Реферат: МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Этот раздел адресуется врачам. Самолечение медикаментами недопустимо. Выбор того или иного лекарственного средства, их сочетание, дозировка, кратность приема – все это делается по назначению врача.

Дата добавления на сайт: 01 июня 2024


Скачать работу 'МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ':


План.
Преамбула.
Классификация лекарственных средств, понижающих сосудистый тонус
Принципы выбора препаратов, понижающих тонус сосудов, и режима их дозирования.
Ступенчатая схема назначения гипотензивных средств.
Гипотензивная терапия и углеводный обмен.
Пероральные гипотензивные средства, применяемые при беременности.
Лечение больных с почечной недостаточностью.
Лечение больных пожилого и старческого возраста.
Гипотензивная терапия при цереброваскулярной болезни.
Этот раздел адресуется врачам. Самолечение медикаментами недопустимо. Выбор того или иного лекарственного средства, их сочетание, дозировка, кратность приема – все это делается по назначению врача. Естественно, все эти вопросы небезразличны для больного, и настоящий врач подробно обсуждает их со своим пациентом. Он не торопится поставить диагноз ГБ, выявив на осмотре повышенные цифры артериального давления. Такие результаты могут быть обусловлены тревогой и защитной реакцией больного. Он понаблюдает за больным в течение 3-4-х недель и убедится в том, что артериальное давление у него действительно повышено. Только поставив точный диагноз, он назначит гипотензивное лечение – ведь больные ГБ лечатся пожизненно.
Такой врач будет заботливо и тщательно подбирать необходимую терапию – ведь современный арсенал гипотензивных средств насчитывает многие десятки различных медикаментов, число которых постоянно увеличивается. При этом каждое вновь появившееся лекарство рекламируется как новое достижение фармацевтической промышленности, более эффективное и более безопасное по сравнению с предыдущими аналогами. Всегда ли реклама соответствует действительности? Любой человек сможет ответить на этот вопрос на основании своего жизненного опыта. Большой бизнес – а фармацевтическая промышленность вполне соответствует этому определению – явление столь же распространенное, сколь и потенциально опасное, причем опасное ничуть не меньше, чем сама артериальная гипертония. Кроме того, многие лекарства стоят совсем недешево. Поэтому забота о кошельке больного тоже в известной мере зависит от врача: при равной эффективности тех или иных лекарств предпочтение следует отдавать более доступным и более дешевым.
Такой врач никогда не забудет, что его долг – свести побочные эффекты медикаментозной терапии к минимуму, поскольку это имеет жизненное значение для доверившегося ему человека. Поэтому, сколь эффективным ни был бы тот или иной медикамент, как бы часто врач не применял его в своей практике. Но если у больного появились какие-либо побочные эффекты, такой врач изменит дозировку или заменит не подошедший препарат на другой. Столь же эффективный. Этот врач в своей терапевтической практике будет пользоваться несколькими хорошо известными ему гипотензивными средствами и не станет торопиться изменить лекарственную терапию больному, у которого удается добиться удовлетворительного контроля над уровнем артериального давления, даже если назначенное им лечение может кому-то из коллег показаться старомодным.
Начав лечение, врач сам не допустит его беспечного прекращения и не забудет предупредить больного об опасности такого решения. Ведь не редко больные, у которых в результате лечения ранее повышенные цифры артериального давления возвращались к норме, прислушиваются к неразумным советам и прекращают лечение. Расплачиваются же они за такие решения инсультами.
Если лечение все же прекращается, такой врач убедит больного в необходимости понаблюдаться в течении как минимум одного-двух лет и добавить. Что лучше не ограничиваться этим промежутком времени.
В настоящие время во многих исследованиях установлена несомненная целесообразность назначения гипотензивного лечения при диастолическом артериальном давлении 95 мм рт. ст. и выше. Однако влияние гипотензивной терапии на возникновение и течение ишемической болезни сердца не столь демонстративно. На эффективность лечения большое влияние оказывает курение. Кардиальные и цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии среди курящих встречаются в два раза чаще, чем среди не курящих. Более того, различия в смертности между курящими и некурящими гораздо значительнее, чем различия между применением альтернативных лекарственных режимов или между медикаментозной терапией и лечением плацебо.
Приступая к лечению больных ГБ, не следует забывать о так называемом «правиле половин» число больных со скрытой артериальной гипертонией равно числу находящихся на учете больных, а среди последних у каждого второго артериальное давление контролируется неудовлетворительно. Таким образом, только около 25% больных получают эффективное лечение, когда диастолическое АД удерживается ниже 100 мм рт. ст. Оставшиеся 75% как раз и являются тем резервом, за счет которого можно повысить эффективность гипотензивной терапии. Стремитесь максимально использовать эту возможность!
КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ПОНИЖАЮЩИХ СОСУДИСТЫЙ ТОНУС
ЛС центрального действия. Стимуляторы центральных а1-, а2- рецепторов ЦНС: клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин.
ЛС, влияющие на периферическую нервную систему.
Симпатолитики: резерпин, гуанетидин.
Ганглиоблокаторы:
Короткого действия: гигроний, имехин.
Средней продолжительности действия: бензогексоний, пентамин.
Длительного действия: пирилен, димеколин, тимехин, кватерон, камфоний.
а-Адреноблокаторы.
Неселективные: фентоламин, тропафен, дигидроэрготамина мезилат, ницерголин, пирроксан, бутироксан.
Селективные:
блокаторы периферических а1-адренорецепторов: празозина гидрохлорид, доксазозин, теразозин;
блокаторы периферических а1- и центральных серотониновых рецепторов (5-НТia): урапидил.
ЛС миотропного действия.
Венозные вазодилататоры.
Нитраты и нитриты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изорбида мононитрат, пентаэритритила тетранитрат.
Венозные вазодилататоры, не содержащие нитрогрупп: молсидомин.
Вазодилататоры смешанного действия: нитропруссид натрия.
Артериальные вазодилататоры.
Активаторы калиевых каналов: миноксидил, диазоксид.
Смешанного механизма действия: гидралазин, эндралазин.
4.. Ингибиторы АПФ: каптопил, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, хиноприл, беназеприл, цилазаприл, моэксиприл, спираприл, периндоприл.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, вальсартан.
6. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
Селективные:
производные фенилалкиламинов: верапамил;
производные дигидропиридина: нифедипин, риодипин, никардипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин, нисолдипин, нимодипин;
производные бензотиазепина: дилтиазем.
Неселективные:
производные фенилалкиламинов: бепридил, лидофлазин, финдилина гидрохлорид, прениламид;
производные дифенилпиперазинов: циннаризин, флунаризин;
антагонист кальция со свойствами калийуретика: индапамид (арифон, лескоприл, флюдекс).
ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ, ПОНИЖАЮЩИХ ТОНУС СОСУДОВ, И РЕЖИМА ИХ ДОЗИРОВАНИЯ
Выбор наиболее эффективного и безопасного препарата или сочетаний препаратов в основном определяют следующие факторы.
Нозологическая форма заболевания.
Состояние основных функций миокарда.
Наличие сопутствующих заболеваний.
Частота возникновения и выраженность побочных эффектов.
Лекарственное взаимодействие.
Разберем каждый из факторов в отдельности.
Нозологическая форма.
Артериальная гипертензия. Для купирования гипертонических кризов вводят, как правило, парентерально (в/в капельно или реже в/в медленно) быстродействующие препараты, понижающие тонус сосудов: клонидин, гуанфацин, пентамин, безогексоний, фентоламин, тропафен, пирроксан, бутироксан, урапидил, диазоксид, натрия нитропруссид, магния сульфат. Гипертонические кризы легкого течения можно купировать сублингвальным приемом клонидина, нифедипина, каптоприла. В тяжелых случаях можно также ввести в/в капельно триметофана камсилат, гигроний имехин.
Если гипертонический криз протекает с симптомами диэнцефальных расстройств, наиболее целесообразно применение пирроксана или бутироксана. При гипертоническом кризе с явлениями повышения внутричерепного давления препараты выбора – фуросемид (в/в), магния сульфат. Препараты выбора для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме – фентоламин и тропафен. Эти же лекарственные средства, а также урапидил – препараты выбора при гипертоническом кризе, возникшем вследствие резкой отмены клонидина, гуанфацина, метилдопы и моксонидина. При эклампсии наиболее эффективны магния сульфат и диазоксид.
Для проведения управляемой гипотензии используют триметофана камсилат, гигроний, имехин, пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид.
При эссенциальной артериальной гипертензии выбор препаратов зависит от стадии заболевания. В начальных стадиях назначают в-адреноблокаторы, диуретики (тиазидные и нетиазидные сульфаниламиды), а также клонидин, гуанфацин, моксонидин, метилдопу, резерпин, празозин, урапидил, теразозин, доксазозин, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина ||, блокаторы медленных кальциевых каналов, [производные дигидропиридина(нифедипин, риодипин, никардипин, исрадипипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин, нисолдипин); производные фенилалкиламинов(верапамил) и бензотиазепина(дилтиазем); неселективные блокаторы медленных кальциевых каналов(индапамид)], причем уже монотерапия достаточно эффективна. При стабильной АГ, плохо поддающейся лечению, как правило, применяют комбинации выше перечисленных ЛС. Наиболее эффективны и безопасны следующие сочетания: блокаторы медленных кальциевых каналов с в-адреноблокаторами и триампуром или ИАПФ с в-адреноблокаторами и диуретиками. Довольно широко используют комбинированные препараты: адельфан, трирезид, в состав которых входят резерпин, гидралазин, тиазидный диуретик. Однако следует отметить их меньшую гипотензивную активность по сравнению с выше перечисленными, а также большую опасность появление таких серьезных побочных эффектов(особенно при применении высоких доз), как депрессия, волчаночноподобный синдром. Миноксидил и гуанетидин из-за большого количества побочных эффектов в основном применяют при тяжелых формах стабильной АГ, плохо поддающихся терапии другими гипотензивными средствами.
При лечении симптоматической АГ почечного генеза, помимо не рассматриваемых в этой главе в-адреноблокаторов(снижают содержание ренина в плазме крови), препаратами выбора считают ИАПФ(блокируют гипертензивные реакции, связанные с повышением содержания ренина в плазме крови), а также блокаторы медленных кальциевых каналов(улучшают почечный кровоток).
Многие препараты, понижающие тонус сосудов, способны напрямую или рефлекторно влиять на основные функции миокарда, поэтому состояние сократимости, проводимости, автоматизма и возбудимости играет большую роль при выборе наиболее эффективного и безопасного ЛС.
При наличии у больного брадикардии, снижении сократимости миокарда, угнетении внутрипредсердной или предсердно-желудочковой проводимости с особой осторожностью следует назначать сосудорасширяющие препараты, способные оказать отрицательное инотропное, хронотропное, дромотропное действие, например клонидин, гуанфацин, метилдопу, моксонидил, резерпин, гуанетидин, пирроксан, бутироксан, верапамил, дилтиазем.
СТУПЕНЧАТАЯ
СХЕМА
НАЗНАЧЕНИЯ
ГИПОТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ

Схема предусматривает последовательную этапность в назначении медикаментов с разным механизмом действия. При отсутствии в течение 3-4 недель эффекта от назначения одного препарата (в возрастающих дозах) добавляется медикамент с другим механизмом действия, а при неэффективности такой комбинации в схему лечения вводится третий препарат, отличающих по механизму и силе действия. Лишь при неуспехе комбинации из трех гипотензивных средств возникает необходимость в переходе к четвертому этапу, когда прибегают к дополнительному назначению четвертого компонента.
При такой системе лечения обычно начинают с назначения диуретических лекарств либо блокаторов бета-адренергических рецепторов. Предпочтение, как правило, отдается тиазидовым диуретиками и кардиоселективным бета-блокаторам. Выбор того или иного лекарства определяется несколькими факторами. Так, терапия диуретиками у мужчин сравнительно часто сопровождается такими побочными эффектами, как импотенция, снижение либидо, ощущение беспокойства, головокружение, судороги, могут возникнуть подагра и нарушение углеводного обмена. Женщины, напротив, чаще отказываются от лечения бета-блокаторами, которые вызывают у них отдышку, вялость, ощущение холода в конечностях. Поэтому у женщин средством выбора является диуретик, у мужчин, при отсутствии противопоказаний, - кардиоселективный бета-блокатор. Все блокаторы бета-адренергических рецепторов приблизительно в равной степени эффективны при снижении артериального давления, однако длительно действующие средства имеют некоторые преимущества с точки зрения удобства применения. Водорастворимые средства не метаболизируются в печени и не проникают через гематоэнцефалический барьер. Первое из этих свойств является наиболее полезным, поскольку люди значительно различаются по скорости метаболизма жирорастворимых бета-блокаторов в печени. На практике это означает. Что при приеме одинаковых доз жирорастворимых средств (например, пропранолола, метопролола, окспренолола, тимолола) содержание их в крови у разных людей будет существенно различаться, что обуславливает трудность подбора эффективной дозы, а приблизительно у 10% больных, отличающихся медленным метаболизмом. Может привести к передозировке.
Сочетание стенокардии и артериальной гипертонии лучше поддается лечению блокаторами бета адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности. Смертности от коронарных заболеваний у некурящих при лечении бета-блокаторами снижается на 30-50%, в то время как при лечении преимущественно диуретиками она не изменяется. У курящих смертность от коронарных болезней не изменяется по сравнению с леченными плацебо ни при назначении бета-блокаторов, ни при назначении диуретиков. Артериальное давление во время курения при лечении кардиоселективными бета-блокаторами (атенолол, ацебутолол, Метопролол, бетаксолол) повышается в меньшей степени, чем при лечении неселективными препаратами. Отсутствие положительного эффекта при лечении последними объясняется блокадой сосудорасширяющих бета-2-рецепторов в периферических сосудах, которые препятствуют повышению уровня артериального давления во время курения. Бета-блокаторы эффективны также у больных с тахикардией и у лиц с высокой активностью ренина в плазме, однако последнее исследование трудно достижимо у большинства больных.
Длительное применение бета-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительно уменьшает число случаев внезапной смерти (обусловленных, по-видимому, нарушениями сердечного ритма) по сравнению с лицами, получавшими плацебо. Поскольку у многих больных ГБ имеется явное или скрытое поражение коронарных артерий, назначение таким больным бета-блокаторов может иметь серьезные преимущества по сравнению с лечением тиазидами. Тем не менее ни в одном из крупных исследований не было получено убедительных доказательств благотворного влияния бета-блокаторов на первичную профилактику инфаркта миокарда.
При наличии отеков, обусловленных сердечной недостаточностью, средством выбора являются, несомненно, диуретики. При этом обычно назначают добавки калия либо калийсберегающие диуретики. В отличии от больных с сердечной недостаточностью, лицам с артериальной гипертонией, получающим диуретики, не следует добавлять калий, если у них нет отеков и если они не получают дигоксин, поскольку в последнем случае низкая концентрация кальция в плазме может стать фактором, предрасполагающим к возникновению аритмий. Ряд врачей, тем не менее, отдают предпочтение амилориду который как и спиронолактон обладает калийсберегающим эффектом, но лишен многих серьезных побочных эффектов последнего, в частности, гинекомастии.
На первых парах диуретики снижают артериальное давление посредством уменьшения сердечного выброса и объема циркуляции крови. Спустя несколько недель(месяцев) объем циркуляции крови постепенно возвращается к норме, а общее периферические сопротивление сосудов снижается. Последние обусловлено, по-видимому, авторегулированием тонуса гладких мышц в ответ на снижение органного кровотока вследствие исходного уменьшении сердечного выброса.
При осложнении ГБ нарушениями ритма сердца может оказаться целесообразным назначение антагонистов кальция, в особенности тем больным которым противопоказаны бета-блокаторы (например, при наличии бронхоспазма или поражения периферической артерии). При этом предпочтительнее назначения верапамила в дозе 40-120 мг 3 раза в день. В высоких дозах у отдельных больных он может вызвать запор, который можно устранить путем увеличения в диете грубоволокнистой пищи. Нифедипин(10-30 мг 2-3 раза в день) и дилтиазем(60-120мг 3 раза в день), в свою очередь, показаны больным с поражением периферических артерий, поскольку вызывают периферическую вазодилатацию. При лечении нифедипином вследствие дилатации артериального прекапиллярного сфинктера могут появится периферические отеки, нередко больные жалуются на головную боль.
Если монотерапия неэффективна, лучше назначить другое средство либо добавить второй гипотензивный препарат, чем продолжать наращивать дозу первого. Если первоначально назначался бета-блокатор, то в качестве второго средства выбирают диуретик или Нифедипин. Монотерапия нифедипином иногда сопровождается значительным рефлекторным учащением среднего ритма. Сочетанное применение этого препарата с бета-блокатором позволяет избежать вышеуказанного осложнения.
В прежние времена был принят стандартный подход к ступенчатому назначению гипотензивных средств. Лечение начинали с назначения диуретика или бета-блокатора и в случае неэффективности монотерапии комбинировали эти два препарата. В настоящие время показано, что один и тот же больной редко бывает одинаково чувствительным к монотерапии тиазидом и бета-блокатором. Поэтому целесообразней сначала заменить одно лекарство другим и назначать комбинированное лечение только в случае неудачи подобной замены. Более того, указанное сочетание гипотензивных средств также не редко оказывается неэффективным. В настоящие время налицо тенденция использовать более логичные комбинации двух антигипертензивных препаратов, например, нифедипина и бета-блокатора или ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и диуретика. В качестве второго или третьего гипотензивного средства могут также назначаться периферические вазодилататоры такие как гидралазин или празозин либо центральные симпатолитики (клофелин, метилдофа). Большинство вазодилататоров при использовании в качестве...

Похожие материалы:

История болезни: Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III ст, риск 4. от 31.03.14г

История болезни: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни

Реферат: Боль в спине (причины и лечение)

Реферат: Болезни сердечно-сосудистой системы

Реферат: Лечение сепсиса