История болезни: БЕРЕМЕННОСТЬ 38-39 НЕД. ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ. I ПЕРИОД РОДОВ

Заключительный диагноз.
ОСНОВНОЙ: БЕРЕМЕННОСТЬ 38-39 НЕД. ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ. I ПЕРИОД РОДОВ.
ОСЛОЖНЕНИЯ: ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФАЗЕ КОМПЕНСАЦИИ, ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ,
АНЕМИЯ I СТЕПЕНИ
СОПУТСТВУЮЩИЙ: МИОПИЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ.

Дата добавления на сайт: 12 мая 2024


Скачать работу 'БЕРЕМЕННОСТЬ 38-39 НЕД. ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ. I ПЕРИОД РОДОВ':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 25 лет
Профессия: экономист;
Дата и час поступления:
Кем направлена: обратилась сама;
Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом согласно приказов МЗ СССР № 55 от 09. 01.86 г. «Об организации работы родильных домов (отделений)», № 345 от 26.11.97 «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». После сбора анамнеза, объективного исследования органов и систем, измерения массы тела и роста роженицу укладывают на кушетку, покрытую стерильной подкладкой. У нее измеряют размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лоном, положение и предлежание плода, выслушивают и подсчитывают сердцебиение плода (число ударов в 1 мин), выясняют наличие отеков, определяют группу крови, проводят пробу мочи на белок (при подтекании околоплодных вод мочу получают катетером). Предполагаемый срок родов исчисляют по последней менструации, примерной дате овуляции, 1-й явке в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным женской консультации при динамическом наблюдении за беременной. После стрижки ногтей на руках и ногах, область подмышечных впадин и половых органов обрабатывают жидким кипяченным мылом или мыльным спиртом, сбривают волосы, затем наружные половые органы женщины обмывают из кувшина раствором калия перманганата 1:1000. Роженицам ставят очистительную клизму, используя обеззаражением кипячением в воде (15 мин) наконечник. Кружку Эсмарха после использования погружают в дезинфицирующий раствор в специально маркированную эмалированную кастрюлю с крышкой. Поступающим в отделение патологии беременных клизму не делают. Унитаз перед использованием покрывают обеззараженной кольцеобразной прокладкой из клеенки (бумаги). Для мытья женщина получает твердое мыло в одноразовой расфасовке и мочалку для открытого для нее индивидуального стерильного комплекта. Волосы на голове мыть обязательно. После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем из индивидуального комплекта, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают раствором иодоната. Женщина надевает стерильную рубашку и халат, обеззараженные тапочки. Собственные вещи женщины забирают сопровождающие лица или их складывают в 2 хлопчатобумажных мешка (второй мешок для обуви) и сдают на склад. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, при показаниях ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача (акушерки).
АНАМНЕЗ
Жалобы: При поступлении жалобы на боли внизу живота, тянущие, периодичные, возникающие через каждые 30 мин, длящиеся в течении 20 секунд, иррадиируют в пах и крестец.
ANAMNESIS VITAE: Родилась в 1973 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее, в 1996 году закончила УГАТУ. В брак вступила в 20 лет. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество жирного и сладкого, мало овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда - домохозяйка. Условия быта - удовлетворительные - живет в теплой благоустроенной квартире. Физическая активность - до беременности регулярно занималась спортом (бег). Сон - обычно нормальный, в среднем 8 часов, иногда засыпает с трудом.
Наследственность: мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью, дедушка умер от геморрагического инсульта головного мозга, бабушка от обширного инфаркта миокарда. Со стороны отца дедушка и бабушка умерли от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, трансмуральный, обширный), сестра, 20 лет, здорова. Со стороны мужа родители погибли в результате несчастного случая, никакими заболеваниями не страдали.
Перенесенные общие заболевания: ОРВИ, корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш; в 1989 году аппендектомия, в 1991 году наложены швы на резанную рану правой стопы, полученную от осколка стекла на пляже. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулезом, сифилисом, вирусным гепатитом не болела. Миопия средней степени с 12 лет, не прогрессирует.
Аллергологический анамнез: аллергии к лекарственным препаратам не отмечает, атопических аллергических реакций нет.
Менструальная функция: менструации начались в 12 лет, регулярные установились с 13 лет, продолжаются по 7 дней, обильные, болезненные, менструальный цикл 28 дней.
Половая жизнь: началась с 19 лет, в брак вступила в 20 лет (брак зарегистрирован), мужу 27 лет, здоров, по профессии - военный. Контрацепция: принимала оральные контрацептивы: марвелон, три-регол, постинор.
Перенесенные гинекологические заболевания: гинекологических заболеваний в анамнезе не отмечает.
Детородная функция: I беременность в 1993 году, роды в срок на 40 неделе, без осложнений - родился мальчик, вес 3700, рост 54 см, здоровый (из роддома выписались на 6-й день). В настоящее время ребенок жив. Послеродовый период протекал без осложнений. Абортов (медицинских, искусственных), мертворождений не было.
Течение настоящей беременности: Настоящая беременность вторая по счету.
а) дата последней менструации: 15 июля 1997 года
б) течение первой половины беременности: без осложнений, в январе 1998 года перенесла ОРВИ;
в) дата первого движения плода: 21 ноября 1997 года
г) течение второй половины беременности: в женскую консультацию обратилась в 27 недель, посетила 13 раз; группа крови II Rh + , антирезус-антител не обнаружено, RW, ВИЧ, Hbs-Ag не обнаружено. 04.02.98 ОАК соэ 6мм/ч Er 3,2 1012 Цп 0,8 L 6 109 HB 108,6 г/л Тромбоц. 166 109 Лейкоформула Сегм 65 мон 4 лимф 15 эозф 12 сверт 5,45/ ;05.03.98ОАК Er 3,2 1012 HB 116 г/л Цп 0,9 L 9,5 109 СОЭ 10 мм/ч Лейкоформула: Сегм 63 мон 5 лимф 18 эозф 8 сверт 4,4/; 04.02.98 ОАМ уд. вес 1017 реак. нейтральн Белок 0,033 г/л Л ед в п/зр Эр ед. в п/зр Цилиндры гиал. еден в п/зр восков. еден в п/зр слизь ++ соли ураты 06.03.98 ОАМ уд. вес 1007 реак. нейтр белок 0,006 г/л Эр еден в п/зр Л еден в п/зр Цилиндры: гиал. Еден в п/зр воск. Еден в п/зр 14.03.98 ОАМ уд. вес 1007 белок 0,009г /л реак. нейтральн Эр еден в п/зр Л еден в п/зр Цилиндры: воск. Еден.в п/зр гиал. Еден.в п/зр слизь + соли ураты 06.02.98 Б/Х КРОВИ общий белок 68,мочевина 13, 3 креатинин 186, биллируб общ 11,0 ,холестерин 4,1,АЛТ 16 ЕД,АСТ 18 ЕД 09.03.98 Б/Х КРОВИ общий белок 70 мочевина 13,0 креатинин 175 биллируб. общ 10,0 АЛТ 20 ЕД 11.04.98 Коагуллограмма плазминоген 151,6% Суммарная ФАК 156% РМФК и РПДФ- 1024 мг/мл Фактор Виллебранда 0,400 ЕД.мин АТ- III-60% Коэффициент агрегации тромбоцитов 45,4
Реакция Вассермана отр Группа крови II (AO) Rh+ Реакция на ВИЧ
03.04.98 антитела на ВИЧ не обнаружены.
Консультация окулиста: Зрение: острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева OD=0,1/0,1= -3,5 OS= =0,1/0,1= -3,5. Миопия средней степени. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Определение полей зрения с помощью периметра : границы поля зрения на белую метку: кнаружи - 90 0, кнутри - 600, кверху и книзу - 70 0 у левого глаза; кнаружи - 90 0, кнутри - 600, кверху и книзу - 70 0 у правого глаза. Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы OD OS четкие, - определяются с носовых сторон. Артерии нормального калибра, сетчатка прозрачна.
12.03.98 Консультация терапевта. Заключение: беременность 34 недели, анемия I степени (уровень гемоглобина 109 г/л, цветной показатель 0,8), железодефицитная (алиментарного происхождения).
В женской консультации КРД № 4 проходила психопрофилактическую подготовку к родам: посетила 8 занятий. Проходила амбулаторное лечение с 3.02.98 по 20.02.98.(Коррекция фетоплацентарной недостаточности и анемии).
диатермия околопочечной области (10 сеансов) в чередовании с УФО (10 сеансов);
диета, богатая белком и витаминами;
глюкоза 40 % -20 мл и 0,5 мл 0,06% р-ра коргликона В/в медленно через день (10 инъекций);
кокарбоксилаза в/м ежедневно по 50 мг в течении 10 дней;
эуфиллин в свечах по 0,2 г на ночь ежедневно;
трентал по 1 таб в сут ежедневно в течении 10 дней;
оротат калия 0,5 г 3 раза в сут в течении 10 дней;
Конферон по по 1 капсуле 2 раза в день в течении 10 дней, аскорбиновую кислоту в таб по 1 таб 3 раза в день;
метионин по 0,5 г 3 раза в сут;
Данный курс лечения получала дважды в 27 и в 30 недель беременности.
Дородовой отпуск предоставлен не был, так как не работает (домохозяйка).
Объективное исследование
А. Общее исследование
Общее состояние: удовлетворительное, рост 162 см, вес 68 кг. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Осанка прямая, походка ровная. Температура тела на момент осмотра 36,70С. Выражение лица спокойное. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 1см, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледного цвета, влажные, тургор снижен. Видимые слизистые: бледные, без посторонних высыпаний. Ногти: розового цвета, ломкие. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, при пальпации безболезненна. На проекции белой линии живота визуализируется пигментированная линия, соединяющая лобок и пупок. Также слабопигментированные, неправильной формы пятна располагаются вокруг глаз и рта, сильно пигментирована промежность. Отеков на ногах, пояснице, лице нет. Молочные железы округлой формы, симметричные с сильно пигментированными ореолами и сосками (при легком надавливании на соски из них выделяется молозиво). Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Рост, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела не нарушены. Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования. Мышцы развиты умеренно. Тонус снижен. При пальпации мягкие, безболезненные. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных и активных движений в суставах соответствует норме.
Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки маловыражены, сглажены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. Позвоночник не искривлен. Окружность грудной клетки: на вдохе - 88 см, на выдохе - 83 см. Следовательно, экскурсия грудной клетки составляет 5 см. Тип дыхания грудной, обе половины одинаково участвуют в дыхании. ЧД - 21/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева, не усилено и не ослаблено. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный в обоих легких . Топографическая перкуссия:
верхняя граница легких
высота стояния верхушек спередислевасправа
2см 3 смвысота стояния верхушек сзади 2см 2 смнижняя граница легких
по окологрудинной линии - 6р
по среднеключичной линии - 6р
по передней подмышечной линии 7р 7р
по средней подмышечной линии 8р 8р
по задней подмышечной 9р 9р
по лопаточной линии 10р 10р
по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр. позвонка
дыхательная экскурсия нижнего края легких
по среднеключичной линии 4см 4см
по средней подмышечной линии 5см 5см
по лопаточной линии 3см 3см
ширина полей кренига 5см 5см
Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии, усилен. Площадь ограниченная, 1,5см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
относительная тупость сердца: границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины 4-е межреб, левая на 1,5см кнутри от сред. ключичной линии по 5-му межреб, верхняя 3-е межреберье.
поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см
ширина сосудистого пучка (в см) 7см
границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии по четвертому межреберью, верхняя по четвертому межреберью;
ширина абсолютной тупости сердца 3.5 смконфигурация сердца нормальная
При перкуссии сердца у роженицы никаких отклонений от нормы не выявлено. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 95/мин. Тоны сердца ясные, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина - Куковерова отрицательный. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 120/80 мм рт ст на левой руке, 120/80мм рт ст на правой руке, 120/80 мм рт ст на правой ноге, 120/80мм рт ст на левой ноге. Пульсовое давление 40 мм рт ст.
Органы пищеварения: Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу, живот округлой формы, увеличен за счет беременной матки (окружность на уровне пупка 99 см). При пальпации умеренно болезненный в правой и левой подвздошных областях, перитонеальных знаков нет. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко - отрицательные, Грекова - Ортнера - отрицательный, Мюсси - отрицательный. При аускультации живота в верхнебоковых отделах выслушивается перистальтика кишечника.
Органы мочевыделения: При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено. Симптом болезненности при пальпации области почек положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, роженица легко идет на контакт, хорошо ориентируется во времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Роженица общительна. Острота зрения соответствует норме. Реакция зрачков на свет удовлетворительная. Мимическая мускулатура без патологий, лицо симметричное. Голос не изменен. Проба Ромберга положительна. Судорог не отмечается. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов, нарушения кожной и глубокой чувствительности не обнаружено. Рефлексы: роговичный, глоточный в норме. Слух, обоняние без изменений, соответствуют норме. Зрение: острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева OD=0,1/0,1= -3,5 OS= =0,1/0,1= -3,5. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Определение полей зрения с помощью периметра : границы поля зрения на белую метку: кнаружи - 90 0, кнутри - 600, кверху и книзу - 70 0 у левого глаза; кнаружи - 90 0, кнутри - 600, кверху и книзу - 70 0 у правого глаза. Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы OD OS четкие, - определяются с носовых сторон. Артерии нормального калибра, сетчатка прозрачна. Наблюдается некоторое снижение вкусовой чувствительности. Сухожильные рефлексы: коленный и ахиллов живые. Патологических рефлексов: Бабинского и Россолимо не отмечено. Ширина глазной щели достаточных размеров, экзофтальма и эндофтальма не отмечается. Симптомы Гордона (1,2,3) отрицательные. Дермографизм красный, исчезает в течении минуты. Температурных асимметрий, гипертрихоза, облысения и трофических язв не обнаружено. Высшая нервная деятельность - речь, чтение, письмо, счет - не нарушены.
Б. Специальное акушерское исследование
Размеры таза:
Distantia spinarum 26 смDistantia cristarum29 смDistantia trochanterica31 смConjugata externa21 смConjugata diagonalis12,5 смConjugata vera 11 смВысота стояния дна матки 37 см.
Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 10 см), имеет правильную форму.
Индекс Соловьева 14 см.
Окружность живота 99 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 37 см.
Положение плода продольное (при пальпации дна матки ощущается мягкой тестообразной консистенции округлое образование - тазовый конец плода), позиция вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки и пальпируется в виде ровной площадки величиной с ладонь), вид позиции передний (спинка плода определяется кпереди), головка плода - предлежащая часть (затылочное предлежание) - прижата ко входу в малый раз.
Длина плода (при измерении тазомером имеет форму овоида) 26 см, прямой размер головки (лобно-затылочный размер) 11 см.
Предполагаемая масса плода: по Джонсону М = (ВДМ - 11) х 155 = 3700
по Ланковицу М = (ВДМ+окр.живота+рост в см)х10=3500
по Жорданиа М = окр.живота в см х ВДМ = 3663
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 в мин, выслушивается в нижнем правом квадранте живота.
Родовая деятельность началась 20.04 в 0230 ночи, в настоящее время период раскрытия (шейка матки сглажена, маточный зев раскрыт до 8 см), наблюдаются схватки по 20-25 сек, регулярные, с паузами по 2-3 мин, болезненные.
Околоплодные воды: в 1100 была произведена амниотомия. Отошло около 400 мл околоплодных вод - мутных, темно-розового цвета.
Наружные половые органы: слизистая оболочка влагалища цианотичная, разрыхленная, большие и малые половые губы пигментированы, наблюдается расширение геморроидальных вен в области заднего прохода.
Влагалищное исследование: стенки влагалища складчатые, гладкие, шейка матки укорочена и размягчена, края зева мягкие и тонкие, зев раскрыт на 8 см, плодный пузырь вскрыт (произведена амниотомия), предлежащая часть - головка, находится во входе малого таза малым сегментом(сагиттальный шов находится на одинаковом...

Похожие материалы:

История болезни: Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом

История болезни: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. I позиция, передний вид. I период родов. Миома матки

История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов - раскрытие. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита

История болезни: Беременность 38-39 недель, первый период родов, головное предлежание, преждевременное излитие вод

История болезни: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание