора, прием пищи | 4 | 1,2 | 319,73 |
| Ходьба со скоростью 3-4 км/ч | 3 | 2,8 | 559,52 |
| Отдых | 3 | 1,2 | 239,8 |
| Физическая активность + ЭТП | 2464,56 | ||
| Пищевой термогенез 10% | 246,4 | ||
| Всего | 2711 |
Заключение о статусе питания пациента
Питание умеренное, энергетическая обеспеченность пищи соответствует суточным энерготратам, росто-весовые показатели соответствуют норме, однако имеется незначительный дисбаланс белков, жиров и углеводов. Отклонений в работе ЖКТ не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков и пастозности нет. Мышцы развиты удовлетворительно, атрофии нет. Кожа и слизистые без патологических изменений.
Положение пациента активное. Состояние удовлетворительное.
Рекомендации
-уменьшить количество употребляемых углеводов;
-увеличить потребление белков