История болезни: Угрожающие преждевременные роды скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Угрожающие преждевременные роды

История болезни: Угрожающие преждевременные роды

Клинический диагноз:
Угрожающие преждевременные роды.

Дата добавления на сайт: 17 июля 2024

Скачать работу 'Угрожающие преждевременные роды':

Министерство образования и науки российской федерации
Пензенский государственный университет
медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой: д.м.н.,
Преподаватель: к.м.н.,
История болезни
«Угрожающие преждевременные роды»
Выполнила: студентка
Пенза 2008
Основные разделы курсовой работы:
Паспортная часть.
Жалобы и их характеристика.
История развития беременности (anamnesis morbi).
История жизни (anamnesis vitae).
Настоящее состояние (status praesens).
Специальное акушерское исследование.
Гинекологический статус.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Этиология и патогенез основного заболевания.
План обследования беременной.
План ведения беременной.
Результаты лабораторного и инструментального исследований.
Дифференциальный диагноз.
Клинический диагноз и его обоснование.
Лечение.
Список используемой литературы.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.:
2. Дата и год рождения:
3. Возраст:
4. Адрес:
5. Место работы:
6. Брак зарегистрирован в 2008 году
7. Национальность: русская
8. Дата и час поступления: 11.11.08 г. 1310
9. Дата начала курации: 18.11.08 г.
10. Дата окончания курации: 24.11.2008 г.
10.Клинический диагноз: Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Жалобы
На момент начала курации жалоб нет.
Жалобы при поступлении: на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.
История развития беременности
Первый день последней менструации – 29 апреля 2008 г. Дата первичного обращения в женскую консультацию больницы им. Семашко – 8 июля 2008 года, срок беременности 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно. Настоящая беременность I, роды I.
16 сентября 2008 года почувствовала первое шевеление плода (20 недель беременности). Беременность до настоящего времени протекала без особенностей; женскую консультацию посещала в установленные сроки, субъективно жалоб не предъявляла, объективно отклонений от нормы врачами женской консультации выявлено не было, прибавки в весе соответствовали норме, уровень артериального давления стабилен, в пределах нормы.
За время наблюдения в женской консультации беременная была проконсультирована следующими специалистами: 14.07.08: терапевт- патология не выявлена; стоматолог - санирована; отоларинголог – без патологии; окулист - без патологии.
Проведенные обследования и их результаты:
Группа крови А (II)
Rh «+» (положит.)
ЗППП (14.07.08) методом ИФА:
Герпес I-II – отр.
Цитомегаловирус Ig G - положит. (1:200)
Токсоплазмоз – отр.
Хламидиоз – отр.
Микоплазмоз – отр.
RW (11.07.08) – отр.
ВИЧ (11.07.08) – отр.
Гепатит B; C (11.07.08) – отр.
АФП (14.07.08) – 90 Ме/л
ХГЧ (8.07.08) – 105.000
Заключение: Определение IgG - позволяет выявить латентную ЦМВИ, а также первичную ЦМВИ или реактивацию вируса при наличии сероконверсии. С учетом данных об инфицированности от 55% до 98% взрослого населения цитомегаловирусом по данным разных авторов, то есть наличия латентной инфекции, в диагностике вирусного заболевания у данной пациентки может помочь динамическое определение уровня Ig G, причем 4-кратное увеличение титра будет служить неоспоримым доводом за обострение латентной инфекции, либо определение IgM в сыворотке крови - как показатель текущей инфекции - первичной или рецидивирующей. С учетом имеющихся на настоящее время данных наличие титра Ig G 1:200 не является определяющим для выставления инфекционного фактора, как этиологического в данной ситуации и проведения противовирусной терапии.
общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты),
биохимический анализ крови (сахар крови, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, фибриноген, ПТИ). В анализах отклонений не выявлено.
УЗИ (22.07.08 г.) Заключение: Беременность 12 нед.
УЗИ (7.10.08 г.) Заключение: срок беременности 23 нед.
В результате проведенных УЗИ исследований врожденных пороков развития, внутриутробной задержки развития плода и иной патологии не выявлено.
Курс психопрофилактической подготовки к родам прошла.
11 ноября 2008 года поступила по направлению из женской консультации в связи с появлением периодических тянущих, ноющих болей в нижней части живота, никуда не иррадиирующих, длительностью до 10 минут, впервые возникших 10 ноября. Госпитализирована в отделение патологии роддома с диагнозом: беременность 28 недель, угрожающие преждевременные роды.
Дата Недели 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42
Гемоглобин 120 119 122 Белок мочи Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр Анализ мочи
по Нечипоренко Сахар мочи Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. Отр. крови 4,4 4,5 Титр Rh В(II), Rh +
ABO Группа крови RW Отр. Гормоны крови
(мочи) АПФ-90 Ме/л;
ХГЧ-105000 АД 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Окружность живота 81 Высота стояния дно матки
40
35
30
25
20
15
10
5 Состояние
Шейки матки Предлежание плода Сердцебиение Ясное,
ритм. Отеки нет нет нет нет нет нет нет нет нет
Масса ростовой коэффициент
(32,25+1,88%) Средняя величина прибавки массы тела у беременных нормостенического телосложения
(М+1σ; 0,73+3,25)
220+86 г.
(до 20 нед.) 421+146 г.
(21 – 30 нед.) 342+96 г.
(31 – 40 нед.)
Недели 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42
