История болезни: КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС)

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС).

Дата добавления на сайт: 12 октября 2024

Скачать работу 'КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС)':

Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и курсом гастроэнтерологии.
Зав. кафедры: д.м.н., проф. Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель: Шабуров Рафик Исхакович
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС)

Ф.И.О. больного: ________________
Куратор-студентка курса, группы, лечебного вечернего факультета
Дата и время курации 06.05.08 с130 до140
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больного:
Возраст: 69л. (21.04.39 г.р.)
Семейное положение: женат
Образование: высшее
Профессия, должность, место работы: пенсионер
Место жительства:
Время поступления в клинику: 04. 05. 2008. 13:00
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на одышку, боли в животе колющего характера, возникающие при быстрой ходьбе; тошноту, отсутствие аппетита. Одышка и боль ослабевают в покое.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным в течение трех последних недель, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с этим обратился в ЦКБ им. Семашко, был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: Родился в 1939г. в г. Казань первым и единственным ребенком в семье служащих. В развитии от сверстников не отставал.
Семейно-половой анамнез: Женат, имеет двоих детей: сына и дочь.
Трудовой анамнез: Работать начал с 24 летнего возраста.
1963-1964гг.- инженер, СКБ.
1964-1989гг. - ракетные войска стратегического назначения
1989-1998гг. – ведущий инженер, филиал Академии наук.
С 1998г. – пенсионер.
Режим труда: дневные смены по 8 часов.
Условия труда: шум, вибрация. 1974-1979гг. – ионизирующее излучение.

Бытовой анамнез: Социально-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в квартире со всеми удобствами вместе с женой и детьми. В зонах экологических бедствий не пребывал.

Вредные привычки: Не курит, не пьет, наркотические вещества не употребляет.
Перенесенные заболевания: В детском возрасте (года указать не может) перенес ОРВИ, ангину, грипп, корь, паротит.
С 1975г.- гипертоническая болезнь.
1997г.- аппендэктомия.
1998г.- поставлен диагноз: дилатационная кардиомиопатия.
Март 2007г.- полная блокада ножки пучка Гиса. Установлен кардиостимулятор, назначены следующие препараты: Конкор, Престариум, Симгал.
Переливание крови и кровезаменителей, туберкулез, гепатит, болезнь Боткина отрицает.
Аллергологический анамнез: Непереносимость каких-либо лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: Инвалидность с 1998г. и по настоящее время- 2 группа в связи с дилатационной кардиомиопатией.
Наследственность: Родители умерли. Мама погибла в результате ДТП; папа страдал гипертонической болезнью, умер от сердечно-сосудистой недостаточности. Данные за отягощенную наследственность (сахарный диабет, туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания) отсутствуют.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Состояние сознания: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: правильное.
Конституция: нормостенический тип (шея, грудная клетка обычных размеров, прямой эпигастральный угол, размер грудной клетки находится в правильном соотношении с размерами живота; степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная; сложен пропорционально).
Осанка: прямая.
Рост: 180 см.
Вес: 80 кг.
Индекс массы тела, индекс Кетеле, кг/м²=24,7 (норма от 26 лет и старше-20,0-25,9кг/м²)
Температура тела: 36,30С
Осмотр лица: Выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует, форма носа правильная, носогубные складки симметричны. Веки не отечны, глазные щели обычной ширины, симметричны, эно- и экзофтальм отсутствует; гиперемии, темной окраски, птоза нет. Конъюнктива бледно-розовая, сосуды склер не расширены, зрачки правильной формы, реакция зрачков на свет сохранена, патологические изменения отсутствуют.
Осмотр головы и шеи: Форма и размер головы соответствуют норме. Движения головы не изменены. Искривление шеи не выявлено; щитовидная железа не увеличена; пульсация сонных артерий умеренна; пульсации вен шеи не наблюдается. Воротник Стокса не выявлен.
Кожные покровы: Бледно-розовой окраски, сухие. Тургор сохранен. В правой подвздошной области шрам от аппендэктомии, длиной около 7 см., безболезненный, правильной формы, не спаян с окружающими тканями, заживший первичным натяжением.
На грудной стенке, слева в области сердца шрам длиной около 6 см., неправильной формы, безболезненный, не спаян с окружающими тканями, заживший первичным натяжением.
Видимых опухолей, трофических и сосудистых изменений не выявлено.
Придатки кожи: Оволосение по мужскому типу. Волосы в удовлетворительном состоянии, патологических изменений не выявлено. Ногти бледно-розового цвета, с продольной исчерченностью, симптом «часовых стекол» отрицателен.
Видимые слизистые: Пигментации, сыпи не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка: Распределена равномерно (ширина кожной складки на передней поверхности живота 2см., под углом лопатки 2см.). Отечности нет.
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не увеличены, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации; кожа нал ними не изменена.
Мышцы: Развиты удовлетворительно, безболезненны при пальпации; тонус сохранен, сила симметричных мышц достаточна.
Кости: Обычной формы, при пальпации и перкуссии безболезненны, искривления позвоночника нет, симптом «барабанных палочек» отрицателен.
Суставы: Обычной конфигурации, без припухлости, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Пассивные и активные движения сохранены в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр:
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой. Вспомогательная мускулатура не вовлечена в акт дыхания.
Дыхание: Свободное, через нос, ритмичное, глубокое, 18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха в норме, одышки нет. Тип дыхания смешанный. Искривление позвоночника в грудном отделе сколиоз. Окружность грудной клетки-100см., на вдохе-102см., на выдохе-97см. Экскурсия грудной клетки-5 см.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца:
«Сердечный» горб, верхушечный, сердечный толчок не определяются. Пульсация во II межреберье около грудины отсутствует; пульсации артерий и вен шеи, а также эпигастральной пульсации не выявлено.
Число сердечных сокращений: 70 в минуту, ритмичные.
АД 110/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта:
Язык розового цвета, умеренной влажности, без налетов, трещин, язв. Зубы в удовлетворительном состоянии, 6 зуб сверху слева отсутствует. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налетов, геморрагий и изъязвлений.
Осмотр живота:
Правильной формы, симметричен, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, видимых коллатералей не выявлено. Пупок втянут. В правой подвздошной области рубец от аппендэктомии, длиной около 7 см., безболезненный, правильной формы, не спаян с окружающими тканями, заживший первичным натяжением. Окружность живота на уровне пупка-96см.
ИЗУЧЕНИЕ ПИЩЕВОГО АНАМНЕЗА
С 2006 г. принимает пищевые добавки к пище:
-Селен-актив, по 1 таб. в день во время еды, курсами 2 раза в год. Продолжительность курса: 1 месяц. Переносимость нормальная.
- витаминно-минеральный комплекс «Алфавит», по 1 таб. 3 раза в день во время еды, курсами 1 раз в год. Продолжительность курса: 1 месяц. Переносимость нормальная.
Поспешности, отвлечения во время приема пищи, сухоедения не выявлено.
Отмечено пристрастие к мясной пищи: шашлык, пельмени, свинина.
Непереносимость продуктов питания (в том числе молока и молочных продуктов) отрицает.
Изменение вкуса и режима питания до и во время настоящего заболевания не отмечено. Пища принимается 3 раза в день.
Способность жевать, глотать и употреблять нормальную пищу сохранены в полном объеме.
Насыщение физиологично, наступает после приема пищи. Аппетит умеренный.
Рвоты, дискомфорта во время приема (изжога, отрыжка) пищи не отмечает.
Нарушения стула и акта дефекации не выявлено. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Расчет калорийности потребляемой пищи за сутки
Наименование продукта Вес в граммах Белки, г Жиры, г Углеводы, г Ккал в 100г Общее количество Ккал Количество Ккал за прием
Завтрак 759Ккал
(28%)
Каша овсяная 300 7,8 12,3 45 109 327 Масло сливочное 10 8,2 740 74 Чай 200 0 0 Сахар 20 14 275 55 Пряник 50 3,1 2,3 37 343 171 Хлеб пшеничный 50 3,6 1,5 20 264 132 Обед 1064Ккал
(39,1%)
Овощной салат: -огурец 100 0,8 3,8 15 15 -помидор 100 0,6 5 19 19 -редис 50 0,6 2 20 10 -майонез 50 0,3 36 0,8 310 155 Суп гороховый 300 23 16,2 53,3 137 411 Хлеб ржаной 50 3,5 0,5 21 219 109 Масло сливочное 10 8,2 740 74 Сок 200 20 42 84 Полдник Чай 200 0 0 Сахар 20 14 275 55 Банан 120 1,8 23 110 132 Ужин 801Ккал
(29,4%)
Картофель отварной 300 6 54 77 154 Котлета жареная 200 14,8 15 19 156 312 Хлеб ржаной 50 3,5 0,5 21 219 109 Пряник 50 3,1 2,3 37 343 171 Чай 200 0 0 Сахар 20 14 275 55 2-ой ужин 96 Ккал
(3,5%)
Кефир 200 8,6 6,4 8 48 96 Итого 81,1 109,4 411,9 2720 Калорийность каждого приема пищи:
Завтрак 759Ккал (28%)
Обед 1064Ккал (39,1%)
Ужин 801Ккал (29,4%)
2-ой ужин 96Ккал (3,5%)
Общая калорийность суточного рациона и количество по компонентам:
Белка 81,1г.
Жира 109,4г.
Углеводов 411,9г.
Ккал 2720
Соотношение Б:Ж:У 1:1,3:5 (норма 1:1:4)
Расчет суточных энерготрат пациента
ЭТП (уравнение Харриса- Бенедикта)
ЭТП= 66,5+13,75·80+5,0·180-6,78·69=1598,68Ккал
ЭТП Ккал/час=1598,68:24=66,61Ккал/час
Виды активности Продолжительность, часы Коэффициент физической активности Количество Ккал
Сон 9 1,0 599,49
Одевание и раздевание, прием пищи, приготовление постели 1 2,8 186,5
Уборка квартиры, приготовление пищи 4 2,1 599,52
Чтение, просмотр телевизора, прием пищи 4 1,2 319,73
Ходьба со скоростью 3-4 км/ч 3 2,8 559,52
Отдых 3 1,2 239,8
Физическая активность + ЭТП 2464,56
Пищевой термогенез 10% 246,4
Всего 2711
Заключение о статусе питания пациента
Питание умеренное, энергетическая обеспеченность пищи соответствует суточным энерготратам, росто-весовые показатели соответствуют норме, однако имеется незначительный дисбаланс белков, жиров и углеводов. Отклонений в работе ЖКТ не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков и пастозности нет. Мышцы развиты удовлетворительно, атрофии нет. Кожа и слизистые без патологических изменений.
Положение пациента активное. Состояние удовлетворительное.
Рекомендации
-уменьшить количество употребляемых углеводов;
-увеличить потребление белков

Похожие материалы:

Статья: Классификация и клиническая оценка увеитов

Реферат: Терминальные состояния и клиническая смерть