История болезни: Роды I срочные в 40 недель 1 день, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степени
Диагноз: Роды I срочные в 40 недель 1 день, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степени, хронический гастрит, ремиссия. Начавшейся разрыв промежности. Эпизиотомия, эпизиоррафия. Анемия 1 ст.
Родовспоможение: родоразрешение через естественные родовые пути. Эпизиотомия, эпизиоррафия.
Дата добавления на сайт: 08 ноября 2024
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество:.
Возраст: 27 лет
Дата поступления: 24.02.2023г.
Место работы:.
Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке.
Наблюдалась в женской консультации Центрального района г. К. Посещение регулярное.
Диагноз при поступлении: беременность 40 недель 1 день, I период родов, головное предлежание, положение плода продольное, позиция I, задний вид, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез.
Заключительный диагноз: роды I срочные в 40 недель 1 день, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степени, хронический гастрит, ремиссия.
Оперативные вмешательства (24.02.2023г. 20:35-20:40):
1. Эпизиотомия
Поступила с родовой деятельностью, с целыми о/водами.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.): отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, хронический гастрит.
Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, миопия слабой степени.
Профессиональный анамнез отсутствует.
Влияние внешней среды, социально-бытовые условия: удовлетворительные.
Вредные привычки: отрицает.
Гемотрансфузии в анамнезе, осложнения: отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Получала ли антибиотики и/или глюкокортикостероиды: отрицает.
На диспансерном учете не состоит.
III. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало менструаций, их характер: начало менструации в 15 лет, регулярные, безболезненные, умеренные, по 4 дня, через 28 дней.
Дата последней менструации: 16.05.2022г.
Начало половой жизни, в каком браке состоит: начало половой жизни с 17 лет, брак регистрирован.
Гинекологические заболевания отрицает.
IV. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Беременность данная, настоящая.
Течение данной беременности до 20 недель: без особенностей.
После 20 недель: без особенностей.
Дата выдачи декретного отпуска: 12.12.22г.
Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей:
2019г. – неразвивающаяся беременность, срок гестации 10 недель, без осложнений.
2022г. – настоящая беременность.
Предполагаемый срок беременности:
По 1-й явке в женскую консультацию – первая явка была 21.06.2022г. (12 недель 1 день), на данный момент – 13.02.2023г. (40 недель)
По менструации – первый день последней менструации был 16.05.2022г., на данный момент – 23.02.2023г. (40 недель)
По УЗИ – первое УЗИ было 21.06.2022г. (12 недель 1 день), на данный момент – 23.02.2023г. (40 недель)
По 1 шевелению плода (не помнит).
Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): не посещала.
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное.
Рост 160 см.; Масса 48,4 кг.; ИМТ (кг/м²) 18,9.
Конституция нормостеник.
Цвет кожных покровов и слизистых: нормальной окраски и влажности.
Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков: отмечается усиление пигментации белой линии живота ниже пупка и околососковых кружков.
Наличие отеков и их распространение: отеков нет.
Состояние лимфатических узлов: не увеличены.
Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей): видимых деформаций костно-мышечного скелета и последствий травм не выявлено.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, чистые.
Пульс 70 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
АД (левая рука) 112/66 мм.рт.ст.
АД (правая рука) 113/62 мм.рт.ст.
Периферические вены: не расширены.
Органы пищеварения: живот увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания.
Печень не увеличена, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Почки: поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное.
Мочеиспускание свободное.
Стул: нормальный, оформлен.
V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Развитие молочных желез: одинаковы с обеих сторон, безболезненные.
Состояние сосков: одинаковы, умеренно выступают, безболезненные.
Форма и размер ромба Михаэлиса: правильной формы, 10,5х10,5 см.
Размеры таза: D. Spinarum 22; D. Cristarum 23; D. Trochanterica 27; C. Externa 19
Индекс Соловьева 16см.; C.Vera 11см.
Форма живота: овоидная.
Окружность живота 94см; Высота стояния дна матки 32см.
Предполагаемая масса плода:
По И.Ф. Жордания (ОЖ х ВДМ): 3384г.
По З.Н. Якубовой (ОЖ+ВДМ)х100/4: 3150г.
Приемы Леопольда
Врач стоит справа (если правша) от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.
1 прием:
Цель: определяем высоту стояния дна матки, часть плода, которая находится в дне и срок родов.
Методика проведения: ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
Полученные данные: определяется тазовый конец плода (крупная, мягковатая и небаллотирующая часть), срок родов 40 недель.
2 прием:
Цель: определяем положение, позицию и вид плода.
Методика проведения: кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки.
Полученные данные: положение плода продольное, позиция плода I, вид плода задний.
3 прием:
Цель: определяем предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз.
Методика проведения: левую руку располагают на уровне дна матки. Правой рукой обхватывают предлежащую часть плода над входом в малый таз, при этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами, после чего осторожно производят движения рукой вправо и влево. Левой рукой, в это время, придерживают часть плода, которая находится в дне матки.
Полученные данные: предлежащая часть – головка, прижата к плоскости входа в малый таз.
4 прием:
Цель: определяем характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза.
Методика проведения: врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигают руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз.
Полученные данные: предлежащая часть – головка, баллотирует, располагается над входом в малый таз.
Данные исследования в зеркалах №1: дата 24.02.2023г. время 20:00
Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки покрыта неизмененной слизистой.
Выделения умеренные, слизистые.
Данные влагалищного исследования №1: дата 24.02.2022г. время 20:00
Вход во влагалище не рожавшей.
Влагалище узкое.
Шейка матки: 2см, мягкая, по проводной оси малого таза.
Наружный зев закрыт.
Цервикальный канал: диаметр 1см.
Плодный пузырь отсутствует.
Предлежит головка.
Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз: прижата к плоскости входа в малый таз.
Мыс не достижим. Conjugata diagnolis 13см. Conjugata vera 11см.
Деформации малого таза нет.
Боковые размеры малого таза 15х15см.
Диагноз:
Беременность 40 недель 1 день, I период родов, головное предлежание, положение плода продольное, позиция I, задний вид, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степени, хронический гастрит, ремиссия.
Рекомендации:
Начать преиндукцию родов мифепристоном 200мг.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
| Биохимический анализ крови | |||
| Наименование | Результат | Ед.измерения | Реф.значения |
| Мочевина | 1,93 | Ммоль\л | 1,5-7,1 |
| Холестерин | 9,01 | Ммоль\л | 3,6-5,7 |
| Общий билирубин | 10 | Ммоль\л | 5,1-20,5 |
| Глюкоза | 4,16 | Ммоль\л | 3,9-5,8 |
| Щелочная фосфатаза | 222 | кЕд\л | 43-115 |
| АсАТ | 16,5 | Ед\л | 2-37 |
| АлАТ | 13 | Ед\л | 3-41 |
| Креатинин | 64 | Ммоль\л | 53-97 |
| Общий белок | 64,6 | г\л | 64-83 |
| Дата: 24.02.2023 | |||
| Общий анализ крови | |||
| Наименование | Результат | Ед.измерения | Реф.значения |
| Базофилы | 0,2 | % | 0-2 |
| Базофилы абс | 0 | *109/л | 0-0,2 |
| Гематокрит | 32,5 | % | 36-56 |
| Гемоглобин | 105 | г\л | 70-150 |
| Коэффициент вариации ширины распределения эритроцитов по объёму | 12,1 | % | 10-16,5 |
| Лейкоциты | 12,8 | *109/л | 4-9 |
| Лимфоциты | 16 | % | 11-49 |
| Лимфоциты абс | 2 | *109/л | 0,4-4,4 |
| Моноциты | 10,5 | % | 0-9 |
| Моноциты абс | 1,3 | *109/л | 0-0,8 |
| Нейтрофилы | 72,2 | % | 42-85 |
| Нейтрофилы абс | 9,4 | *109/л | 1,7-7,7 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | 29,2 | Пг\мл | 28-36 |
| Средний объём эритроцитов | 90,5 | Фл | 80-100 |
| Средний объём тромбоцитов | 5,6 | Фл | 5-10 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | 323 | г\л | 310-370 |
| Тромбоциты | 265 | *109/л | 150-400 |
| Эозинофилы | 1,1 | % | 0-6 |
| Эозинофилы абс | 0,1 | *109/л | 0-0,6 |
| Эритроциты | 3,59 | 1012/л | 3,8-5,3 |
| СОЭ | 70 | Мм\час | 20-30 |
| Дата: 24.02.2023 | |||
| Коагулограмма | |||
| Наименование | Результат | Ед.измерения | Реф.значения |
| АЧТВ | 27,9 | Сек | 24-28 |
| Фибриноген расчетный | 6,23 | г\л | 3,9-6,8 |
| Протромбиновое время | 12,5 | Сек | 10-18 |
| ПТИ | 141 | % | 80-120 |
| МНО | 0,84 | Безразм.ед. | 0,9-1,5 |
| Дата: 24.02.2023 | |||
| Анализ мочи | |||
| Наименование | Результат | ||
| BLD | + | ||
| BIL | - | ||
| URO | Норм | ||
| KET | - | ||
| PRO | - | ||
| NIT | - | ||
| GLU | - | ||
| pH | 7,0 | ||
| SG | 1,015 | ||
| LEU | - | ||
| VTC | - | ||
| COL LT | Желтый | ||
| CLA | Прозрачная |
| RW | отриц |
| Гепатит | отриц |
| ВИЧ | отриц |
| Гонорея | отриц |
| Группа крови | А(II) |
| Rh | + |
VII. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
УЗИ от 14.11.2022г.
Заключение: беременность 25 недель. Тазовое предлежание. Нарушения МППК – 0.
КТГ от 14.11.2022г.
Заключение: нарушений нет.
VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз: беременность 38 недель 1 день, I период родов, головное предлежание, положение плода продольное, позиция I, задний вид, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степени, хронический гастрит, ремиссия.
Диагноз выставлен на основании:
Анамнеза.
Результатов первичного осмотра.
Данных лабораторных и дополнительных методов обследования.
Обоснование срока беременности:
По 1-й явке в женскую консультацию – первая явка была 21.06.2022г. (12 недель 1 день), на данный момент – 13.02.2023г. (40 недель)
По менструации – первый день последней менструации был 16.05.2022г., на данный момент – 23.02.2023г. (40 недель)
По УЗИ – первое УЗИ было 21.06.2022г. (12 недель 1 день), на данный момент – 23.02.2023г. (40 недель)
IX. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Родоразрешение через естественные родовые пути.
Динамический контроль за состоянием роженицы в родах (измерение АД, пульс, температуру тела).
Контроль за состоянием плода, КТГ в динамике.
Профилактика и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности.
Профилактика кровотечения: 10 ед. окситоцина внутривенно после пересечения пуповины.
X. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Предоперационный эпикриз
Учитывая наличие преждевременного разрыва плодных оболочек, отягощенного акушерского анамнеза, миопию слабой степени, общеравномерносуженного таза I степени, хронического гастрита ремиссия показано родоразрешение через естественные родовые пути.
Письменное согласие роженицы получено.
Родоразрешение через естественные родовые пути
24.02.2023г. в 20:20
Присоединились схватки потужного характера по 55-60 сек через 1 мин.
Головка плода на тазовом дне. Женщина тужится.
Приглашен неонатолог.
24.02.2023г. в 20:30
Учитывая начавшейся разрыв промежности, выполнена эпизиотомия.
20:35
На высоте потуги родилась живая доношенная девочка (первым родилось правое плечико без затруднений). Закричала сразу, выложена на живот матери.
20:36
Пуповина пересечена, ребенок передан неонатологу.
Введение окситоцина 10 ед. внутривенно.
Выделение последа.
Эпизиоррафия.
24.02.2023г. в 20:36
Родоразрешение через естественные родовые пути плодом женского пола без асфиксии, массой 3690г., ростом 56см, с оценкой по Апгар 8/9.
Выделение плаценты тракциями за пуповину. Послед осмотрен – цел. Матка плотная. ОКП 360мл.
Профилактика кровотечения – введение окситоцина 10 ед. внутривенно.
XI. ШКАЛА АПГАР
| Минуты | Сердечные тоны | Дыхание | Кожа | Мышечный тонус | Рефлексы | Общая оценка |
| 1 минута | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 8 |
| 5 минута | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 9 |
Туалет новорожденного: новорожденного ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток. Ребенка обтирают стерильными салфетками. С целью профилактики гонобленореи – в глаза ребенка 3-х кратное закапывание 20% раствора альбуцида, и повторно через 2 часа. Обработка глаз ребенка: протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим, ватным тампоном, затем наносят эритромициновую мазь.
Осмотр родильницы в 23:35:
Жалоб не предъявляет. Общее состояние стабильное, соответствует перенесенной операции. Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные на ощупь, температура 36,4. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 76 уд/мин. АД 115/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации во всех отделах, матка плотная. Выделения из половых путей умеренные кровянистые. Диурез по катетеру, моча светлая. Послеоперационный шов без осложнений.
Осмотр родильницы в послеродовом отделении:
Лечение получает, переносит хорошо. Аллергических реакций, индивидуальной непереносимости не выявлено.
St. present: общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,2.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70, АД 114/69 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Молочные железы мягкие, безболезненные.
Матка плотная, безболезненная, на уровне пупка.
XII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациентка 28.03.1995г. (27 лет), поступила в родильное отделение родильного дома №4 центрального района г. К 24.02.2023г. в 04:15. Роды в срок 40 недель 1 день.
Заключительный диагноз: роды I срочные в 40 недель 1 день, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степени, хронический гастрит, ремиссия. Начавшейся разрыв промежности. Эпизиотомия, эпизиоррафия. Анемия 1 ст.
Родовспоможение: родоразрешение через естественные родовые пути. Эпизиотомия, эпизиоррафия.
Осложнение: кровопотеря 360мл.
Родился плод 1. Дата рождения 24.02.2023г. Пол женский, вес 3690г, рост 56см. Живой. Оценка Апгар 8/9.
Выписана домой 01.03.2023г.
Сведения о ребенке: состояние удовлетворительное.
Рекомендации:
Грудное вскармливание.
Соблюдать гигиену груди и бюстгальтера.
Соблюдение режима дня.
Соблюдение гигиены. Обработка швов.
Половой покой 2 мес.
Умеренные физические нагрузки (дыхательные практики, упражнения для укрепления мышц тазового дна, легкая растяжка).
Курс восстановительной терапии в условиях дневного стационара.
Назначение: феррум лек 1/2 раза.
Явка в женскую консультацию через 1 мес.
Дата курации 24.02.2023г.-01.03.2023г. Подпись студента