История болезни: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная

История болезни: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная

Клинический диагноз: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная.
Сопутствующие патологии – АГ 111ст. риск 2.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная':

I. Паспортная часть.Дата заболевания – 18.03.13г.
Дата поступления в стационар – 25.03.13 г.
Ф.И.О. – ________________
Возраст – 73 года (07.05.1939 г.р.)
Место жительства – ____________
Место работы – пенсионер.
Диагноз при поступлении – Рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма
Клинический диагноз: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная.
Сопутствующие патологии – АГ 111ст. риск 2.
II. Жалобы больного.
Жалобы на умеренную болезненность, отек, уплотнение и покраснение кожи левой голени. Высокую температуру 40 С ,III. Анамнез заболевания.
Пациент считает себя больным с 18.03.2013. Вечером, после поездки в город, заметил на левой голени покраснение. Через несколько часов почувствовала недомогание, головную боль, озноб, слабость. Температура тела 39 С. Пациент за мед.помощью не обращалась, принимал ибуклин . На второй день 19.09.2012 почувствовала жжение, зуд, умеренную болезненность левой голени. Последующие 3 дня нарастал отек, гиперемия. На коже левой голени появилось яркое пятно гиперемии, кожа уплотнилась, появились пузыри наполненные прозрачным содержимым. 25.03.2012 Температура тела 40С, озноб, спутанность сознания. Пациент обратился за скорой медицинской помощью, был направлен на стационарное лечение. В ___________ поступил 25.03.2013.
IV. Эпидемиологический анамнез.
По словам пациента 18.03.2013 года. После поездки в город ,заметил на левой голени покраснение ,через несколько часов почувствовал недомогание, головную боль, озноб, слабость. Температура тела 39. На второй день 19.09.2012 почувствовала жжение, зуд, умеренную болезненность левой голени. Последующие 3 дня нарастал отек, гиперемия. На коже левой голени появилось яркое пятно гиперемии, кожа уплотнилась, появились пузыри наполненные прозрачным содержимым. 25.03.2012 Температура тела 40С, озноб, спутанность сознания.
Предрасполагающие факторы для развития заболевания:
--Микротравмы( опрелость, потёртость).
--АГ 111ст.риск 2 (снижает иммунитет ,особенно в пожилом возрасте) .
--Резкая смена температуры, переохлаждения.
V. Анамнез жизни.Пациент родился 07.05. 1939, рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В детстве болел ветряной оспой, корью, паротитом. Оперативных вмешательств не было. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье не было. Наследственность не отягощена. У матери АГ2ст.риск3. Аллергический анамнез не отягощён .VI. Настоящее состояние пациента.
Состояние пациента средней тяжести. Температура тела 36.8С. Сознание ясное. Пациент общительный и доброжелательный, ориентирован во времени. Положение активное. Конституционный тип – нормостенический. Телосложение правильное. Деформации костей нет. Лимфатические узлы не увеличены. Ограничение движения в левом голеностопном суставе за счет отека. Кожные покровы бледно-розовые. Наличие эритемы с четко очерченными краями на левой голени, развитие кровоизлияний ,болезненность при движении и пальпации. Отек левой голени.
Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 20 в мин. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 82 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 140/100 мм.рт.ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца приглушенны. ритмичны, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, мягкий. Напряжения мышц – нет. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделенияМочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.
Локальный статус.
Паховые лимфатические узлы не увеличены. На левой голени имеется эритема с четкими неровными краями, отек, наличие корочек на месте лопнувших пузырей, кровоизлияний на фоне эритемы, кожа уплотнена, флюктуации нет, наблюдается незначительное шелушение.
VII. Обоснование предположительного диагноза.
На основании жалоб пациента (болезненность, отек, гиперемия с четкими, неровными краями), анамнеза заболевания (болеет данным заболеванием впервые,острое начало, тем. 40С, озноб, наличие признаков интоксикации (головная боль, головокружение, вялость, слабость), а так же наличие эритемы с фестончатым краем и на ее фоне появились пузыри наполненные прозрачным содержимым, кровоизлияний, симптомы интоксикации), эпидемического анамнеза (микротравмы(потёртость, опрелость),АГ 111ст.риск 2 (снижает иммунитет ,особенно в пожилом возрасте) ,резкая смена температуры, переохлаждения) можно выставить диагноз: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная.
VIII. План обследования и лечения.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
ЭКГ.
Данные лабораторного исследования.
Общий анализ крови. 26.03.13
Эритроциты 4,58 * 109/л;
Гемоглобин 142 г/л;
Цветной показатель 0,93;
Тромбоциты 328 х 109/л;
Лейкоциты 9,5 * 109/л;
Б – 1%, Э – 1%, П – 4%, С – 76%;
Лимфоциты 14%;
Моноциты 5%;
СОЭ 58 мм/час;
Заключение : умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЕ.
Общий анализ мочи 26.03.13
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок: 0,035;
Глюкоза: отсутствует;
Эпителий переходный : ед.
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Заключение:норма .
Биохимический анализ крови 26.03.13.
Общий белок 65,7 г/л
Альбумины 38,4
Глобулины 27,3
Мочевина 4,3ммоль/л
Глюкоза 5,02 ммоль/л
Холестерин 4,24 ммоль/л
АсАТ 21,3 ЕдАлАТ 20,8 ЕдЗаключение: показатели в пределах нормы.
ЭКГ 26.03.13
Заключение :Синусовый ритм—67 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Лечение
Стол б.
Режим палатный.
Медикаментозное лечение.
Пенициллин 6,0 млн ЕД в/м 3 раза в день, в течение 7 дней.
Аналгин 50 --1,0
Димедрол 1 1,0 в м.
IX. Динамическое наблюдение.
28.03.2013.
Жалобы на умеренную болезненность и отечность левой голени.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.8. Кожа гиперемирована, эритема с четкими, не ровными краями,имеются кровоизлияния. Наблюдается незначительное шелушение. Слизистые влажные.
Двхание везикулярное.Хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушенны,ритмичные ,ЧСС 82 в мин ,АД 140/70
Живот мягкий б/з.
Стул и диурез в норме.
Отрицательной динамики нет.
29.03.2013.
Жалобы на умеренную болезненность и отечность левой голени.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.8. Кожа гиперемирована, эритема с четкими, не ровными краями, имеются кровоизлияния. Наблюдается незначительное шелушение. Слизистые влажные.
Двхание везикулярное.Хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушенны,ритмичные ,ЧСС 82 в мин ,АД 140/70
Живот мягкий б/з.
Стул и диурез в норме.
Отмечается положительная динамика.
X. Обоснование клинического диагноза.На основании жалоб пациента(болезненность, отек, гиперемия с четкими краями), а так же анамнеза заболевания(острое начало, температура 40С, озноб, наличие признаков интоксикации(головная боль, головокружение, вялость, слабость), наличие эритемы с фестончатым краем и на ее фоне появились пузыри наполненные прозрачным содержимым, кровоизлияния –патехии, симптомы интоксикации), а также на основании эпидемиологического анамнеза(АГ 111ст.риск 2 (снижает иммунитет ,особенно в пожилом возрасте) ,резкая смена температуры.), а так же данных состояния при поступлении (осмотр врача) и лабораторной диагностики (ОАК: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЕ), можно выставить диагноз: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная.
XI. Эпикриз.
Пациент, ____________ , 73 года, поступил в _________ 25.03.2013 с диагнозом рожистое воспаление левой голени. На основании жалоб (боль, гиперемия, отек, утолщение кожи левой голени), анамнеза заболевания(острое начало, температу --40С, озноб, наличие эритемы с фестончатым краем и на ее фоне появление пузырей наполненных прозрачным содержимым, кровоизлияний, симптомы интоксикации), данных эпидемиологического анамнеза (АГ 111ст.риск 2 (снижает иммунитет ,особенно в пожилом возрасте) ,резкая смена температуры.), данных лабораторного исследования (ОАК: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЕ), а так же данных осмотра врачом при поступлении был выставлен диагноз: рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная. В период нахождения в стационаре пациент получал лечение: Антибиотик Пенициллин; анальгин и димедрол при повышении температуры. Состояние пациента значительно улучшилось. Наблюдается положительная динамика. Продолжает находится на стационарном лечении.

Учебные метериалы

Прочие разделы