История болезни: Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия

Диагноз заключительный: Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.
Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки.
Оперативные вмешательства: Амниоскопия.

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024


Скачать работу 'Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия':


Паспортная часть
Ф.И.О. роженицы, ее возраст:, 33 года (27.11.1969)
Профессия роженицы:
Дата поступления (с указанием его часа): 7.04.2003 г., 17.05
Диагноз при поступлении: Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Rh (-), без явлений сенсибилизации.
Диагноз заключительный: Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.
Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки.
Оперативные вмешательства: Амниоскопия
1. Время начала схваток: 17.04.03, 21.30
2. Время излития околоплодных вод, их количество, качество: 17.04.03, в 21.00, светлые, умеренные.
3. Время начала периода изгнания: 18.04.03 в 01.45
4. Ребенок родился (дата): 18.04.03 в 01.55, живой, головкой.
5. Пол, масса, рост новорожденного, его оценка по шкале Апгар: Вес-3380, рост-52 см, окружность головы-35 см, окружность груди-35 см. Апгар: 9-9
6. Продолжительность последового периода: 1 час 25 минут
7. Результат осмотра последа: Самостоятельно выделился через 5 минут, детское место 28*25 см, с петрификациями, оболочки- светлые, пуповина- 88 см, не тугое однократное обвитие вокруг шеи плода.
8. Кровопотеря в родах: 50+50=100 мл
9. Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30
1 период- 04.15
2 период- 10 минут
3 период- 5 минут
Жалобы.
На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели, примерно с 01.04.03; заложенность носа, без отделяемого-на протяжении всей беременности; отеки голеней.
Anamnesis vitae.
Родилась в городе Петрозаводске. Масса тела при рождении – 3.200 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне- образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея,хламидиоз)отрицает. Страдает ожирением I ст., ВСД по гипертоническому типу, хроническим циститом, хронической герпетической инфекцией. Отец ребенка: 35 лет, здоров. Курит, алкоголь не употребляет.
Многоплодия у близких родственников не отмечалось. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.
Акушерско-гинекологический анамнез
1. Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 28 по 3 дней, регулярно. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные. Характер менструаций в течение последующей жизни не изменился.
2. Половая функция. Половую жизнь начала с 17 лет, вне брака, половая жизнь была регулярной. Замужем, брак 1, зарегистрирован. Через 5 лет после начала половой жизни наступила первая беременность. В течении 5 лет до 1 беременности применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив). После начала половой жизни роженица отмечает появление хронического цистита.
3. Гинекологические заболевания: До 1 родов перенесла аднексит.
4. Репродуктивная функция: Общее количество беременностей - 5. На 5 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность протекала без осложнений, в 1991 году завершилась родами на 40 неделе, роды протекали без осложнений, аномалии родовой деятельности, массивного кровотечения не было.Плод родился живым. Масса при рождении 3.800, рост- 53 см. Послеродовый период- без осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. До наступления следующих беременностей применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив).Вторая, третья и четвертая беременности- артифициальные аборты на малых сроках. Осложнений аборта и послеабортного периода не было. Пятая беременность- настоящая.
Течение настоящей беременности
Дата последней менструации –20.06.02 г. Дата предполагаемого зачатия- 06.07.02 Первое шевеление плода- 10.10.02. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 8-9 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Сроки посещения врача консультациив 1 и во 2 половину беременности соблюдала.
Течение первой половины беременности: Признаков раннего токсикоза беременности не отмечает. Заболевания, перенесенные в 1 половине беременности: Острый ринит- 8-9 недель, лечение симптоматическое; ОРВИ- в 17 недель, без лихорадки; дважды во 2 триместре обострение хронической герпетической инфекции, терапия ацикловиром, местно; обострение хронического цистита- в 23 недели, лечение растительными уросептиками, в течении 3 дней- амоксициллин (при посеве мочи- эпидермальный стафилококк). Прибавка веса в 1 половину беременности составила 7 кг. АД в течение 1 половины беременности 120-130/70-80. Анализы мочи-без патологии, признаков гестоза 1 половины беременности не обнаружено.
Течение второй половины беременности (до поступления в клинику). Признаки гестоза-В сроке 36-37 нед. появились отёки I ст., была назначена белково-растительная диета, разгрузочные дни один раз в неделю, также была назначена терапия растительными мочегонными средствами (почечный чай), витамины (токоферола ацетат, рутин, витамин С). Подъема АД во второй половине беременности не отмечается. Патологических изменений в результатах анализов не выявлено. Общая прибавка в весе за беременность составила 18
кг.Угрозы прерывания беременности не было. Отмечаются осложнения 2 половины беременности: Анемия 1 ст. Гистационный пиелонефрит. При лечении гистационного пиелонефрита использовались общие принципы терапии воспалительного процесса. Назначено: Щадящая диета с обильным кислым питьем, витаминотерапия, спазмолитики (Но-Шпа)-для улучшения оттока мочи. Для лечения анемии назначено: препараты железа, комплексная витаминотерапия. Кровотечений во время беременности не было. Выполнено УЗИ в 13, 24, 30 недели беременности- без патологии.
Данные лабораторых исследований в конце беременности:
Общий анализ крови: (07.04.03)
СОЭ – 10 мм\час
Нв – 90 г\л
ЦП – 0.97
Эритроциты – 4.0 * 1012/л
Лейкоциты – 7.4 * 109/л
Палочкоядерные – 4
Сегментоядерные – 62
Лимфоциты – 31
Моноциты – 2
Тромбоциты – 252.000/мл
Биохимический анализ крови: (08.04.03)
Билирубин общ. – 11 мкмоль/л
Общ. белок – 62.2 г/л
Мочевина – 2.91 ммоль/л
Коагулограмма от 08.04.03 г.
Время свертывания крови – 3’50’’
Концентрация фибриногена в плазме - 4,62 г/л
Толерантность плазмы к гепарину - 5'40"
Протромбиновый индекс - 94%
Фибринолитическая активность - 8%
Общий анализ мочи: (08.04.03)
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1,02
Белок – 0,099 г/л
Лейкоциты – 7-8
Эритроциты – 0-1
Соли – ураты.
Общий анализ мочи: (17.04.03)
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1,02
Белок – 0,09 г/л
Лейкоциты – 6-7
Эритроциты – 0
Ультразвуковое исследование: (08.04.03)
ФИО: Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года
Один плод в головном предлежании. Предлежащая часть: головка. Положение плода: продольное Сердечная деятельность определяется, ритмична. Длина бедренной кости пр. и лев. – 73. Длина плеча пр. и лев. – 70. Длина костей предплечья пр. и лев. – 68 Пуповина –однократное обвитие вокруг шеи. Толщина плаценты: 34 мм. Степень зрелости плаценты: 3. Количество околоплодных вод: нормальное. Лоно- 7 мм.
Заключение: Беременность 38 недель, однократное обвитие пуповины вокруг шеи.
Ультразвуковое исследование: (14.04.03)
Печень: Правая доля-119 мм, левая доля-82 мм. Паренхима печени без очаговых и диффузных изменений. Желчный пузырь в типичном месте 67*26, правильной формы, стенки не уплотнены, не утолщены, содержит прозрачную желчь.
Заключение: УЗ- патологии нет.
Исследование крови: Rh(-), без явлений сенсибилизации; Группа крови 1(0)
Офтальмолог: Жалоб нет. Глазное дно без патологии
Психопрофилактическая подготовка к родам беременной проводилась, посетила 5 занятий. За время беременности госпитализаций не было. До начала курации в отделении патологии беременности родильного дома беременная не находилась.
Объективное исследование Общее исследование:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 169 см, масса – 78.5 кг, температура тела – 36,80 С. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации
лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Варикозного расширения вен не выявлено. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется.
Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.
Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный,удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 120/70 до 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
Органы пищеварения. Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Специальное акушерское исследование.
Данные осмотра: Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Тип оволосения: женский.
Высота стояния дна матки-42 см. Окружность живота роженицы на уровне пупка-99мм.
По результатам этого измерения, вычисляется предполагаемая масса плода по нескольким формулам:
1. Определение массы плода по формуле Джонсона:
М = (ВДМ - 11) х 155* где М - масса плода в граммах, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе роженицы до 90 кг, при массе роженицы больше 90 кг, этот коэффициент равен 12.
М= (42-11) х 155=4.805
2. По формуле Ланковица:
М = (ВДМ + окружность живота роженицы в см + масса роженицы в кг + рост роженицы в см) х 10.
М=(42+99+78.5+169)х 10=3.885
3. По формуле Жорданиа:
М = ВДМ см х окружность живота роженицы в см.
М= 42 х 99= 4.158
УЗИ (заключение о предполагаемой массе плода): 3.700-3.900
Наружное специальное акушерское исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого.
Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.
Первый приём наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.
Второй приём наружного акушерского исследования. Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся – на задней.
Третий приём наружного акушерского исследования. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий приём следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Четвёртый приём наружного акушерского исследования. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению
к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приёма на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.
Наружное акушерское исследование с помощью 4-х приемов Леопольда-Левицкого позволяет определить: положение плода, его позицию, вид предлежания, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, тип вставления головки (сгибательный, разгибательный). Пальпация матки при выполнении специальных приемов позволяет оценить тонус матки, ее возбудимость, составить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие).
I прием. Цель его:
1) определить высоту стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку грудины, что позволяет судить о сроке беременности и родов.
2) определить крупную часть плода, находящегося в дне матки, что позволяет судить о положении плода и его предлежании.
3) При физиологических родах в дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции часть плода - ягодички. Определение крупной части плода в дне матки указывает на продольное его положение, при определении в дне матки ягодичек плода головка его находится над входом в малый таз. При подобной ситуации над входом в малый таз могут находиться ягодички плода только при наличии многоплодной беременности (это будут ягодички II плода).
Результат исследования: дно матки располагается на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, что указывает на доношенный срок беременности. В дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции часть плода - ягодички.
II прием. Цель его:
1) определить положение плода, позицию, вид;
2) определить тонус матки, ее возбудимость;
3) составить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие, нормальное их количество).
Результат исследования:
1) Продольное положение плода (с длинником матки совпадает длинник плода). 1 позиция (у левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки). С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков. Передний вид.
2) При пальпации возникают короткие, малоинтенсивные сокращения матки (хорошая возбудимость матки)
3) Нормальном количество околоплодных вод (матка не напряжена, части плода определяются легко, четко).
III прием. Цель его:
1) определить характер предлежащей части (головка, тазовый конец);
2) определить отношение головки (предлежащей части) к плоскости входа в малый таз.
Результат исследования: Головное предлежание ( пальпируется крупная , плотная, правильной округлой формы предлежащая часть). Головка определяется над входом в малый таз, при этом она легко смещается, определяется симптом "баллотирования".
IY прием уточняет и дополняет данные, полученные при выполнении III приема. Цель его:
1) уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз;
2) определить тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление) или разгибательный.
Результат исследования:
Пальпируется плотная, правильной округлой формы часть - головка. Головка находится над входом в малый таз - кисти рук охватывают практически всю головку.
2) Тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление)
При затылочном вставлении (сгибательном), руки, пальпирующие головку плавно переходят на спинку.
Заключение: с помощью пальпации приемами Леопольда-Левицкого определили - матка по величине соответствует доношенному сроку беременности, положение плода продольное, 1 позиция, вид передний, затылочное предлежание. Головка находится над входом в малый таз. Тонус матки обычный , возбудимость ее постоянна, количество околоплодных вод умеренно.
Выслушивание сердцебиения плода
Цель...

Похожие материалы:

История болезни: Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения

История болезни: Первые срочные роды при второй беременности 38-39 недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу

История болезни: Роды первые, срочные, первый период. Хронический пиелонефрит вре обострения. Анемия 1-й степени. Положение плода продольное, задний вид, 2-я позиция, затылочное предлежание

История болезни: Роды первые, срочные, первый период. Поперечно-суженый таз хронический пиелонефрит вне обострения. Анемия 1-й степени. Продольное положение плода, задний вид, 2-я позиция

История болезни: Беременность 39-40 недель. Роды первые срочные, на 39 недель, первый период. Преэклампсия легкой степени, анемия беременных. Кровь IV группы, резус-отрицательная. Первородящая 36 лет