История болезни: Хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, средней степени тяжести

Диагноз клинический:
 основной: Хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, средней степени тяжести.
 осложнение основного -
 сопутствующие: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.

Дата добавления на сайт: 08 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, средней степени тяжести':

1. ФИО Николай
2. Возраст - (64 года)
3. Пол - м
4. Постоянное место жительства - Матвеево-Курганский район,
5. Место работы, профессия, должность: пенсионер
6. Кем направлен - поликлиникой
Дата и время поступления в клинику - 28.08.,
8. Дата выписки из клиники -
Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит
Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит (НЯК) /os
Диагноз клинический:
основной: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести
осложнение основного -
сопутствующие: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.
12. Отделение - ГО
І. РАССПРОС 1. Жалобы больного
Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры
Связанные с сопутствующими заболеваниями: 1) Боли в поясничном отделе позвоночника.
2. Анамнез 1. Anamnesis morbi
Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.
Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рек-но диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца.
Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения.
2. Anamnesis vitae.
Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ - отр. Было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией. Лекарственный анамнез благоприятный, не работает, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было .Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность не отягощена. Страховой анамнез - пенсионер, в больничном листе не нуждается. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы СССР(СНГ) не выезжал.
І І. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склеры желтушные, рост 165 см, вес 64 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 36,6 °С    
2. Состояние важнейших органов и систем
а) Неврологический статус
Сознание ясное, охотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, сон нормальный, память сохранена, головных болей нет, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме
б) Система кровообращения
Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90
в) Система пищеварения
Исследование ротовой полости
Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.
Исследование живота в горизонтальном положении
Живот мягкий, болезненный при пальпации
Глубокая пальпация
Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры высоты печеночной тупости:
по правой окологрудинной линии - 12 см
по срединно-ключичной - 15 см
по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
г) Система мочевыделения
Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон
д) Система дыхания
Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек:
спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см
сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см
Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:
PRIVATEлинии правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная V межреберье -
среднеключичная VІ ребро -
передняя подмышечная VІІ ребро VІІ ребро
средняя подмышечная VІІІ ребро VІІІ ребро
задняя подмышечная ІX ребро ІX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток ХІ Th остистый отросток ХІ Th
Подвижность нижних краев легких по линиям:
PRIVATEлинии правое лёгкое левое лёгкое
среднеключичная 5 см -
средняя подмышечная 7 см 7 см
лопаточная 5 см 5 см
В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.
Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рек-но диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца.
Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры высоты печеночной тупости:
по правой окологрудинной линии - 12 см
по срединно-ключичной - 15 см
по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см. Дифференциальный диагноз.
І І І. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 1. План обследования.
Лабораторные исследования
ОАК
Анализ крови на содержание глюкозы
Свёртываемость крови
Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор
ОАМ
Мочевина
Общий белок + фракции
Билирубин
Трансаминазы
Холестерин
Электролиты плазмы
Амилаза
Анализ мочи по Нечипоренко
2. Инструментальные исследования
ФЛО
Колоноскопия 5.09
ЭКГ
УЗИ брюшной полости
Консультации специалистов
Кардиолога
Невропатолога
Окулиста
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
RW - отрицательная
Анализы крови:
PRIVATE  4.01.97 29.08.97
Hb, г/л 114 110
эритроциты, *10^12/л 3,8 3,9
ЦП  0,9 0,85
Rt, ‰ 20  
тромбоциты, *10^9/л 555  
свёртываемость, мин   4
СОЭ, мм/ч 34-26 26
лейкоциты, *10^9/л  5,2 6,8
базофилы, %   1
эозинофилы, % 1 +
палочкоядерные, % 6 5
сегментоядерные, % 66 39
лимфоциты, % 21 50
моноциты, % 6 5
мочевина, ммоль/л 6,6 6,6
креатинин, мкмоль/л    
общий белок, г/л 77  
билирубин, мкмоль/л 12 14
АЛТ, мкмоль/ч*мл 0,3 0,6
АСТ, мкмоль/л 0,2 0,3
холестерин, ммоль/л 4,65 4,98
амилаза, мг/ч*мл, г/л 17,6 44,8
глюкоза, ммоль/л 5,06 3,7
К, ммоль/л   4,4
Na, ммоль/л   130
тимоловая проба, ЕД 1,25 1,5
сыв. железо, мкмоль/л 14,32  
Анализы мочи:
PRIVATE  4.01.97 27.08.97 28.08.97
количество     50
удельный вес 1010   1010
сахар     нет
ацетон      
Цвет     с/ж
прозрачность     полная
реакция     кислая
белок     нет
лейкоциты 5-7 1 0-1
эритроциты   1 0-1
эпителий плоский      
соли      
Иммунограмма 2.09.97
PRIVATE    Норма
Т- лимфоциты, % 50 52 ± 2,7
Абс. число (тыс./мкл) 3,652 1,1 ± 0,3
В - лимфоциты, % 20 17,9 ± 2,0
Абс. число (тыс./мкл) 1,460 0,29 ± 0,2
Ig, г/л С  А М 14,50 3,00 2,60 11,58 ± 3,05 2,0 ± 0,61 1,29 ± 0,27
Иммунные комплексы - 68,7 ± 9,1
Рентгенограмма грудной клетки
начало 1997 г
Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена
ФГДС
начало 1997 г
Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой
0,8 х 0,6 х 0,1 см. Заключение: язва антрального отдела желудка
26.02.97
При выписке заключение: язва антрального отдела желудка в стадии белого рубца.
КТ
начало 1997 г
Хронический гастродуоденит, недостаточность кардии,
Гистологическое исследование
начало 1997 г
Хроническая язва желудка
Колоноскопия
Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.
УЗИ - признаки диффузных изменений печени,
Экг
начало 1997 г
Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса.
29.08.97
PRIVATE  Р - 0,08
І отв - 14 PQ 0,61
І І І отв + 5 QRS 0,06
угол ? +36 ЧСС= 95
Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,
3.09.97
PRIVATE  Р - 0,10
І отв +7 PQ 0,18
І І І отв +1 QRS 0,008
угол ? +36 ЧСС=70
ЭКГ заключение: по сравнению с исследованием 28.08.97 отм. урежение сер ритма - 70 уд/мин в осн без сущ динамики
УЗИ
9.09.97
Гемодинамических стенозов значительных a. carotis не выявлено
Заключения специалистов-консультантов
4.09.97 Кардиолог
Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения.
Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана. Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены. АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Рекомендованно ЭКГ
Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0.
ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.)
8.09.97 Невропатолог.
Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза. Рекомендованно ТКД V, J ДV. Консультация окулиста - гл дно, эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
ІV. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.
Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Было рек-но: диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца.
Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры высоты печеночной тупости:
по правой окологрудинной линии - 12 см
по срединно-ключичной - 15 см
по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы, повышение количества Т -лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов. На основании данных колоноскопии:
Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.
Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см. Дифференциальный диагноз.        
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.
Воздействие на нервную систему:
Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
Диета: № 5, 4б, 4в.
Витамины вит.С - 4,0 со 2.09 - 4.09, 8.09 - 9.09
В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09
В6 - 1,0 11.09-13.09
В12 - 600? 11.09-13.09
4. Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09
Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09
Глюкоза 5% - 200,0    
V І. ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Дневники.
PRIVATEДата и t°С у/в Записи дневника  Назначения
28.08.97, 37,5°С - 37,8°С Терапевтический осмотр
Больной в удовлетворительном состоянии.
Жалобы на боли вокруг пупка, внизу живота, повышение температуры, стул 5-6 раз в день, в ночное время суток + слизь + сукровица. Мочеиспускание в норме. Боли в поясничном отделе позвоночника. Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09
Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09
Глюкоза 5% - 200,0
2 ЕД
вит.С - 4,0 со 2.09 - 4.09, 8.09 - 9.09
В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09
В6 - 1,0 11.09-13.09
В12 - 600? 11.09-13.09
Папаверин, дибазол, баралгин 5.0 в/м 11.09-16.09
3.09.97   Учитывая (со слов медперсонала) жалобы больного на на боли в сердце, которые прошли после приёма эринита, возраст больного 64 года, показана ЭКГ cito !, консультация кардиолога. Продолжается назначенное лечение (см.)
4.09.97 С утра (8:00) беспокоит слабость, боль в области сердца, сердцебиение, стул 1 раз в день, без примеси крови, АД 160/100, пульс 80 в мин,
тоны сердца глухие, ритмичные, живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника Продолжается назначенное лечение (см.)
4.09.97 Кардиолог
Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения.
Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана. Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены. АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз) Рекомендованно ЭКГ
Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0.
ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.)
5.09.97 Состояние удовлетворительное, боли в области сердца...

Похожие материалы:

История болезни: Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести

История болезни: Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст

История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст

История болезни: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная

История болезни: Вирусный гепатит В, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести