Реферат: Оральная регидротация 2
Основным методом лечения многих острых кишечных инфекций является патогенетическая терапия, ставящая своей целью дезинтоксикацию и регидратацию с целью восстановления нарушенных параметров гомеостаза.
Дата добавления на сайт: 11 октября 2024
Скачать работу 'Оральная регидротация 2':
Оральная регидротацияОсновным методом лечения многих острых кишечных инфекций является патогенетическая терапия, ставящая своей целью дезинтоксикацию и регидратацию с целью восстановления нарушенных параметров гомеостаза. Актуальность данной проблемы продиктована широким распространением острых кишечных инфекций во всех регионах мира и в т. ч. в нашей стране. При большинстве указанных заболеваний эффективность этиотропной терапии либо низкая, либо отсутствует. Применявшаяся на протяжении десятилетий внутривенная регидратационная терапия имеет множество недостатков: ограниченное количество среднего медицинского персонала, владеющего техникой внутривенных инфузий; дороговизна полиионных растворов заводского приготовления; осложнения при использовании растворов, приготовляемых в условиях аптек (посттрансфузионные пирогенные реакции); угроза, которая может возникнуть при парентеральных вмешательствах (вирусный гепатит В, СПИД). Все это побудило Всемирную организацию здравоохранения широко рекомендовать оральный метод регидратационной терапии (ОРТ) для лечения острых диарейных заболеваний у взрослых и детей. В течение последних 15 лет указанный метод все более широко применяется в различных регионах мира и накопленный опыт позволил В. И. Покровскому (1982) утверждать, что 85-95% больных острыми кишечными инфекциями можно лечить с помощью оральной, а не внутривенной терапии. Внедрение оральной регидратации привело, по данным зарубежных исследовании, к уменьшению числа госпитализированных по поводу диареи больных на 56%, к снижению летальности от диарейных заболеваний на 41% и к уменьшению стоимости лечения на 30-70%.
В последние годы в различных странах мира предлагаются различные по составу оральные регидратационные растворы. Однако, нет единства взглядов на эффективность многих из них, а также на методику лечения и перечень состояний, при которых ее осуществление невозможно.
Наиболее широко применяется раствор оральной регидратационной соли (ОРС), рекомендованный ВОЗ и известный в нашей стране под названием "глюкосалан" или "оралит". Состав указанного раствора: натрия хлорида - 3,5 г; натрия гидрокарбоната -2,5 г; калия хлорида-1,5 г; глюкозы - 20 г на 1 литр кипяченой воды или натрия - 90 ммоль/л, калия - 20 ммоль/л, гидрокарбоната - 30 ммоль/л, хлора - 80 ммоль/л, глюкозы - 111 ммоль/л, РН раствора - 8,12, осмолярность - 333 мосм/л. Срок хранения приготовленного раствора - 1 сутки.
В клинике Центрального института эпидемиологии Минздрава СССР применялись различные модификации раствора ОРС, содержащего натрия цитрат. В настоящее время рекомендуется раствор, разрешенный к применению приказом № 377 МЗ СССР от 27 июня 1989 г., "Цитроглюкосалан", содержащий натрия хлорида - 3,5 г, калия хлорида - 2,5 г, натрия гидроцитрата - 4,0 г, глюкозы 17,0 г на 1 л кипяченой воды или натрия - 88,1 ммоль/л, калия 32,7 ммоль/л, хлора - 93,2 ммоль/л, гидроцитрата-14,9 ммоль/л, глюкозы- 24,3 ммоль/л, РН раствора - 7,35, осмолярность - 306 мосм/л. Срок хранения приготовленного раствора - 2 суток.
Основными отличиями раствора ОРС "Цитроглюкосалан" от растворов ОРС "Оралит" ("Глюкосалан") являются: меньшее содержание глюкозы, большее содержание калия (более чем в 1,6 раза) и использование натрия цитрата. По данным исследователей, цитрат усиливает реакции цикла Кребса и тем самым обеспечивает внутриклеточные энергетические потребности, стимулирует всасывание натрия и воды в кишечнике, снижает концентрацию циклических нуклеотидов в энтероцитах, а также обладает бактериостатическими свойствами, позволяющими до 2-х суток сохранять приготовленный раствор. В последнее время в СССР применяется раствор ОРС, изготовленный в Финляндии и известный у нас под названием "Регидрон". Его состав: натрия хлорида -3,5 г, калия хлорида -2,5 г, натрия цитрата- 2,9 г, глюкозы- 10,0 г на 1 л кипяченой воды.
Полученные в нашей клинике результаты исследования эффективности растворов ОРС, рекомендованных ВОЗ ("Оралит" или "Глюкосалан") и применяемых в нашей клинике ("Цитроглюкосалан") показали:
1) при лечении больных острыми кишечными инфекциями со среднетяжелым и легким течением оральная регидратация обеспечивает ликвидацию обезвоживания и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза;
2) оральная регидратация производит отчетливый детоксикационный эффект, обеспечивающий купирование клинических и лабораторных признаков интоксикации у больных; острыми кишечными инфекциями.
3) у больных со среднетяжелым и легким течением острых кишечных инфекций оральная регидратация имеет значительные преимущества, по сравнению с внутривенным введением растворов и приводит к более быстрой и полной ликвидации клинических признаков заболевания.
4) При сравнении двух оральных солевых растворов: рекомендованного ВОЗ ("Глюкосалан" или "Оралит") и раствора ОРС с цитратом натрия ("Цитроглюкосалан"), выявлена более высокая эффективность последнего, обусловленная более быстрым и полным купированием клинических проявлений болезни. При этом учитывались полнота и скорость восстановления нарушенных параметров гомеостаза, характеризующих ликвидацию признаков обезвоживания и признаков интоксикации.
Оральная регидратация осуществляется в два этапа:
- I этап - регидратация с целью ликвидации имеющихся интоксикации, обезвоживания и потерь солей. Ее продолжительность обычно определяется 2-4 часами и в 80-84% случаев его осуществления бывает достаточно для получения стойкого клинического эффекта.
- II этап - у части больных осуществляется в течение последующих 2-3 суток и представляет собой регидратацию с целью ликвидации продолжающихся потерь жидкости и солей, а также сохраняющегося интоксикационного синдрома. По нашим данным, он проводился в 14-18% случаев на вторые и только в 2% случаев на третьи сутки.
Объем вводимого орального регидратационного раствора определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. С этой целью врачу необходимо определить степень обезвоживания у наблюдаемого больного. Степени обезвоживания определяются по классификации В. И. Покровского (1978), согласно которой имеются четыре ее степени: первая - дегидратация I степени (потеря жидкости до 3% массы тела); вторая - дегидратация II степени (потери 4-6%); третья - дегидратация III степени (потери - 7- 9%); четвертая - дегидратация IV степени или декомпенсированное обезвоживание (потери превышают 10% массы тела). Нарушения клинических и лабораторных показателей при различных степенях обезвоживания приведены в таблице (см. приложение 1).
Различают три степени выраженности интоксикации: легкую средней тяжести и тяжелую (см. приложение 2).
В клинической практике имеет место сочетание различных степеней выраженности обезвоживания и интоксикации.
Масса тела больных определяется на весах при поступлении в стационар.
Пример расчетов: у больного весом в 70 кг имеется II степень обезвоживания. Учитывая, что при II степени обезвоживания потери жидкости относительно массы тела составляют 4-6% (в среднем 5%), определяем, что потери жидкости равны 3,5 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному на I этапе лечения.
Обычно у больных пищевыми токсикоинфекциями средней тяжести течения с обезвоживанием II-III степени растворы ОРС применяются в объеме 40-70 мл/кг. У больных с выраженной интоксикацией, но при отсутствии обезвоживания- в объеме 30-40 мл/кг. Важным в проведении оральной регидратации является объемная скорость введения жидкости. По нашим данным, наиболее выраженный клинический эффект получается при объемной скорости в 1-1,5 л/час. Уменьшение объемной скорости до 0,5 л/час приводило к увеличению числа случаев, при которых возникала потребность во II этапе лечения, т. е. наблюдалось снижение клинического эффекта терапии. Увеличение объемной скорости свыше 1,5 л/час способствовало усилению рвоты и также вызывало снижение эффективности лечения.
Температура растворов, применяемых для лечения, равняется 40° С. Холодные растворы значительно хуже всасываются в кишечнике.
При назначении оральных регидратационных растворов медицинская сестра рекомендует больному пить их глотками по 1 стакану (200 мл) за 8-12 минут.
Данные литературы и материалы наблюдений клинического отдела Центрального НИИ эпидемиологии МЗ СССР и кафедры инфекционных болезней ММСИ позволяют утверждать, что у больных острыми кишечными инфекциями, страдающих сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и нейроциркуляторной дистонией, ни в одном случае не наблюдалось повышения артериального давления, превышающего исходное и не зарегистрировано ухудшений в клиническом течении ишемической болезни сердца и отрицательной динамики ЭКГ при осуществлении оральной регидратационной терапии (ОРТ).
Рекомендуемые растворы ОРС полностью удовлетворяют общепринятым критериям оценки лечебных препаратов: клинической эффективности, безвредности и доступности.
Надо иметь ввиду наличие состояний, при которых оральная регидратационная терапия трудно осуществима:
1. инфекционно-токсический шок; 2. обезвоживание IV степени и случаи обезвоживания III степени, протекающие с нестабильной гемодинамикой; 3) неукротимая рвота; 4) потери жидкости при рвоте и поносе, превышающие 1 л/час; 5) олигоанурия; 6) сахарный диабет; 7) нарушения всасывания глюкозы.
Альтернативным методом лечения в этих случаях является внутривенная регидратация. В части случаев можно рекомендовать с целью введения жидкости использование назогастральных зондов, в других случаях целесообразно сочетание внутривенной и оральной терапии.
При инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании IV степени и при потерях жидкости, превышающих 1 л/час, лечение больных целесообразно начинать с внутривенной регидратации кристаллоидными растворами ("Квартасоль". "Ацесоль", "Хлосоль", раствор № 1 Филлипса), а затем переходить на оральную регидратацию растворами ОРС. Сочетание методов внутривенной и оральной регидратации в этих случаях оправдано.
Во всех случаях пищевых токсикоинфекций оральной терапии ОРС должно предшествовать промывание желудка. Исключение составляют больные с гипертонической болезнью II-III стадии, ишемической болезнью сердца и язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.
В последние годы рядом исследователей для лечения больных острыми кишечными инфекциями рекомендуется коллоидный раствор энтерального применения - энтеродез. Наши данные дают основание утверждать об отсутствии клинического эффекта от применения энтеродеза во всех случаях, когда у больных имеется обезвоживание в любой степени выраженности. Препарат является лишь детоксикационным, и регидратационный эффект не обеспечивает.
Хранение свежеприготовленных растворов необходимо осуществлять в прохладном и темном месте. Срок хранения приготовленных растворов ОРС незначителен. Более длительно хранятся приготовленные в заводских или аптечных условиях навески для приготовления растворов.
При осуществлении оральной регидратационной терапии медицинским работникам необходимо пользоваться "листами оральной терапии" (см. приложение 3).
Оральная регидратационная терапия может осуществляться в различных условиях: в стационаре, в поликлинике, на дому у больных и в полевых условиях.
Врач определяет показания для оральной регидратационной терапии, объем и скорость введения жидкости. При необходимости им назначается и контролируется осуществление II этапа лечения.
Все назначения врача выполняет медицинская сестра, которая контролирует объем и объемную скорость введения жидкости, а также заполняет медицинскую документацию (Приложение 3). При этом необходимо отмечать не только количество введенной жидкости, но и потери жидкости с рвотными массами, стулом и мочой.
Четкость выполнения указанных выше положений - залог успеха проводимого лечения.
Приложение 1 Степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В. И. Покровскому)
Степени дегидратации
I II III IV
Величина потери жидкости относительно массы тела до 3% 4-6% 7-9% 10% и более
Рвота до 5 раз до 10 раз до 20 раз многократная, без счета
Жидкий стул до 10 раз до 20 раз многократно без счета, под себя
Жажда и сухость слизистой полости рта умеренно выражены значительно выражены значительно выражены резко выражены
Цианоз отсутствует бледность кожи, цианоз носогубного треугольника акроцианоздиффузный цианоз
Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки не изменены снижены у пожилых резко снижены яркая выраженность
Изменение голоса отсутствует ослаблен осиплость голоса афония
Судороги отсутствуют икроножных мышц и носят кратковременный характер продолжительные и болезненные генерализованные, клонические, "руки акушера", "конская стопа"
Пульс не изменен до 100 в 1 мин. до 120 в 1 мин. нитевидный или не определяется
Систолическое артериальное давление не изменено до 100 мм рт. ст. до 80 мм рт. ст. менее 80 мм рт. ст. в части случаев не определяется
Индекс гематокрита 0,40-0,46 л/л 0,46-0,50 л/л 0,50-0,55 л/л свыше 0,55 л/л
Величина рН крови 7,36-7,40 7,36-7,40 7,30-7,36 менее 7,30
Дефицит оснований Отсутствует - 2 - 5 ммоль/л - 5 - 10 ммоль/л более - 10 ммоль/ л
Состояние гемостаза Не изменено Не изменено Легкая выраженность гипокоагуляцииУсиление I и II фазы свертывания и повышением фибринолиза и тромбоцитопении
Нарушение электролитного обмена Отсутствует ГипокалиемияГипокалиемия и гипонатриемияГипонатриемияДиурез Не изменен ОлигурияОлигоанурияАнурия
Приложение 2
Клинико-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома у больных с пищевыми токсикоинфекциямиКлинически и лабораторные признаки Степени интоксикации
легкая средняя тяжелая
Слабость Выражена незначительно Выражена умеренно Ярко выражена
Озноб Незначительный Выражен Ярко выражен
Температура тела Нормальная до 38° С Свыше 38° С или ниже 36° С
Сухость слизистых полости рта Слабо выражена Выражена Резко выражена
Цианоз и акроцианозОтсутствует Умеренно выражены Значительно выражены
Мышечно-суставные боли Отсутствуют Выражены в части случаев Выражены в значительной части случаев
ТахипноэОтсутствует Умеренно выражено Значительно выражено
Тоны сердца Слегка приглушены Приглушены Резкое снижение звучности тонов
Тахикардия Отсутствует умеренно выражена Значительно выражена
Артериальная гипотония Не наблюдается Легко или умеренно выражена Ярко выражена
Изменения на ЭКГ Отсутствуют В части случаев снижение зубца Т, легкое снижение сегмента ST, снижение и зазубренность зубца Р. В большей части случаев отрицательный зубец Т снижение сегмента ST, снижение зубца Р
Приложение 1 Степени обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В. И. Покровскому)
Степени дегидратации
I II III IV
Величина потери жидкости относительно массы тела до 3% 4-6% 7-9% 10% и более
Рвота до 5 раз до 10 раз до 20 раз многократная, без счета
Жидкий стул до 10 раз до 20 раз многократно без счета, под себя
Жажда и сухость слизистой полости рта умеренно выражены значительно выражены значительно выражены резко выражены
Цианоз отсутствует бледность кожи, цианоз носогубного треугольника акроцианоздиффузный цианоз
Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки не изменены снижены у пожилых резко снижены яркая выраженность
Изменение голоса отсутствует ослаблен осиплость голоса афония
Судороги отсутствуют икроножных мышц и носят кратковременный характер продолжительные и болезненные генерализованные, клонические, "руки акушера", "конская стопа"
Пульс не изменен до 100 в 1 мин. до 120 в 1 мин. нитевидный или не определяется
Систолическое артериальное давление не изменено до 100 мм рт. ст. до 80 мм рт. ст. менее 80 мм рт. ст. в части случаев не определяется
Конец формы