История болезни: Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких
Клинический диагноз:
Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024
-342900-228600 Общие сведения о больном.
1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Место работы:
4.Место жительства:
5.Дата поступления в клинику: 16.03.2005
6.Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
7.Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
Жалобы больного.
Боли в легких, в правой стороне за грудиной при кашле. Кашель сухой. T0 до 380 C. Приступы кашля ночью.
История настоящего заболевания.
В конце января был избит дома, после чего стали беспокоить боли в правой половине грудной клетки, температура не поднималась. Около полумесяца назад стали беспокоить боли в правой половине легких, сухой кашель и температура 38 0. К врачу обратился лишь в конце февраля. Таблетки, которые ему были назначены, он не знает. На момент осмотра наблюдался кашель с мокротой.
История жизни больного.
Родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет, окончил 7 классов. Служил в армии. Вдовец. Живет с дочерью.
Вредные привычки: курит 50 лет по 0,5 пачки в день. Употреблял алкоголь часто и в больших количествах. С 1 февраля не пьет.
Будучи взрослым перенес: переломы правой ключицы и левого коленного сустава. В 2001 году перенес двустороннее воспаление легких.
Гемотрансфузии не было.
Семейный анамнез и наследственность: наследственные заболевания не отмечает.
Аллергологический анамнез: отмечаются аллергические реакции на факторы неизвестной этиологии.
Наружное исследование.
Общий вид больного.
Общее состояние относительно удовлетворительное.
Положение больного активное.
Сознание ясное.
Выражение лица безразличное.
Телосложение правильное , астеничное.
Температура тела 38 градусов.
00 Общие сведения о больном.
1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Место работы:
4.Место жительства:
5.Дата поступления в клинику: 16.03.2005
6.Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
7.Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
Жалобы больного.
Боли в легких, в правой стороне за грудиной при кашле. Кашель сухой. T0 до 380 C. Приступы кашля ночью.
История настоящего заболевания.
В конце января был избит дома, после чего стали беспокоить боли в правой половине грудной клетки, температура не поднималась. Около полумесяца назад стали беспокоить боли в правой половине легких, сухой кашель и температура 38 0. К врачу обратился лишь в конце февраля. Таблетки, которые ему были назначены, он не знает. На момент осмотра наблюдался кашель с мокротой.
История жизни больного.
Родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет, окончил 7 классов. Служил в армии. Вдовец. Живет с дочерью.
Вредные привычки: курит 50 лет по 0,5 пачки в день. Употреблял алкоголь часто и в больших количествах. С 1 февраля не пьет.
Будучи взрослым перенес: переломы правой ключицы и левого коленного сустава. В 2001 году перенес двустороннее воспаление легких.
Гемотрансфузии не было.
Семейный анамнез и наследственность: наследственные заболевания не отмечает.
Аллергологический анамнез: отмечаются аллергические реакции на факторы неизвестной этиологии.
Наружное исследование.
Общий вид больного.
Общее состояние относительно удовлетворительное.
Положение больного активное.
Сознание ясное.
Выражение лица безразличное.
Телосложение правильное , астеничное.
Температура тела 38 градусов.
-342900-228600 Кожные покровы.
Кожные покровы телесного цвета. Отмечается пигментация на внутренней стороне плеча, голени.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба).
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.
Подкожная клетчатка.
Развитие подкожно-жирового слоя слабое.
Лимфатические узлы.
Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.
Мышцы.
Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости.
Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация левого коленного сустава.
Суставы.
Конфигурация суставов нормальная (кроме левого коленного сустава). Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос. Голос не изменен. Грудная клетка бочкообразной формы. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки расширены. Тип грудной клетки - астеничный. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ключицы расположены симметрично. Лопатки отстают от грудной клетки. Эпигастральный угол меньше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 20 в минуту. Голосовое дрожание с правой стороны усилено. Отмечается экспираторная одышка.
00 Кожные покровы.
Кожные покровы телесного цвета. Отмечается пигментация на внутренней стороне плеча, голени.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба).
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.
Подкожная клетчатка.
Развитие подкожно-жирового слоя слабое.
Лимфатические узлы.
Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.
Мышцы.
Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости.
Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация левого коленного сустава.
Суставы.
Конфигурация суставов нормальная (кроме левого коленного сустава). Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос. Голос не изменен. Грудная клетка бочкообразной формы. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки расширены. Тип грудной клетки - астеничный. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ключицы расположены симметрично. Лопатки отстают от грудной клетки. Эпигастральный угол меньше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 20 в минуту. Голосовое дрожание с правой стороны усилено. Отмечается экспираторная одышка.
-342900-228600
Перкуссия легких.
Данные сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука, выслушивается легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками.
Данные топографической перкуссии:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | 6 межреберье | |
| среднеключичная | 7 ребро | 7 ребро |
| передняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| средняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| задняя подмышечная | 10 ребро | 10 ребро |
| лопаточная | Остистый отросток 11 ребра | Остистый отросток 11 ребра |
| околопозвоночная | Остистый отросток 12 ребра | Остистый отросток 12 ребра |
Верхняя граница легких составляет:
правое легкое- 1см. над ключицей
левое легкое- 3 см. над ключицей
Ширина поля Кренига составляет 3 см.
Аускультация легких.
При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, на верхушке правого легкого выслушивается шум крепитации.
Осмотр и пальпация сердечной области.
Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 78, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный.
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница: расположена в v межреберье, на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на III ребре.
Определение границ абсолютной тупости сердца.
00
Перкуссия легких.
Данные сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука, выслушивается легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками.
Данные топографической перкуссии:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | 6 межреберье | |
| среднеключичная | 7 ребро | 7 ребро |
| передняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| средняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| задняя подмышечная | 10 ребро | 10 ребро |
| лопаточная | Остистый отросток 11 ребра | Остистый отросток 11 ребра |
| околопозвоночная | Остистый отросток 12 ребра | Остистый отросток 12 ребра |
Верхняя граница легких составляет:
правое легкое- 1см. над ключицей
левое легкое- 3 см. над ключицей
Ширина поля Кренига составляет 3 см.
Аускультация легких.
При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, на верхушке правого легкого выслушивается шум крепитации.
Осмотр и пальпация сердечной области.
Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 78, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный.
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница: расположена в v межреберье, на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на III ребре.
Определение границ абсолютной тупости сердца.
-342900-228600Правая граница: проходит по левому краю грудины.
Левая граница: расположена на уровне левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.
Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 6 см.
Аускультация сердца.
При аускультации тоны ритмичные, чистые; акценты, расщепления тонов не выявлены, шумы не выслушиваются.
АД- 130/80. Пульс тыльной артерии стопы ослаблен.
Состояние шейных вен.
Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.
Органы пищеварения.
Зубы санированы внизу, сверху съемные протезы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула не было 2 дня.
При аускультации перистальтические шумы тихие.
Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
00Правая граница: проходит по левому краю грудины.
Левая граница: расположена на уровне левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.
Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 6 см.
Аускультация сердца.
При аускультации тоны ритмичные, чистые; акценты, расщепления тонов не выявлены, шумы не выслушиваются.
АД- 130/80. Пульс тыльной артерии стопы ослаблен.
Состояние шейных вен.
Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.
Органы пищеварения.
Зубы санированы внизу, сверху съемные протезы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула не было 2 дня.
При аускультации перистальтические шумы тихие.
Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
-342900-228600
Предварительный диагноз.
Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит.
Обоснование.
Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония.
На основании жалоб больного: боли в легких, в правой стороне при кашле, приступы кашля.
На основании данных осмотра: отмечается субфебрильная лихорадка, кашель с мокротой; боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле; усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука,, ослабленное везикулярное дыхание; шум крепитации прослушивается на верхушке правого легкого.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
На основании перенесенных заболеваний: стаж курения- 50 курения, перенес в 2001 году двустороннее воспаление легких.
Хронический обструктивный бронхит.
На основании осмотра: кашель с мокротой, также наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
Эмфизема легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных осмотра: наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки с расширенными межреберными промежутками, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
Основной причиной развития эмфиземы является хронический обструктивный бронхит, также важным фактором, предрасполагающим к возникновению эмфиземы легких, служит курение.
00
Предварительный диагноз.
Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит.
Обоснование.
Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония.
На основании жалоб больного: боли в легких, в правой стороне при кашле, приступы кашля.
На основании данных осмотра: отмечается субфебрильная лихорадка, кашель с мокротой; боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле; усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука,, ослабленное везикулярное дыхание; шум крепитации прослушивается на верхушке правого легкого.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
На основании перенесенных заболеваний: стаж курения- 50 курения, перенес в 2001 году двустороннее воспаление легких.
Хронический обструктивный бронхит.
На основании осмотра: кашель с мокротой, также наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
Эмфизема легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных осмотра: наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки с расширенными межреберными промежутками, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
Основной причиной развития эмфиземы является хронический обструктивный бронхит, также важным фактором, предрасполагающим к возникновению эмфиземы легких, служит курение.
-342900-228600
План обследования.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови: креатинин, фибриноген, СРБ
Рентгенография грудной клетки
Спирометрия
Общий анализ крови.
| показатель | у больного | норма |
| Hb | 96% | 130-160 г/л |
| Эритроциты | 3,05 | 4,0-5,0 |
| ЦП | 0,9 | 0,86-1,1 |
| лейкоциты | 16,3 | 4,0-9,0 |
| Палочкояд. | 10 | 1-6 |
| Сегментояд. | 70 | 47-70 |
| Эозиноф. | 3 | 1-5 |
| лимфоциты | 10 | 19-37 |
| базофилы | 1 | 0-1 |
| моноциты | 6 | 3-11 |
| СОЭ | 65 | 1-10 |
Общий анализ мочи.
| показатель | у больного | норма |
| цвет | соломенножелтый | |
| белок | 0 | 0 |
| сахар | 0 | 0 |
| эпит.клетки | 1-2 в п.зр. | 0-3 |
| лейкоциты | 1-2 | 0-2 |
Биохимический анализ крови
| показатель | у больного | норма |
| креатинин | 59 | |
| глюкоза | 5,27 | 3,10-5,21ммоль/л |
| О.белок | 86,8 | 65-85 г/л |
| фибриноген | 6,88 | 2-4 г/л |
| СРБ | ++ |
00
План обследования.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови: креатинин, фибриноген, СРБ
Рентгенография грудной клетки
Спирометрия
Общий анализ крови.
| показатель | у больного | норма |
| Hb | 96% | 130-160 г/л |
| Эритроциты | 3,05 | 4,0-5,0 |
| ЦП | 0,9 | 0,86-1,1 |
| лейкоциты | 16,3 | 4,0-9,0 |
| Палочкояд. | 10 | 1-6 |
| Сегментояд. | 70 | 47-70 |
| Эозиноф. | 3 | 1-5 |
| лимфоциты | 10 | 19-37 |
| базофилы | 1 | 0-1 |
| моноциты | 6 | 3-11 |
| СОЭ | 65 | 1-10 |
Общий анализ мочи.
| показатель | у больного | норма |
| цвет | соломенножелтый | |
| белок | 0 | 0 |
| сахар | 0 | 0 |
| эпит.клетки | 1-2 в п.зр. | 0-3 |
| лейкоциты | 1-2 | 0-2 |
Биохимический анализ крови
| показатель | у больного | норма |
| креатинин | 59 | |
| глюкоза | 5,27 | 3,10-5,21ммоль/л |
| О.белок | 86,8 | 65-85 г/л |
| фибриноген | 6,88 | 2-4 г/л |
| СРБ | ++ |
-342900-228600
ЭКГ.
Синусовая тахикардия, ЧСС 78 уд. в минуту. Выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: ЭОС отклоняется влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V5 , V6, нарастание зубца S в отведениях III, aVF,V1, V2. Гипертрофия перегрузки левого желудочка: изменение сегмента ST и зубца T (дугообразная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T ).
План лечения.
Стол 15
Режим палатный
Ampicillini 1,0*6 раз в день
Бронхолитики 0,15*3 раза в день
Отхаркивающая микстура по 2 ст. ложки 4 раза в день.
Бромгексин 2г*3 раза в день
00
ЭКГ.
Синусовая тахикардия, ЧСС 78 уд. в минуту. Выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: ЭОС отклоняется влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V5 , V6, нарастание зубца S в отведениях III, aVF,V1, V2. Гипертрофия перегрузки левого желудочка: изменение сегмента ST и зубца T (дугообразная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T ).
План лечения.
Стол 15
Режим палатный
Ampicillini 1,0*6 раз в день
Бронхолитики 0,15*3 раза в день
Отхаркивающая микстура по 2 ст. ложки 4 раза в день.
Бромгексин 2г*3 раза в день
Похожие материалы:
История болезни: Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких, пневмосклероз
История болезни: Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая гормонально зависимая тяжелого течения в фазе обострения. Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких
История болезни: Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма. Тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу