Лекция: Внутриутробная задержка развития плода
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.
Дата добавления на сайт: 10 октября 2024
Внутриутробная задержка развития плода.
1. Внутриутробная задержка развития плода.
2. Код протокола: P-O5
3. Код (коды) по МКБ-10:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери
4. Определение:
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности
5. Классификация:
1. По времени возникновения:
ранняя форма;
поздняя форма.
2. По типу развития:
симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
6. Факторы риска:
1) Материнские факторы:
многоплодная беременность;
переношенная беременность;
инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания)
преэклампсия или эклампсия;
эндокринные заболевания;
врожденные тромбофилии
любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
2) Плацентарные факторы:
дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).
3) Внешние факторы:
медикаменты (варфарин и фенитоин);
вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
проживание выше 3000 м над уровнем моря.
4) Наследственные факторы:
генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.
7. Первичная профилактика:
- профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания
- устранение вредных привычек
- предгравидарная подготовка
8. Диагностические критерии:
- динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме.
- биометрия в динамике
- биофизический профиль (модифицированный)
- допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода
9. Перечень основных диагностических мероприятий:
9.1. Биометрические тесты
1) Ведение гравидограммы.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
0800100ВДМ (см)
00ВДМ (см)
24003003172460Недели беременности
00Недели беременности
Гравидограмма
2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра
9.2. Биофизические тесты
1) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
2) Измерение количества околоплодных вод
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, 8 см - как повышенную.
Индекс амниотической жидкости - помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.
3) Нестрессовая кардитокография
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
| Параметры | Нормальный НСТ | Атипичный НСТ | Аномальный НСТ |
| Базальный ритм | 110-160 уд/мин | 100 – 110 уд/мин >160 уд/мин <30мин Ровный базовый | Брадикардия<100 уд/мин Тахикардия >160 уд/мин за >30мин Неустойчивый базовый |
| Вариабельность | 6-25 уд/мин (средняя) ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40 мин | ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40-80 мин | ≤ 5 за ≥ 80 мин ≥25 уд/мин > 10 мин Синусоидальная |
| Децелерации | Нет или случайные изменения <30 сек | Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек | Переменные децелераций продолжительностью >60сек Поздние децелерации |
| Акцелерации доношенный плод | 2 акцелерации 15 уд\мин, в теч 15 сек. 40 мин. тестирования | 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин | 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в течение 80 мин . |
| Недоношенный плод (< 32 недель) | 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 40 мин тестирования | 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 40 -80 мин | 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 80 мин |
| Действия | дальнейшая оценка,основанная на общей клинической картине | дальнейшая оценка необходима | необходимы срочные действия общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение |
9.3. Допплерометрия пупочной артерии.
Индексы сосудистого сопротивления:
индекс резистентности;
пульсационный индекс;
систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
| Исход | Характеристика диастолического компонента кровотока | ||
| положительный | нулевой | отрицательный | |
| Мертворожденные | 3 | 14 | 24 |
| Неонатальная смертность | 1 | 27 | 51 |
| Живые | 96 | 59 | 25 |
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР)
2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений
11. Тактика лечения:
Прекращение курения беременной женщины;
Лечение бессимптомной бактериурии;
Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе
лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)
11.1. Цель – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.
11.2 Ведение беременности с ЗВУР
Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы.
Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибели риск гибели более зрелого плода ниже.
При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.
При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.
В сроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода.
В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).
При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.
Динамический мониторинг для оценки состояния плода.
Биометрические тесты:
Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);
Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели
Биофизические тесты:
Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода.
Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;
Кардиотокография каждые 2-е недели;
Доплерометрия каждые 2-е недели;
Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.
При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и допплерометрии пупочной артерии, беременные с ЗВУР могут наблюдаться амбулаторно.
Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в неделю.
11.3. немедикаментозное лечение: нет
11.4. медикаментозное лечение: нет
11.5. показания к госпитализации:
Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.
В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ВЗРП компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.
11.6. профилактические мероприятия
1. отказ от курения при беременности;
2. выявление и лечение очагов хронической инфекции;
3. лечение бессимптомной бактериурии
12. Перечень основных медикаментов: нет
13. Перечень дополнительных медикаментов: нет
14. Индикаторы эффективности лечения: нет
15. Список использованной литературы:
1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov
2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth
Disturbances:
Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov
3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s
Health – The Investigation and Managment of the Small-For-Gestational-Age Fetus.-
Guideline #31, 2002, p.16
4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine
Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286
5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care,
2005, p.80
6. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008
7. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003
Похожие материалы:
История болезни: Беременность 34 недели. Железодефицитная анемия I степени тяжести. Асимметричная внутриутробная задержка развития плода I степени тяжести. О.А.А