История болезни: Рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести

История болезни: Рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести

Клинический диагноз: Рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания:19.10.13г.
Дата поступления в стационар: 21.10.13г.
ФИО: ___________
Возраст: 74 года, 9.01.1939 г.
Место жительства: ____________
Место учебы: пенсионерка
Диагноз при поступлении: рожа левой голени, первичная форма, эритематозной формы, средней тяжести, ИБС, фибрилляция предсердий, Н11, АГ11, риск 3. Сахарный диабет 2 типа.
Клинический диагноз: Рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести.
ЖАЛОБЫ
На момент осмотра предъявляет жалобы чувство стягивания, покраснение и припухлость в левой голени.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболела остро 19.10.13г., когда повысилась температура тела до 38,8 С, 20.10.13 появились припухлость, покраснение и пузыри с жидкостью на левой голени. Самостоятельно не лечилась. 21.10.13 обратилась в поликлинику №1, откуда была направлена в ВОИКБ с диагнозом рожистое воспаление левой голени, первичная форма, эритематозной формы, средней тяжести, ИБС, фибрилляция предсердий, Н11, АГ11, риск 3. Сахарный диабет 2 типа. Жалобы на момент поступления в ВОИКБ были на покраснение, пузыри и припухлость левой голени, повышение температуры до 40,0 С, слабость, головокружение. За время нахождения в стационаре отмечает улучшение, нормализовалась температура тела, боль, покраснение и припухлость уменьшились, пузыри лопнули и образовались корочки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Накануне заболевания пациентка отмечает трещины стоп.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась от первой беременности, в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Росла и развивалася нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительного характера. Контакта с больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергоанамнез отягощен при контакте с бициллином отмечает аллергические реакции (потеря сознания) . Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний ОРИ, краснуха, ветряная оспа, ИБС, фибрилляция предсердий, Н11, АГ11, риск 3. Сахарный диабет 2 типа . Привита по возрасту.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Настроение спокойное.
Гиперстенического типа телосложения. Рост 165 см., Вес 80 кг. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отклонений в росте и физическом развитии нет.
Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в левой ноге ограничено.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания грудной. Число дыханий – 16 в 1 минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Пальпация безболезненна. На симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Перкуссия сердца: границы сердца не расширены.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумов нет. ЧСС – 80 в 1 мин.
АД 130/80 мм рт стСистема органов пищеварения
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован.
Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Печень не увеличена.
Стула ежедневный, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Локальный статус
На коже левой голени гиперемия с четкими краями, отек, на заднее поверхности которой корочки, небольшие участи нежной розовой кожи в местах отторжения корочек. На момент поступления на задней поверхности левой голени были везикулярные буллезные элементы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы пациента, анамнез настоящего заболевания, эпиданамнез, локальный статус можно выставить предварительный диагноз рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (глюкоза)
Коалограмма
Сахарная кривая
Кал на я/гельминтов
ЭКГ
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 22.10.13
Цв. показатель:0.97
Гемоглобин: 149 г/л
Эритроциты: 4,6х10^12 /л
СОЭ: 35 мм/ч.
Лейкоциты: 8,5х10^9 /л
-палочкоядерные: 5%
-сегментоядерные: 55%
-лимфоциты: 33 %
-моноциты: 6%
Эозинофилы 1%
2. Общий анализ мочи от 22.10.13
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: полная
Белок: нет
Глюкоза: отрицательно
Эпителий: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 4-5 в поле зрения
3. Биохимический анализ крови от 22.10.13
Общий белок 70,1 г/л
Мочевина 8,22 ммоль/л
Глюкоза 6,57 ммоль/л
Холестерин общий 3,46 ммоль/л
Альфа-амилаза 29,1 Е/л
Калий 5,81 ммоль/л
Натрий 148,1 ммоль/л
Хлориды 110,5 ммоль/л
4.Коалограмма 22.10.13г
АЧТВ 1,17 с
ПТИ 0,99 с
Фибриноген 7,55 г/л
5.Сахарная кривая 22.10.13г
13.00 9,7 ммоль/л
17.00 10,8 ммоль/л
22.00 11,5 ммоль/л
6.Кал на я/г от 12.09.13
Отрицательный
7.ЭКГ 22.10.13
Фибриляция предсердии с аритмией СА, ЧСС 66 уд. в мин, вертикальное положение сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

Заключение: общей анализ крови повышен гемоглобин и СОЭ; общий анализ мочи лейкоцитоз; б/х крови повышение уровня калия и хлоридов; коалограмма повышение фибриногена говорит об наличие острого воспалительного процесса.
Повышение в б/х анализе крови глюкозы и по сахарной кривой потверждается диагноз сахарный диабет.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Учитывая жалобы пациента, анамнез настоящего заболевания, эпиданамнез, локальный статус , данные лабораторных исследований можно выставить клинический диагноз: рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим палатный Стол Б/Д.
Тав.Cefalotoximi 1,0 в/м 3 раза в день
Sol. Pentoxifilini 2%x250 ml.в/вTab.Glibenclamide 0,005x3 раза в день
Tab. Enalaprili 0,01х1 раз в сутки
Tab.Acetylsalicylic acid 0,025х1 раз в сутки
ДНЕВНИКИ
дата Дневники

31.10.13 Состояние средней степени тяжести. Жалобы на припухлость, покраснение в области левой голени, слабость. Температура тела 36,6ºС. Объективно: кожный покров и видимые слизистые без особенностей. Зев не гиперемирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации, печень не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. На коже левой голени гиперемия, отек. На задней поверхности формируется струп. Признаков нагноения нет
1.11.13 Состояние средней степени тяжести. Жалобы припухлость, покраснение в области левой голени. Температура тела 36,6ºС. Объективно: кожный покров и видимые слизистые без особенностей. Зев не гиперемирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации, печень не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. На коже левой голени гиперемия, отек. На задней поверхности формируется струп. Признаков нагноения нет
4.11.13 Состояние средней тяжести с положительной динамикой. Жалобы на припухлость, покраснение в области левой голени. Температура тела 36,6ºС. Объективно: кожный покров и видимые слизистые без особенностей. Зев не гиперемирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации, печень не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. На коже левой голени гиперемия, отек. На задней поверхности формируется струп, в области отторжения корочек участки нежной розовой кожи. Признаков нагноения нет.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациентка Вертелко Мария Ивановна (9.01.1939г.р.) с 21.10.13 проходит лечение в 5-ом отделении ВОКИБ с клиническим диагнозом: рожа левой голени, эритематозно-булезная форма, первичная форма, средней тяжести. Сопутствующие заболевания: ИБС, фибрилляция предсердий, Н11, АГ11, риск 3. Сахарный диабет 2 типа.
На момент поступления и курации предъявлял жалобы на боль, чувство стягивания, покраснение и припухлость в левой голени.
Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови от 22.10.13: цв. показатель 0.97, гемоглобин 149 г/л, эритроциты 4,6х10^12/л, СОЭ 35 мм/ч, лейкоциты 8,5х10^9/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 33%, моноциты 6%. Общий анализ мочи от 22.10.13: Цвет светло-желтый, реакция кислая, прозрачность полная, белок отр, глюкоза отр, эпителий: 0-1 в поле зрения, лейкоциты: 4-5 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 22.10.13: общий белок 70,1 г/л, мочевина 8,22 ммоль/л, глюкоза 6,57 ммоль/л, калий 5,81 ммоль/л, натрий 148,1 ммоль/л, хлориды 110,5ммоль/л. . Коалограмма 22.10.13г: АЧТВ 1,17 с
ПТИ 0,99 с, фибриноген 7,55 г/л Сахарная кривая 22.10.13г: 13.00 9,7 ммоль/л, 17.00 10,8 ммоль/л, 22.00 11,5 ммоль/л. Анализ кала на я/г от 22.10.13 отрицательный. ЭКГ 22.10.13: фибриляция предсердии с аритмией СА, ЧСС 66 уд. в мин, вертикальное положение сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.
Было назначено лечение: Режим палатный Стол Б/Д., Тав.Cefalotoximi 1,0 в/м 3 раза в день, Sol. Pentoxifilini 2%x250 ml.в/в, Tab.Glibenclamide 0,005x3 раза в день, Tab. Enalaprili 0,01х1 раз в сутки, Tab.Acetylsalicylic acid 0,025х1 раз в сутки
Исход заболевания – полное выздоровление.

Учебные метериалы

Прочие разделы