13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 Масса Заключение по гравидограмме: За время наблюдения в женской консультации колебание артериального давления в пределах нормы. Динамика высоты стояния дна матки соответствует норме. Патологическая прибавка веса не выявлена.
История жизни
Родилась вторым ребенком в семье. На момент родов матери было 23 года; беременность и роды прошли без осложнений, в срок, как и предыдущие. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
В школу пошла с 7 лет. Работает медицинской сестрой. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия считает достаточными; живет в благоустроенном доме с мужем.
Вредные привычки: не курит; алкоголь и наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания:
а) Перенесенные заболевания: нет
б) Травматические повреждения – нет
в) Перенесенные операции – тонзилэктомия в детском возрасте.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярию, венерические болезни больная отрицает. Кровь не переливалась.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Наследственность: не отягощена.
Половой анамнез: Возраст менархе – 13 лет; регулярный менструальный цикл установился в течение 6 месяцев. Длительность менструального цикла 28 дней. Длительность менструации 5 дней. Менструации безболезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Применяла механическую контрацепцию.
Гинекологические заболевания: отрицает
Пациентке предстоят I роды от I беременности.
Группа крови беременной: В (II), Rh (+).
Состоит в первом браке (зарегистрирован в 2008 году).
Возраст мужа 25 лет, здоров. Вредных привычек нет. Работает частным предпринимателем, профессиональные вредности отрицает.
Группа крови мужа: A (II), Rh (+)
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С.
Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая (над - и подключичные пространства выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков около 1 см, ход рёбер поперечно-нисходящий, лопатки прилегают к грудной клетке, отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1).
До беременности рост 155 см, вес 45.5 кг, ИМТ = 18.94 кг/м2. На момент госпитализации рост – 155 см, вес - 51.1 кг, ИМТ = 21.27 кг/м2.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Высыпания отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек – бледно-розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения – по женскому типу.
Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки в пределах нормы. Толщина кожной складки в области пупка – около 1,5 см. Отеки отсутствуют.
Состояние лимфатических узлов: подчелюстные – эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью; видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.
Молочные железы правильной округлой формы, симметричны; кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие, узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. Околососковые кружки не возвышаются над поверхностью молочных желез. Степень развития молочных желёз по Таннеру пятая.
Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника, суставов отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Органы дыхания
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 16 в мин., дыхание ритмичное.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный легочный, одинаковой силы. Экскурсия легких - 4 см по средней подмышечной линии. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. Правое лёгкое: нижняя граница по окологрудинной линии - VI межреберье, по срединно-ключичной - VI ребро, по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII ребро, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка. Левое лёгкое: нижняя граница по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.
При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, умеренной высоты, силы, резистентности.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При перкуссии сердца:
Границы относительной тупости сердца:
верхняя – на уровне III ребра;
правая - в IV межреберье у правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии;
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины.
Левая – на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя – на уровне IV ребра.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 78 уд/мин. АД на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой - 110/65 мм рт.ст., САД = (АДсист..+ 2АДдиаст.)/3 = 83.3 мм рт. ст.; при пробе с поворотом по сравнению с исходными значениями АД увеличилось до 115/75 мм рт. ст., что является вариантом нормы. Периферические вены не изменены.
Максимальные цифры АД составляют 120/85 мм рт. ст.
При осмотре и пальпации пульсация аорты в области яремной вырезки не определяется.
Набухания шейных вен нет, венный пульс отрицательный. Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнения и болезненности вен не отмечается.
Органы пищеварения
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.
При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, патологических изменений нет. При перкуссии: над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.
Из-за увеличенного за счет беременной матки живота пальпация печени затруднена.
При перкуссии размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 11 смпо правой окологрудинной линии - 9 смпо правой реберной дуге - 8 смСелезенка не пальпируется.
При перкуссии: длинник селезенки проходит на уровне X ребра и составляет 6- 7 см, поперечник – 4- 5 см.
Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств
В пространстве и времени ориентирована. Режим сна и бодрствования не нарушен. Сухожильные рефлексы сохранены. Обоняние и вкус в норме. Подвижность глазных яблок, величина и форма зрачков соответствуют норме. Реакция зрачков на свет сохранена. Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено. Мимическая мускулатура функционирует нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме.
Эндокринная система
При осмотре - оволосение по женскому типу; кожа чистая, умеренной влажности; телосложение нормостеническое, черты лица и форма черепа соответствуют полу и возрасту; зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая; патологический блеск глаз, экзофтальм отсутствуют.
Щитовидная железа не увеличена. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет.
Оценка молочных желез по Таннеру.
V стадия (стадия зрелости) - сосок выступает над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур с телом молочной железы.
Специальное акушерское исследование
Живот округлой формы, симметричен, равномерно увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.
Высота стояния дна матки - 24 см, окружность живота – 81 см., рубцы беременности отсутствуют, пупок выпячен.
Предполагаемый вес плода (высота стояния дна матки Ч на окружность живота): 24 Ч 81 = 1944 г.
Размеры матки соответствуют сроку гестации. Матка возбудима при пальпации.
Наружное акушерское исследование при помощи приемов Леопольда-Левицкого.
Первый прием Леопольда: Проводится с целью определения высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в её дне (косвенно можно определить предлежащую часть плода).
Высота стояния дна матки – 24 см над уровнем лона, располагается на 2 пальца выше пупка; в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, выпуклая округлая часть – скорее всего ягодицы плода.
Второй прием Леопольда: Проводится с целью определения позиции и вида плода.
Положение - продольное (продольная ось плода совпадает с продольной осью матки).
Позиция – вторая (спинка плода в виде равномерной площадки, обращена к правой боковой поверхности матки). На левой боковой поверхности определяются пальпаторно мелкие части плода в виде небольших выступов, меняющих положение).
Вид – задний (отклонение плода к передней стенке матки).
Третий прием Леопольда: Проводится с целью определения характера предлежащей части и отношения её к плоскости входа в малый таз.
Прощупывается головка плода в виде плотной шаровидной части, имеющей четкие контуры (головное предлежание). Головка находится над входом в малый таз. Симптом баллотирования положителен.
Четвертый прием Леопольда: Проводится с целью определения положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза.
Пальцы обеих рук сходятся друг с другом.
Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод:
положение плода – продольное.
позиция плода – вторая.
вид плода – задний.
членорасположение – нормальное.
предлежание плода – головное.
Наружная пельвиометрия.
Размер Норма, см Фактически, см
Dist. spinarum 25-26 26
Dist. cristarum 28-29 29
Dist. trochanterica 30-32 31
Conjugate externa 20-21 21
Размеры выхода из малого таза
Размер Норма см. Фактически, см
Прямой размер 9,5 - 11,5 10
Поперечный размер 11 11
Высота лона – 4 смЛонный угол –90˚
Ромб Михаэлиса – правильной формы: продольный размер 12 см, поперечный 11 см.
Индексы таза
Сумма всех основных размеров таза (distancia spinarum, distancia cristarum, distancia trohanterica, conjugate externa) равна 107. Норма > 100 (прогноз благоприятный).
Индекс Файнберга = (3 + Индекс Соловьева) / Наружная конъюгата = (3 + 14) / 21 = 0,8. Норма < 1.
Индекс Соловьева = 14 см.
Вывод: при наружной пельвиометрии размеры таза соответствуют норме; можно заключить, что роды через естественные родовые пути возможны.
Подсчет срока беременности
По первому дню последних месячных: 29.04.08 г. – дата первого дня последних месячных, значит срок беременности на 11.11.08 г. составляет 28 нед.
По дню первой явке в женскую консультацию: первая явка 8.07.08 г., выставлена беременность 10 нед. Срок беременности = 10 + 18 = 28 нед.
По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.; Рассчитываем срок беременности: 12+16=28 нед.
По первому шевелению плода: (чаще соответствует 20 нед. беременности у первородящей; первое шевеление плода почувствовала 16.09.08 г.) расчет срока беременности по дате первого шевеления плода: 20+8=28 нед.
По высоте стояния дна матки: дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
Подсчет срока родов
Физиологичные роды протекают в сроки 37 – 42 недели; при ниже перечисленных методах расчета предполагаемой даты родов берется срок 40 недель, как универсальный срок родов, хотя и в любой срок от 37 до 42 недель, включительно, роды будут считаться физиологичными.
По первому дню последних месячных: по Негеле: 29 апреля–3 мес.+7 дн.= 5 февраля 2009 г.
По дню первой явки в женскую консультацию: 8.07.08 г. при первой явке в женскую консультацию был выставлен срок беременности 10 нед.: 8 июля+30 нед. = 3 февраля 2009 г.
По данным УЗИ: при первом УЗ–исследовании (22.09.08 г.) написано заключение – беременность 12 нед., предполагаемый срок родов: 22 июля+28 нед. = 3 февраля 2009 г.
По данным второго УЗИ от 7 октября 2008 года: написано заключение – беременность 23 нед., предполагаемый срок родов: 7 октября+17 нед. = 3 февраля 2009 г.
По первому шевелению плода, которое беременная почувствовала 16.09.08 г., соответствующее 20 нед. беременности: 16 сентября+20 нед. = 3 февраля 2009 г.
По высоте стояния дна матки (на 11.11.08): высота стояния дна матки соответствует 28 нед., предполагаемая дата родов – 3 февраля 2009 г.
Оценка пренатальных факторов...

Учебные метериалы

Прочие разделы