История болезни: Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС

История болезни: Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС

Клинический диагноз:
Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС.

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС':

Паспортная часть.
Ф.И.О.
Год рождения:
Семейное положение:
Место жительства:
Профессия:
Дата поступления:
Жалобы при поступлении: на отеки кистей рук, периодичесские тянущие боли в низу живота ив пояснице
Дата курации:.
Жалобы на момент курации: нет .
Анамнез.
Наследственность.
Не отягощена. Многоплодия у родственников не наблюдалось.
Анамнез жизни.
Беременность у матери протекала без осложнений; родился ребенок массой 3,300 г и ростом 50 см. В детстве росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников. Условия труда и быта удовлетворительные. Перенесенные заболевания: детские инфекции (скарлатина, ветряная оспа), ОРВИ (не более 1 раза в год). Гемотрансфузии, рахит, болезнь Боткина, туберкулез, болезни, передаваемые половым путём отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Группа крови по системе АВО - II (А), Rh+ без признаков сенсибилизации.
Акушерско-гинекологический анамнез.
Менструальная функция: менархе 9,5 лет; цикл установился сразу, менструации болезненные, умеренные, по 4-5 дней через 26 дней.
Половая жизнь с 17 лет. Характер менструального цикла на протяжении жизни не менялся.
1 день последней менструации – 18.05.00 г.
Половая функция Замужем –: с 1995 года. брак зарегистрирован(2ой брак). Мужу 37 лет; практически здоров. От беременности не предохранялась.
Детородная функция: 1 беременность – в 1984 году, неразвивающаяся беременность на сроке 5 недель , завершилась медицинским абортом , без осложнений.
11 беременность – в 1986 году. Завершилась: своевременные роды .девочка 3,0 кг, 50 см.Тазовое предлежание, пособие по Цовьянову. У ребенка подвывих тазобедренного сустава. Узкий таз. Эссенциальная гипертензия до180/90 мм рт ст
111 беременность - в 1995 году, неразвивающаяся беременность 5 недель, завершилась медицинским абортом без осложнений.
IV беременность – в 1995 году , неразвивающаяся беременность 5 недель, завершилась медицинским абортом без осложнений.
V беременность – в 1996 году, неразвивающаяся беременность 13 недель, завершилась медицинским абортом без осложнений. До беременности принимала Дексаметазон 0.5 таб в день, далее доводили до 3 таб в день
VI беременность - настоящая. До беременности принимала Дюфастон 0.5 таб в день до 30 недель. Дексаметазон 0.125 таб с 12 недели.
Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки с 1985 года, (криодеструкция в 1985 году).
Течение настоящей беременности:
I триместр – тошнота.
II триместр – без особенностей..
III триместр – с 34 недели отеки кистей рук и лица.
Дата последней менструации: начало – 18.05.00. срок родов 25.02. 01
Дата первого шевеления – 27.09.00. срок родов 28.02.01.
Сведения из обменной карты.
Первая явка 30.0.6.00 – 6 недель.срок родов 28.02 01
А/Д 160/ 80-160/ 80 мм рт ст .PS 80 уд в мин
Общая прибавка веса 11.5 кг
Объективное обследование.
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост - 159 см, вес – 64 кг общая прибавка в весе – 11.5кг). Температура тела 36.4. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Полос бе-ременности, расчёсов не наблюдается. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с кожей. Костно-мышечная система - без патологии. Отеков нет.
Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации - эластична. Перкуторно - ясный легочный звук. При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в минуту.
Система. кровообращения: Область сердца и сосудов не изменена. Определяется верхушечный толчок в 5 межреберье, ограниченный, не усиленный, не резистентный. При перкуссии расширения границ относительной и абсолютной тупости не выявлено. Аускультативно тоны сердца ритмичны. Шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота сердечных сокращений – 82 в минуту. АД: на правой руке - 120~80 мм. рт. ст., на левой руке - 120/80 мм. рт. ст.
Система пищеварения: Язык влажный, розовый. Живот овоидной формы. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.
Система органов мочевыделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.
Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Диурез соответствует выпитому объему жидкости.
Неврологический статус: Сознание ясное. Пациентка ориентируется в пространстве, во времени и в собственной личности. Очаговых и менингиальных симптомов не выявлено. Зрачки симметричны, реакция на свет полная, содружественная. Глазодвигательных нарушений нет, носогубные складки симметричны. Чувствительных и двигательных расстройств не выявлено.
Акушерское обследование.
Живот овоидной формы из-за наличия беременной матки. Кожа в области живота эластична, отечности, диастаза прямых мышц живота нет.в правой подвздошной области послеоперационный рубец 15х0.5см чуть темнее общего фона кожи.
Окружность живота - 99 см, высота стояния дна матки - 38 см.
Размеры таза: Distantia spinarum – 24.
Distantia cristarum – 26.
Distantia trochanterica-31.
Conjugata externa-20 см.
Индекс Соловьева – 16 см.
Ромб Михаэлиса имеет форму четырехугольника с продольным и поперечным размерами в 11 см. Размер истинной конъюгаты – 12 см.
Пальпация плода наружными пиемами акушерского исследования:
1 прием - определение стояния дна матки и часть плодаб находящуюся в ней.
2 прием – определение позиции плода.
3 прием – определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу.
4 прием – определенние предлежащей части, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая часть.
Данные пальпации плода в матке: продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, передний вид. Головка находится над входом в малый таз.
Предполагаемый вес плода:
Сердцебиение плода - ритмичное, ясное, ЧСС - 140 в минуту. Дополнительные шумы не выслушиваются. Место наилучшего выслушивания расположено выше пупка и слева от него на 1,5-2 см.
Матка в нормотонусе, родовой деятельности нет.
Срок беременности:36 недель
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты пправильно. Шейка матки - 1 см. Отклонена кзади ,плотная в области внутреннего зева цервикальный канал проходим для 2х пальцев. Плодный пузырь цел. Головка отталкивается от входа в малый таз . Мыс не достижим. Экзостозов, деформаций, опухолей костей таза не выявлено. Выделения - светлые, слизистые, умеренные.
Осмотр в зеркалах : шейка матки эрозирована.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови.
Показатель 03.04.98 Norma Единица измерения
Гемоглобин 124 120-140 Г/л
Эритроциты 3,91 3,9-4,7 х1012/л
Цветовой показатель 0,85 0,85-1,05 -
Тромбоциты 226 180-320 х109/л
Лейкоциты 11.3 4,0-9,0 х109/л
- нейтрофилы палочкоядерные 10 1-6 %
-нейтрофилы сегментоядерные 64 47-72 %
-эозинофилы 1 0,5-5,0 %
-базофилы 0 0-1 %
-лимфоциты 24 19-37 %
-моноциты 1 3-11 %
СОЭ 6 2-15 Мм/ч
Общий анализ мочи
Показатель Результат НОРМА
Цвет С/ж С/ж
Прозрачность Полная Полная
Плотность 1010 1012-1020
Лейкоциты 6-7 1-2-3
Белок Отр До 0,15 г/л
Слизь много -
Цилиндры эритроцитарные 1-2 -
Биохимический анализ крови
Показатель 26.01.01 НОРМА Единицы
Общий белок 66 60-80 Г/л
Глюкоза 4,5 3,3-5,5 Ммоль/л
Общий билирубин 7,0 0-20,5 Ммоль/л
Прямой билирубин 2,7 0-5,0 Ммоль/л
Мочевина 2,5 2,5-8,3 Ммоль/л
Альбумин 36 35-50 Г/л
Креатинин 59 50-110 Мкмоль/л
Мазок на флору "С" и "V" (26.01.01).
ФЛОРА
Палочек- abs, кокки- мало трихомонады - отсутствуют
Ультразвуковое исследование.
В полости матки находится один плод вголовном предлежании, головка низко ,в области шеи петля пуповины ЧСС 146уд в мин. Плацента по задней поверхности на 3 см от внутреннего зева. Толщина 38 мм. Степень зрелости I-II. Кол-во вод умеренное. Тонус миометрия повышен. Предположительная масса 2850. Заключение : беременность 37 недель.
.
Диагноз:
Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС.
Обоснование диагноза.
Диагноз беременности поставлен на основании достоверных признаков. Обоснование срока беременности – по даннымУЗИ, по дате последней менструации, по дате первого шевеления, по дате первой явки в женскую консультацию. Головное предлежание, 2 позиция , передний вид определяется пальпаторно и по данным УЗИ
Обоснование возникшего осложнения: У женщины отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (4 неразвивающихся беременности, эрозия шейки матки). В анамнезе - угроза прерывания настоящей беременности с 5 недель. Преэклампсия легкой степени – можно обосновать наличием отеков. Эсенциальная гипертензия –обосновывается наличием поднятия артериального давления до 160/90 мм рт ст. АГС можно обоснавать наличием 4х неразвивающихся беременностей в анамнезе.
План обследования
Общий анализ мочи
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ мочи
Контроль АД, веса,диуреза
УЗИ
Этиология и патогенез
Этиология невынашивания разнообразна и зависит от многих факторов.
Наиболее широкое распространение получила классификация Беккера, в которой причины невынашивания разделены на 8 групп:
инфекционные заболевания матери (хронический тонзилит, инфекция мочевыводящих путей, листериоз, токсоплазмоз, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания половых органов, вирусные инфекции).
осложнения, связанные с беременностью (гестозы, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода).
травматические повреждения (падения с высоты, удары в живот, падение на живот).
изосерологическая несовместимость матери и плода (сенсибилизация матери к тканевым антигенам плода).
аномалии развития женской половой сферы (пороки развития матки, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, миома матки).
нейроэндокринная патология (гипофункция яичников, гиперандрогения различного генеза, нарушения функции щитовидной железы, диабет).
различные неинфекционные заболевания матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезрь, хронические заболевания почек, печени).
хромосомные аномалии
Так же имеют значение социально-биологические факторы, такие как условия труда, возраст матери, число предшествующих родов, интервал между родами, вредные привычки.
План лечения.
Терапия должна быть направлена на пролонгирование беременности (бета - адреномиметики), подготовку организма к родам (режим, седативные препараты, витаминотерапия).Диета с ограничением жидкости и соли,обогащенная витаминами и белками. Инфузионная терапия,(улучшеие микроциркуляции, борьба с гиповолемией) (реополиглюкин, антиагреганты, эуфиллин, препараты плазмы, альбумин). Гипотензивная терапия. Профилактика плацентарной недостаточности.
Прогноз родов-
Роды вести через естественные родовые пути с применением анальгетиков, спазмолитиков, проведением профилактики внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. Беременная входит в группу риска по слабости родовой деятельности ( перенесенные аборты, возраст беременной /39лет/ ), может потребоваться применение окситоцина и/или простагландинов, кровотечениям в родах и раннем послеродовом периоде (перенесенные аборты),Так же необходимо проводить профилактику антенатальной иперинатальной гипоксии плода, так как имеется обвитие пуповины вокруг шеи плода. Во время родов неибходим контроль за сердцебиением плода и при наличии признаков гипоксии возможно оперативное родоразрешение при помощи кесарева сечения.
Лечение невынашивания беременности.
1).постельный режим
2) психотерапия, седативные средства (настойка пустырника, отвар валерианы, тазепам, триоксазин)
3) спазмолитическая терапия (но-шпа, папаверин, баралгин)
4) гормональная терапия взависимости от причин угрозы, гормональных показателей, величины КПИ, срока беременности. Дозы подбирают под контролем клинических и лабораторных данных.
5) немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электроанальгезия)
Лечение.
Диета - стол № 7
Контроль АД, веса, диуреза.
Настойка пустырника 30.0х3 раза в день.
Почечный чай 1 ст ложка 6 раз в день.
Эуфиллин 1 таб 3 раза в день.
Диазолин 1 таб 3 раза в день.
Но-шпа 1 таб 3 раза в день.
Клотримазол во влагалище.

Дневники.
07.02.01
Т-36.4 Состояние удовлетворительное,жалоб нет,
АД-110-70—110-70
Матка слегка возбуждена воды целы,.PS 78 уд в мин шевеление плода ощущает хорошо, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд в мин отеков нет, физиологические отправления в норме Диета 7
контроль АД, веса, диуреза
настойка Пустырника30.0х3
почечный чай 1ст л –6 р/д
Эуфиллин 1х3
Диазолин 1х3
Но-шпа 1х3
08.02.01
Т-36.5 Состояние удовлетворительное, жалоб нет
АД –120-80 – 120-80. PS 76 уд в мин. Матка в нормотонусе воды целы, Шевеление плода ощущает хорошо, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд в мин, отеков нет физиологические отправления в норме.
Диета 7
контроль АД, веса, диуреза
настойка Пустырника30х3
почечный чай 1ст л-6 р/д
Эуфиллин 1х3
Диазолин 1х3
Но-шпа 1х3
09.02.01
Т-36.5 Состояние удовлетворительное, жалоб нет,
АД- 120-80 – 120-80 PS 76 уд в мин. Матка слегка Возбуждена, воды целы, шевеление плода ощущает Хорошо,сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд в мин Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Диета 7
контроль АД, веса, диуреза
настойка Пустырника30х3
почечный чай 1ст л-6 р/д
Эуфиллин 1х3
Диазолин 1х3
Но-шпа 1х3
Эпикриз
Беременная Н. поступила в отделение патологии беременности25.01.01 с жалобами на отеки кистей рук и лица,периодические тянущие боли внизу живота и пояснице. Данная беременность 6 ая, отягощенная гестозом 2 ой половины беременности. В ходе объективного обследования выявлено: беременность 37 недель, 1 плод, продольное положение, головное предлежание, передний вид, угрожающие преждевременные роды, преэклампсия легкой степени, эсенциальная гипертензия, ОАГА, АГС, узкий таз. На фоне проводимой терапии состояние беременной улучшилось: уменьшились отеки, исчезли тянущие боли внизу животаи пояснице.
Продолжить лечение в отделении патологии беременности до родоразрешения (рекомендованно родоразрешение через естественные родовые пути).
Литература
Акушерство (под редакцией Г.М Савельевой.)-Москва 2000
Справочник по акушерству и гинекологии (под редакцией Л.С.Персианинова, И.В.Ильина) Москва.Медицина1978
Невынашивание беременности. В.М.Сидельникова Москва Медицина1986

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: