История болезни: Беременность 35 недель.ОПГ-гестоз легкой степени (6 баллов). Алиментарное ожирение II ст. Эутиреоидный зоб II ст (по Николаеву). ВСД по гипертоническому типу

Диагноз клинический: Беременность 35 недель.ОПГ-гестоз легкой степени (6 баллов). Алиментарное ожирение II ст. Эутиреоидный зоб II ст (по Николаеву). ВСД по гипертоническому типу. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Дата добавления на сайт: 08 апреля 2024


Скачать работу 'Беременность 35 недель.ОПГ-гестоз легкой степени (6 баллов). Алиментарное ожирение II ст. Эутиреоидный зоб II ст (по Николаеву). ВСД по гипертоническому типу':


АНАМНЕЗ.
Анамнез заболевания:
Жалобы : на отеки в области нижних конечностей с 30 нед беременности
периодические повышения АД до 140\ 90 мм.рт.ст. (до беременности повышениеАД до 130-135\ 85 мм.рт.ст.)
Экстрагенитальные заболевания — шейный остеохондроз; ВСД по гипертоническому типу
1. Гинекологический анамнез:
настоящая беременность --- первая, планированнаягинекологические заболевания отрицает
половая жизнь с 17 лет, контрацепция — презерватив
2. Течение данной беременности:
начало последней менструации — 21февраля 2000 г. Предполагаемый срок родов (формула Негеле: 1й день последней менструации + 9 мес и 7 дней) — 28 ноября 2000 г.
в 17 нед беременности госпитализация в клиники СГМУ с целью общего обследования. Никакой патологии, угрожающей беременности не выявлено.
17 июля ( на 20 неделе) — первое шевеление плода
с 32 нед. диагностирован гестоз3. менструальная функция — с 11 лет, по 4 -5 дней, цикл установился через 2 -3 мес, менструации безболезненные, умеренные, цикл 28 -30 дней
4. Наследственный анамнез: пороков развития у матери и ближайших родных нет
5. Аллергологический анамнез: поллиноз (чихание, зуд в глазах).
6. Травм , операций, гемотрансфузий — не было
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР.
Рост - 154см
Вес -84, 2 кгТемпература тела - 36.4 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - бледного цвета, теплая, эластичная, умеренной жирности и влажности; в области живота — strii gravidarumПодкожная клетчатка - выражена избыточно, легкая пастозность на голенях
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациентка легко вступает в контакт
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации — подвижные, безболезненные
Щитовидная железа - увеличение II ст . по Николаеву
Череп - деформаций нет
Позвоночник - обычной конфигурации, при перкуссии остистых отростков легкая болезненность С3 - С4
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
Система дыхания.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное
Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - грудной
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару женоПульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 73 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление:
на правой руке на левой руке
систолическое 125 мм.рт.ст. 130 мм.рт.ст.
диастолическое 70 мм.рт.ст. 80 мм.рт.ст.
пульсовое 55 мм.рт.ст. 50 мм.рт.ст.
Пищеварительная система — без патологии
Моче-половая система— без патологии
Нервная система и органы чувств — без патологии
АКУШЕРСКИЙ СТАТУС.
Живот овоидной формы за счет беременной матки
Высота стояния дна матки — 29 см
Срок беременности — 34-35 недель
Матка при пальпации в нормотонусе (тонус матки соответствует тонусу бицепса бедра)
Матка возбудима при пальпации
Положение плода — затылочное предлежание, I позиция, передний вид
Предлежащая часть — головка над входом в малый таз
Сердцебиение плода — слева и снизу от пупка; частота — 140 уд\ мин
Оволосение по женскому типу
Отеки — легкая пастозность голеней
Предполагаемая масса плода — определяется только после 36 недель
1. Расчет по Якубовой.
(окружность живота беременной + высота стояния дна матки )* 100\ 6=
2. Расчет по Жордания.
окружность живота беременной * высота стояния дна матки над лоном =
3. Метод Ланковица.
(рост беременной,см+ масса тела,кг+окружность живота,см+высота стояния дна матки,см ) *10=
Размеры таза:норма:
Distantia spinarum 25,0 cm25 - 26 см
Distantia cristarum28,0 cm28 - 29 см
Distantia intertrochanterica 32,0 cm30 - 31 см
Conjugata externa20,0 cm20 - 21 см
Индекс Соловьева 15,5 см
Заключение: номальные анатомические размеры таза
ДИАГНОЗ и его обоснование.
1.Срок беременности — 34 -35 недель (по формуле Негеле, высота стояния дна матки = 29 см, УЗИ )
2. Осложнения во время беременности — гестоз легкой степени 6 баллов
Степень тяжести гестоза по шкале Goeka-Савельевой
отеки на голенях или патологическая прибавка в весе — 1 балл
протеинурия — 1 балл
изменение артериального давления — 1 балл
срок беременности при котором диагносттирован гестоз - 32 неделя — 2 балла
гипотрофия плода — 0 баллов
фоновые заболевания — 1 баллов
ИТОГО: степень тяжести гестоза — 6 баллов, что соответствует легкой степени.
3. Состояние плода —хроническая внутриутробная гипоксия плода — на основании данных УЗИ и доплерометрии.
Степень риска пренатальной патологии
баллы
возраст женщины (20 л)1
образование высшее1
превышение веса > 25%2
ВСД2
Зоб щитовидной. железы5
Сочетанный токсикоз9
гипоксия плода 3
ИТОГО24
ВЫВОД: беременная с высоким риском пренатальной патологии
5. Экстрагенитальная патология
ВСД по гипертоническому типу (периодические подъемы АД до 140\ 90 мм.рт.ст.)
Эутиреоидный зоб щитовидной железы II ст — ЩЖ прощупывается и заметна на глаз при глотательных движениях, при этом симптомов тиреотоксикоза нет
Алиментарное ожирение II ст — превышение “идеального веса” (154см - 100 = 54кг; у пациентки — 78 кг до беременности) на 43%
Диагноз клинический: Беременность 35 недель.ОПГ-гестоз легкой степени (6 баллов). Алиментарное ожирение II ст. Эутиреоидный зоб II ст (по Николаеву). ВСД по гипертоническому типу. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Тактика ведения беременности:
1. Учитывая легкую степень ОПГ-гестоза (6 баллов) беременность пролонгировать
2. 1 раз в 3 дня оценка степени тяжести гестоза3. В случае ухудшения состояния пациентки в связи с утяжелением гестоза готовить беременную к досрочному родоразрешению.
Прогноз течения родов :
Исходная внутриутробная гипоксия плода может обусловить возникновение респираторного дистресс синдрома в родах.
План родоразрешения: через естественные родовые пути
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
УЗИ 9.10.2000
В полости матки один живой плод в продольном положении в головном предлежанииОбъем околоплодных вод — нормальный
Тонус миометрия — в норме
Плацента расположена по передней стенке, I- II ст зрелости, толщина 35 мм
Двигательная активность плода — нормальная, его тонус — в норме
Размеры плода 85 х 87 х 64 мм
Срок беременности по фетометрии 32- 33 недели
Заключение: признаки хронической внутриутробной гипоксии плода, сердцебиение плода 150 уд\ мин, патологии плода не выявлено
УЗИ 16.10.2000
Заключение доплерометрии: гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод Iб ст (изменен кровоток в аорте плода и сосудах пуповины).
Гемостаз 16. 10. 00норма
ПТВ16,5с
ПТИ %10380 - 105
АЧТВ31 с32 -45
Коалин.время, с7365 - 95
Общ. фибриноген, г\л4,52,5 - 35
Этаноловый тест отрицПротаминсульф. тестотрицЗаключение: показатели гемостаза в пределах нормы
Биохимический анализ крови: (16. 10. 00)
норма
Билирубинобщ 6,3 мкмоль \ л3.5 -19 мкмоль\ л
Глюкоза4,7 ммоль\ л3.5 - 6.1 ммоль\ л
Мочевина 2,1 ммоль\ л3.23 - 6.46 ммоль\л
Креатинин 99,3 ммоль\ л60 - 130 ммоль\л
АсАТ0,170,1 - 0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ0,140,1 - 0,68 мкмоль\ (ч*мл)
RWотриц
Фибриноген В+
Заключение: показатели в пределах нормы
Общий анализ крови: (16. 10. 00)норма
Гемоглобин112г\ л110-160 г\л
Эритроциты3,35 * 10123,37-5*1012 в1л
Тромбоциты220 * 10 9200 - 400*109 \ л
Лейкоциты7,7 * 10124 - 9* 109 \ л
СОЭ23 мм\ час2 - 10 мм\ ч
Заключение: повышеная СОЭ является физиологическими изменениями при беременности, уровень эритроцитов — на нижней границе нормы
Общий анализ мочи: ( 16. 10 .00 )
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес1015
Лейкоциты 5-6 в поле зрения
Белок 0, 099г\л
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Эритроциты единичные
Заключение: протеинурия легкой степени
Мазок на исследование степени чистоты влагалищного содержимого (16.10.00)
шейка — лейкоциты 12 -14 в поле зрения, слизь +, палочки ДедерлейнаЗаключение: II степень чистоты
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Диета — легко усваеваемая пища( хлебо-булочные изделия), вареные, тушеные, растительные (фрукты, овощи) блюда, творог, молоко
Исключить продукты, усиливающие жажду — острое, чрезмерно сладкое или соленое
2. Полупостельный режим — на левом боку (сторона позиции плода) для облегчения оттока от почек
3. Спазмолитики :Recipe: No-spani 0,02
Da tales doses №20 in tabulettis
Signa: по 1 таблетке внутрь 3 раза в день
4. Дезагреганты :для улучшения маточно-плацентарного кровообращения
Recipe: Trentali 0,1
Da tales doses №20 in drageeSigna: по 1 драже 3 раза в день
5. Почечный чай — по 1 стакану (200 мл) 3 раза в день
для улучшения работы почек
6. Седативные препараты:
Recipe: Tincturae Leonuri 40 mlDa. Signa: по 50 капель 3 раза в день
7. Профилактика железодефицитной анемии и лечение зоба ЩЖ:
Recipe: PrenatalDa. Signa: по1 таблетке 1 раз в день

Похожие материалы:

История болезни: Беременность 34-35 недель, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Сочетанный длительно текущий гестоз на фоне черепно-мозговой травмы, нефропатия легкой степени

История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз II половины беременности - водянка беременных на фоне анемии I ст

История болезни: Беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени

История болезни: Первые срочные роды при второй беременности 38-39 недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу

История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. ЦВБ, после перенесения ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (Январь 2002 года)