История болезни: История родов: роды III срочные оперативные в 38 недель 3 дня, отягощенный акушерский анамнез. Кесарево сечение. Метропластика
Диагноз: роды III срочные оперативные в 38 недель 3 дня, отягощенный акушерский анамнез, 3 рубца на матке после кесарева сечения, хроническая внутриутробная гипоксия плода, маловодие, варикозная болезнь нижних конечностей, миопия слабой степени.
Родовспоможение: кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Метропластика.
Осложнение: кровопотеря 600мл.
Дата добавления на сайт: 08 ноября 2024 | Автор: Екатерина, katya.krasikova.2000@mail.ru
Скачать работу 'История родов: роды III срочные оперативные в 38 недель 3 дня, отягощенный акушерский анамнез. Кесарево сечение. Метропластика':
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество.
Возраст 35 лет Дата поступления 05.11.2022г.
Профессия.
Место работы.
Семейное положение состоит в зарегистрированном браке.
Наблюдалась в женской консультации Центрального района г. К. Посещение регулярное.
Диагноз при поступлении: беременность 38 недель 1 день, I период родов, головное предлежание, положение плода продольное, позиция I, задний вид, отягощенный акушерский анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия плода, 2 рубца на матке после кесарева сечения.
Заключительный диагноз: роды III срочные оперативные в 38 недель 3 дня, отягощенный акушерский анамнез, 3 рубца на матке после кесарева сечения, хроническая внутриутробная гипоксия плода, маловодие, варикозная болезнь нижних конечностей, миопия слабой степени.
Оперативные вмешательства (7.11.2022г. 11:12-11:45):
1. Лапаротомия
2. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
3. Метропластика
Поступила без родовой деятельности, с целыми о/водами.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.): отрицает
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, миопия слабой степени.
Профессиональный анамнез отсутствует.
Влияние внешней среды, социально-бытовые условия: удовлетворительные.
Вредные привычки: отрицает.
Гемотрансфузии в анамнезе, осложнения: отрицает.
Аллергологический анамнез: ретинол, пыль.
Получала ли антибиотики и/или глюкокортикостероиды: отрицает.
На диспансерном учете не состоит.
III. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало менструаций, их характер: начало менструации в 14 лет, регулярные, болезненные, умеренные, по 5 дней, через 28 дней.
Дата последней менструации: 11.02.2022г.
Начало половой жизни, в каком браке состоит: начало половой жизни с 17 лет, брак регистрирован.
Гинекологические заболевания отрицает.
IV. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Беременность данная, настоящая.
Течение данной беременности до 20 недель: без особенностей.
После 20 недель: без особенностей.
Дата выдачи декретного отпуска: 02.09.22г.
Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей:
2011г. – срочные оперативные роды, слабость родовой деятельности. 3700г., без осложнений.
2014г. – срочные оперативные роды. 3500г., без осложнений.
2022г. – настоящая.
Предполагаемый срок беременности:
По 1-й явке в женскую консультацию – первая явка была 02.04.2022г. (7 недель 1 день), на данный момент – 11.11.2022г. (38 недель 1 день)
По менструации – первый день последней менструации был 11.02.2022г., на данный момент – 18.11.2022г. (38 недель 1 день)
По УЗИ – первое УЗИ было 30.03.2022г. (7 недель), на данный момент – 15.11.2022г. (38 недель 4 дня)
По 1 шевелению плода (не помнит).
Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): не посещала.
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное.
Рост 159 см.; Масса 55,7 кг.; ИМТ (кг/м²) 21.
Конституция нормостеник.
Цвет кожных покровов и слизистых: нормальной окраски и влажности.
Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков: послеоперационный рубец безболезненный (лапаротомия); отмечается усиление пигментации белой линии живота ниже пупка и околососковых кружков.
Наличие отеков и их распространение: отеков нет.
Состояние лимфатических узлов: не увеличены.
Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей): видимых деформаций костно-мышечного скелета и последствий травм не выявлено.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, чистые.
Пульс 69 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
АД (левая рука) 113/73 мм.рт.ст.
АД (правая рука) 119/75 мм.рт.ст.
Периферические вены: варикозное расширение вен.
Органы пищеварения: живот увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания.
Печень не увеличена, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Почки: поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное.
Мочеиспускание свободное.
Стул: нормальный, оформлен.
V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Развитие молочных желез: одинаковы с обеих сторон, безболезненные.
Состояние сосков: одинаковы, умеренно выступают, безболезненные.
Форма и размер ромба Михаэлиса: правильной формы, 11х11 см.
Размеры таза: D. Spinarum 25; D. Cristarum 28; D. Trochanterica 33; C. Externa 20
Индекс Соловьева 16см.; C.Vera 11см.
Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный, шаровидный): овоидная.
Окружность живота 97см; Высота стояния дна матки 37см.
Предполагаемая масса плода:
По И.Ф. Жордания (ОЖ х ВДМ): 3600г.
По З.Н. Якубовой (ОЖ+ВДМ)х100/4: 3350г.
Приемы Леопольда
Врач стоит справа (если правша) от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.
1 прием:
Цель: определяем высоту стояния дна матки, часть плода, которая находится в дне и срок родов.
Методика проведения: ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
Полученные данные: определяется тазовый конец плода (крупная, мягковатая и небаллотирующая часть), срок родов 38 недель.
2 прием:
Цель: определяем положение, позицию и вид плода.
Методика проведения: кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки.
Полученные данные: положение плода продольное, позиция плода I, вид плода задний.
3 прием:
Цель: определяем предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз.
Методика проведения: левую руку располагают на уровне дна матки. Правой рукой обхватывают предлежащую часть плода над входом в малый таз, при этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами, после чего осторожно производят движения рукой вправо и влево. Левой рукой, в это время, придерживают часть плода, которая находится в дне матки.
Полученные данные: предлежащая часть – головка, баллотирует.
4 прием:
Цель: определяем характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза.
Методика проведения: врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигают руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз.
Полученные данные: предлежащая часть – головка, баллотирует, располагается над входом в малый таз.
Данные исследования в зеркалах №1: дата 05.11.2022г. время 09:10
Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки покрыта неизмененной слизистой.
Выделения умеренные, слизистые.
Данные влагалищного исследования №1: дата 05.11.2022г. время 09:10
Вход во влагалище не рожавшей.
Влагалище узкое.
Шейка матки: 2см, плотная, отклонена к крестцу.
Наружный зев закрыт.
Цервикальный канал: диаметр 1см.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка.
Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз: баллотирует.
Мыс не достижим. Conjugata diagnolis 13см. Conjugata vera 11см.
Деформации малого таза нет.
Боковые размеры малого таза 15х15см.
Диагноз:
Беременность 38 недель 3 день, I период родов, головное предлежание, положение плода продольное, позиция I, задний вид, отягощенный акушерский анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия плода, 2 рубца на матке после кесарева сечения, варикозная болезнь нижних конечностей, миопия слабой степени.
Рекомендации:
Показано полное клинико-лабораторное обследование и КТГ плода.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Биохимический анализ крови
Наименование Результат Ед.измерения Реф.значения
Мочевина 1,93 Ммоль\\л 1,5-7,1
Холестерин 9,01 Ммоль\\л 3,6-5,7
Общий билирубин 10 Ммоль\\л 5,1-20,5
Глюкоза 4,16 Ммоль\\л 3,9-5,8
Щелочная фосфатаза 222 кЕд\\л 43-115
АсАТ 16,5 Ед\\л 2-37
АлАТ 13 Ед\\л 3-41
Креатинин 64 Ммоль\\л 53-97
Общий белок 64,6 г\\л 64-83
Дата: 05.11.2022
Общий анализ крови
Наименование Результат Ед.измерения Реф.значения
Базофилы 0,3 % 0-2
Базофилы абс 0 *109/л 0-0,2
Гематокрит 34 % 36-56
Гемоглобин 124 г\\л 70-150
Коэффициент вариации ширины распределения эритроцитов по объёму 12,7 % 10-16,5
Лейкоциты 9 *109/л 4-9
Лимфоциты 16,8 % 11-49
Лимфоциты абс 1,5 *109/л 0,4-4,4
Моноциты 5,7 % 0-9
Моноциты абс 0,5 *109/л 0-0,8
Нейтрофилы 76,9 % 42-85
Нейтрофилы абс 6,9 *109/л 1,7-7,7
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 36,5 Пг\\мл 28-36
Средний объём эритроцитов 99,7 Фл 80-100
Средний объём тромбоцитов 9,5 Фл 5-10
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 366 г\\л 310-370
Тромбоциты 198 *109/л 150-400
Эозинофилы 0,3 % 0-6
Эозинофилы абс 0 *109/л 0-0,6
Эритроциты 3,4 1012/л 3,8-5,3
СОЭ 70 Мм\\час 20-30
Дата: 05.11.2022
Коагулограмма
Наименование Результат Ед.измерения Реф.значения
АЧТВ 27,9 Сек 24-28
Фибриноген расчетный 6,23 г\\л 3,9-6,8
Протромбиновое время 12,5 Сек 10-18
ПТИ 141 % 80-120
МНО 0,84 Безразм.ед. 0,9-1,5
Дата: 05.11.2022
Анализ мочи
Наименование Результат
BLD -
BIL -
URO Норм
KET -
PRO -
NIT -
GLU -
pH 6,5
SG 1,015
LEU -
VTC -
COL LT Желтый
CLA Прозрачная
Дата: 05.11.2022
RW отриц
Гепатит отриц
ВИЧ отриц
Гонорея отриц
Группа крови А(II)
Rh +
Дата: 05.11.2022
VII. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
УЗИ от 06.11.2022г.
Заключение: беременность 38-39 недель. Предполагаемая масса плода 3550г +-200г. плацента по передней стенке, 3 степени зрелости. ИАЖ 68мм. Маловодие. Область рубца неоднородная, 2,2-2,3мм.
КТГ от 06.11.2022г.
Заключение: подозрительный тип КТГ.
VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз: беременность 38 недель 1 день, I период родов, головное предлежание, положение плода продольное, позиция I, задний вид, отягощенный акушерский анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия плода, маловодие, 2 рубца на матке после кесарева сечения, варикозная болезнь вен нижних конечностей, миопия слабой степени.
Диагноз выставлен на основании:
Анамнеза.
Результатов первичного осмотра.
Данных лабораторных и дополнительных методов обследования.
Обоснование срока беременности:
По 1-й явке в женскую консультацию – первая явка была 02.04.2022г. (7 недель 1 день), на данный момент – 11.11.2022г. (38 недель 1 день)
По менструации – первый день последней менструации был 11.02.2022г., на данный момент – 18.11.2022г. (38 недель 1 день)
По УЗИ – первое УЗИ было 30.03.2022г. (7 недель), на данный момент – 15.11.2022г. (38 недель 4 дня)
IX. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Плановое кесарево сечение.
Динамический контроль за состоянием роженицы в родах (измерение АД, пульс, температуру тела).
Динамическое наблюдение за патологическими явлениями со стороны матки с целью профилактики возможных осложнений, связанных с рубцом на матке.
Контроль за состоянием плода
Профилактика кровотечения: 10 ед. окситоцина внутривенно после пересечения пуповины.
X. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Предоперационный эпикриз
Учитывая наличие отягощенного акушерского анамнеза, 2 рубца на матке после кесарева сечения, хронической внутриутробной гипоксии плода и маловодия показано оперативное родоразрешение: лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
Письменное согласие роженицы получено.
Операция метропластика
Эпидуральная анестезия.
Лапаротомия посредством поперечного надлобкового разреза.
Поперечный разрез нижнего сегмента матки.
Извлечение плода.
Введение окситоцина 10 ед. внутривенно.
Выделение последа.
Метропластика.
07.11.2022г. в 11:14
Оперативное родоразрешение плодом женского пола без асфиксии, массой 3580г., ростом 53см, с оценкой по Апгар 7/8.
Выделение плаценты тракциями за пуповину. Послед осмотрен – цел. Матка плотная. ОКП 600мл.
Профилактика кровотечения – введение окситоцина 10 ед. внутривенно.
XI. ШКАЛА АПГАР
Минуты Сердечные тоны Дыхание Кожа Мышечный тонус Рефлексы Общая оценка
1 минута 2 2 1 1 1 7
5 минута 2 2 1 1 2 8
Туалет новорожденного: новорожденного ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток. Ребенка обтирают стерильными салфетками. С целью профилактики гонобленореи – в глаза ребенка 3-х кратное закапывание 20% раствора альбуцида, и повторно через 2 часа. Обработка глаз ребенка: протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим, ватным тампоном, затем наносят эритромициновую мазь.
Осмотр родильницы в 13:45:
Жалоб не предъявляет. Общее состояние стабильное, соответствует перенесенной операции. Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные на ощупь, температура 36,4. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 76 уд/мин. АД 115/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации во всех отделах, матка плотная. Выделения из половых путей умеренные кровянистые. Диурез по катетеру, моча светлая. Послеоперационная повязка сухая, чистая.
Осмотр родильницы в послеродовом отделении:
Лечение получает, переносит хорошо. Аллергических реакций, индивидуальной непереносимости не выявлено. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны.
St. present: общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,2.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70, АД 114/69 мм.рт.ст.
Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва.
Молочные железы мягкие, безболезненные.
Матка плотная, безболезненная, на уровне пупка.
XII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациентка 03.05.1987г. (35 лет), поступила в родильное отделение родильного дома №4 центрального района г. К 05.11.2022г. в 09:10. Роды в срок 38 недель 3 дня.
Заключительный диагноз: роды III срочные оперативные в 38 недель 3 дня, отягощенный акушерский анамнез, 3 рубца на матке после кесарева сечения, хроническая внутриутробная гипоксия плода, маловодие, варикозная болезнь нижних конечностей, миопия слабой степени.
Родовспоможение: кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Метропластика.
Осложнение: кровопотеря 600мл.
Родился плод 1. Дата рождения 07.11.2022г. Пол женский, вес 3580г, рост 53см. Живой. Оценка Апгар 7/8.
Выписана домой 11.11.2022г.
Сведения о ребенке: состояние удовлетворительное.
Рекомендации:
Грудное вскармливание.
Соблюдать гигиену груди и бюстгальтера.
Соблюдение режима дня.
Соблюдение гигиены.
Половой покой 2 мес.
Умеренные физические нагрузки (дыхательные практики, упражнения для укрепления мышц тазового дна, легкая растяжка)
Контрацепция – чарозетта, лактинет, барьерный метод – на время лактации.
Курс восстановительной терапии в условияю дневного стационара.
Явка в женскую консультацию через 1 мес.
Дата курации 05.11.2022г.-11.11.2022г. Подпись студента
Похожие материалы:
История болезни: Роды I срочные в 40 недель 1 день, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степениИстория болезни: Срочные I оперативные роды в сроке 39-40 нед. на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру
История болезни: Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом
История болезни: Беременность вторая 39 недель. Отягощенный акушерский анамнез: Первая беременность закончилась мертворождением. Гестоз первой половины беременности, фетоплацентарная недостаточность
История болезни: Срочные роды I в 40 недель, оперативные, абдоминальные. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид