История болезни: Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести. Приступный период. ОРВИ. Аллергический дерматит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести. Приступный период. ОРВИ. Аллергический дерматит

История болезни: Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести. Приступный период. ОРВИ. Аллергический дерматит

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести. Приступный период. ОРВИ. Аллергический дерматит.

Дата добавления на сайт: 09 марта 2024

Скачать работу 'Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести. Приступный период. ОРВИ. Аллергический дерматит':

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: x
Возраст: 2 года 5 месяцев.
Дата рождения: 9 ноября 1995 года.
Адрес: г.Иваново
Дата поступления в клинику: 26 апреля 1998 года, 8ч.00мин.
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма; приступ, осложненный
конституциональным дерматитом.
Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени
тяжести.Приступный период.
ОРВИ. Аллергический дерматит.
II. АНАМНЕЗ.
Анамнез заболевания.
Жалобы при поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухой
кашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает
вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспо-
койство. На шелушение кожи на щеках, цианоз носогубного треугольника.
Сведения о развитии настоящего заболевания: Со слов матери, диагноз
бронхиальной астмы ребенку был поставлен с 2-хлетнего возраста. Он был
подтвержден в лаборатории аллергодиагностики института им. Мечникова.
Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был осенью
1997г. Настоящий приступ развился 3 дня назад на фоне ОРВИ. 24 апреля по-
явилась одышка, затруднение выдоха. На следующий день состояние ухудши-
лось. Ребенок стал занимать вынужденное сидячее положение, появился сухой
кашель, свисты и выслушивающиеся на расстоянии хрипы. В ночь с 25 на 26
апреля была вызвана "скорая помощь", врач которой сделал ребенку внутри-
мышечно инъекции но-шпы, эуфиллина, преднизолона. Эффект был кратковре-
менный. Утром опять появилась одышка, усилился кашель, хрипы. Снова была
вызвана "скорая помощь" и больной бол госпитализирован в клинику "Мать и
Дитя".
Анамнез жизни.
Антенатальный период: Ребенок от 4-беременности, 1-ых родов. В
анамнезе - три медицинских аборта. Беременность протекала на фоне позднего
гестоза (с 24 недели - нефропатия). Сведений о угрозе выкидыша, питании
беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Течение родов: продолжительность - 5ч. 45мин., роды в срок 41 недели
(переношенность). Проводилась стимуляция родовой деятельности. Акушерских
вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и
оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в
антенатальном периоде: фактором риска может являться наличие позднего
гестоза.
Период новорожденности: Родися доношенным, масса 3650г., рост 55см.,
закричал после отсасывания слизи. Виписан из роддома на 5-е сутки с массой
3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е
сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х
месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное
пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно
получает мясо, овощи, фрукты. Молочные продукты не получает (всвязи с
аллергией).
Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х
месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми меся-
цев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года.
В настоящее время: рост - 87 см, вес - 13кг.
Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным
нормам.
Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют
".'` abc.
Перенесенные заболевания: Стафилококковый энтероколит, энцефаломиело-
патия, ангина - в 1 г. 4 мес., острый обструктивный бронхит, острые
респираторные заболевания с 1 г 4 мес., 5-6 раз в год. Бронхиальная астма
с 2-х лет. Контакта с tbs не имел. Получал антибиотики: ампициллин,
ампиокс; гормоны: преднизолон парентерально. Аллергологический анамнез:
сыпь на сладости, говядину, мясо курицы, молоко, лимон, ячмень, пыльцу
большинства растений; молочница при пероральном применении антибиотиков.
Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели кишечных заболеваний в
семье не наблюдалось.
Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия - удовлетворительные. Режим,
прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное.
Сведения о семье ребенка:
Мать - Буреева Александра Борисовна,30 лет,ИВГУ - диспетчер. Здорова.
Отец - Трошин Станислав Леонардович,30 лет,частный предприниматель.Здоров.
Генеалогическое дерево:
I-2: Бронхиальная астма
II-1: Артрит
II-2: Мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка
II-3: Анемия
II-4: Гипертоническая болезнь
III-1: Бронхиальная астма
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное.
Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное.
Вес - 13кг, рост - 87см, окружность головы - 51см, окружность грудной
клетки - 52см. Температура тела - 36,4.
Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Видимые
слизистые - влажные. В зеве - гиперемия задней стенки глотки. Подкожно-
жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Перифе-
рические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
Система органов дыхания. Дыхание pитмичное, частота дыхательных
движений - 30/мин., дыхание чеpез нос затруднено. В покое - экспираторная
одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.Дыханиежесткое, вдох удлиннен. В нижних отделах по задней поверхности
выслушиваются крепитирующие необильные хрипы.Перкуторный звук с коробочным
оттенком. Незначительно укорочен в межлопаточной области. Гpудная клетка
вздута, симметpичная. При пальпации - эластичная. Пpи сpавнительной пер-
куссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких -
одинаковый.
Система органов кровобращения. Пульс - 120/мин, ритмичный, синхрон-
ный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластич-
на. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"
отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.
Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичнойлинии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.
Гpаницы абсолютной сердечной тупости:
- пpавая: по левому кpаю гpудины.
- левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной линиями.
- веpхняя: в 3-м межpебеpье.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая: кнутри от правой окологрудинной линии.
- левая: по среднеключичной линии.
- верхняя: во 2-м межреберье.
Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий,
пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные,
побочных шумов нет.
Система органов пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания,
глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги,
тошноты и pвоты - нет. Миндалины увеличены. Задняя стенка глотки гипереми-
рована. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет.
Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. По
pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоде-
нальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов - нет. Иногда
бывают запоры.
Размеpы печени по Куpлову: 5, 4, ... см.
Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболез-
ненный, выступает из-под края реберной дуги на 2,5см. Селезенка пpи паль-
пации - безболезненна.
Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекциипочек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки,
цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция
мочи - более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом
Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.
Нервная система и органы чувств. Нарушений со стороны зрения, слуха,
обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы -
симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного
покрова - нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.
Предварительное заключение. Принимая во внимание данные объективного
обследования системы органов духания можно предположить наличие некотогопатологического процесса, характеризующегося снижением аппетита, небольшой
болезненностью в эпигастральной области, наличием запоров. Так-же имеется
патологический процесс в щитовидной железе, о котором говорит увеличение
перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-"Б" степени с отсутствием
тремора и экзофтальма.
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ЭКГ от 28.04.98г.
Нормальное положение электрической оси сердца.Ритм синусовый.
ЧСС 120 уд/мин.
Определение времени свертывания крови от 28.04.98г.
Сверт. крови - 4мин. 30сек.
Показатели кислотно-основного состояния от 28.04.98г.
pH крови 7,38
рСО2 31,3 мм рт.ст.
ВЕ 3,5 мэкв/л
Анализ крови от 27.04.98г.
Эритроциты 3,93 Т/л
Hb 107 г/г
ЦП 0,82
Лейкоциты 5,2 г/л
Эозинофилы 11%
Палочкоядерные 7%
Сегментоядерные 32%
Моноциты 10%
Лимфоциты 40%
СОЭ 10
Бактериальное исследование мокроты от 28.04.98г.
Микрофлора: Br. Cataralis Чувствительность к антибиотикам:
тетрациклин - чувств.
карбенициллин - чувств.
линкомицин - устойчив.
эритромицин - устойчив.
Анализ мочи от 27.04.98г.
Цвет светло-желтый
Реакция нейтральная
Уд. вес 1010
Прозрачная
Белок отр.
Эпител. кл. единичн.
Лейкоциты 1-3-4 в поле зрения
Слизь ++
Копрограмма от 28.04.98г.
Консистенц. кашицеобразная
Цвет черный
Соед. ткань ---
Мыш. волокна ++ (перевар.)
Нейтральн. жиры ---
Жир. кислоты ---
Мыла +
Неперев. клетчатка +
Перевар. клетчатка +
Крахмал ---
Слизь ---
Лейкоциты частицы
Эпителий ---
Простейшие +++
Определение сахара в крови от 27.04.98г.
- 16,5ммоль/л
Температурный лист.
V. ДНЕВНИКИ.
Дата t,CЧСС ЧД Состояние
27/4/98г.37.0126 36 Хорошее Жалоб нет
28/4/98г.36.6120 32 Хорошее Жалоб нет
29/4/98г.36.8120 30 Хорошее Жалоб нет
30/4/98г.36.7122 34 Хорошее Жалоб нет
Заключение: Состояние больной на период курации - хорошее.
VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Атопическую форму бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от
других форм этого заболевания.
Роль наследственности: атопическая бронхиальная астма обычно отягоще-
на аллергическими болезнями. Инфекционная астма наследственностью чаще не
отягощена.
Характерным предвестником атопической астмы является экссудативный
диатез и другие проявления пищевой аллергии.
Во время клинического наблюдения обнаруживаются различия в особеннос-
тях приступа удушья у больных разными формами бронхиальной астмы.
У больных инфекционной астмой приступ удушья возникает в любое время
суток. Возникновение приступов, как правило, связано либо с острым инфек-
ционно-воспалительным процессом, либо с обострением хронического воспали-
тельного процесса в дыхательных путях. Чаще приступ начинается с мучитель-
ного неэффективного кашля, а завершается отделением вязкой стекловидной
или слизисто-гнойной мокроты. Купируются приступы с большим трудом. Они
часто трансформируются в астматическое состояние. Во внеприступный период
отмечается экспираторная одышка, удлиннение выдоха,сухие и влажные хрипы.
У больных атопической астмой приступы удушья провоцируются контактом
с "виновным" аллергеном. Они спорадические, четко очерчены, возникают
преимущественно дома, ночью, хорошо купируются бронхолитиками. В момент
приступа часто отмечается чихание, зуд глаз, слезотечение, слизистые вы-
деления из носа, слизистая мокрота. Ремиссии длительные. Вне приступа -
хрипы в легких у большинства больных не выслушиваются.
Одним из клинических признаков инфекционной астмы является возобно-
вление приступов удушья в осенне-зимний период. Четкая сезонность харак-
терна для пыльцевой атопической астмы (весна-лето).
При распознавании бронхиальной астмы в детском возрасте возникает
необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов
дыхания.
У детей раннего возраста бронхиальную астму приходится прежде всего
дифференцировать от обструктивного бронхита. Для него, так же как и для
астмы, характерны сухие, а иногда и влажные среднепузырчатые хрипы. Одна-
ко, как типичное острое респираторное вирусное заболевание, оно имеет все
черты, свойственные инфекционно-воспалительному процессу - увеличение
температуры тела, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, небольшое увели-
чение СОЭ. Редко у этих больных отмечается повышение общего уровня IgE,
столь характерное для атопической и смешанной формы бронхиальной астмы.
Аллергологическое обследование у детей с обструктивным бронхитом дает
обычно отрицательные результаты.
Затруднение дыхания, возникающее при ложном крупе, иногда ошибочно
принимают за приступ астмы. Однако, в отличие от астмы, при ложном крупе
больше затруднен вдох или бывает одышка смешанного типа. Так же для
ложного крупа характерен лающий кашель. Диагноз ложного крупа подтверж-
дает прямая ларингоскопия, при которой под голосовыми связками обнаружи-
ваются красные валики.
Необходимо дифференцировать астму от бронхиолита. У детей с бронхио-
литом нет признаков, указывающих на аллергический механизм заболевания
(отсутствие наследственного предрасположения к аллергии, редкое выявление
сопутствующих аллергических заболеваний, низкий уровень IgE в сыворотке).
Препараты метилксантинового ряда не дают при бронхиолите терапевтического
эффекта.
В ряде случаев приходится дифференцировать приступ бронхиальной астмы
от остро развивающегося аллергического отека гортани.Грубый лающий
кашель,затруднение дыхания на вдохе, отсутствие хрипов в легких указывают
на локализацию процесса в гортани.
Инородные тела трахеи и бронхов могут вызывать клиническую картину,
сходную с бронхиальной астмой, исключить которую помагает анамнез, рентге-
нологическое и бронхоскопическое исследование.
Бронхиальную астму необходимо отличать от левожелудочковой сердечной
недостаточности. Приступы одышки про сердечной недостаточности чаще имеют
инспираторный характер, при них выслушиваются преимущественно влажные
e`(/k, локализованные в нижних отделах легких. В отличие от астмы при сер-
дечной недостаточности перкуторные границы сердца расширены, пульс арит-
мичный. При сердечной астме мокрота отделяется легко, представляя собой
розовую пенящуюся жидкость, а при бронхиальной астме она имеет густой,
вязкий характер и отходит с трудом.
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Учитывая давность заболевания, наличие синдромов "голодных" и
"ночных" болей, сезонности заболевания, а так-же данных дополнительных
методов ииследования,
ставится диагноз: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, фаза
обострения.
Сопутствующий диагноз: диффузное увеличение щитовидной железы до I-
"Б" степени, эутиреоз.
VIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Основу формирования бронхиальной астмы составляет развитие сенсибили-
зации организма к веществам, обладающим антигенными свойствами. В
настоящее время известны экзогенные и эндогенные аллергены. Экзогенные ал-
лергены делятся на аллергены инфекционного происхождения и аллергены
неинфекционного происхождения. Доказано, что в формировании бронхиальной
астмы ведущую роль играет сенсебилизация к экзоаллергенам. Различают
неинфекционно-аллергическую (атопическую), инфекционно-аллергическую и
смешанную формы бронхиальной астмы. Ведущим звеном в формировании неинфек-
ционно-аллергической формы бронхиальной астмы является развитие гипер-
чувствительности к неинфекционным экзоаллергенам. Наиболее частой причиной
является сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, главным антигенным
компонентом которой являются бытовые клещи и, особенно, клещи рода Derma-
phagoides.
Весьма существенна в развитии бронхиальной астмы у детей роль пыльце-
вой аллергии. Чаще всего вызывается пыльцой луговых трав семейства злако-
вых (тимофеевка, овсянница) и деревьев (дуб, береза, ольха). При пыльцевой
астме у детей чаще всего выявляется поливалентная сенсебилизация к пыльце-
вым аллергенам.
При неинфекционно-аллергической бронхиальной астме у детей так же
есть этиологическая значимость пищевых аллергенов. Чаще всего приступы
бронхиальной астмы наблюдаются на такие пищевые продукты, как рыба, цитру-
совые, шоколад, курица, яйцо, мед, орехи. Реже - коровье молоко. У боль-
шинства больных детей имеет место поливалентная пищевая сенсебилизация.
Реже причиной возникновения приступов бронхиальной астмы является
лекарственная аллергия. В половине случаев - на введение пенициллина, в
остальных случаях возникновение их связано с назначением антибиотиков
тетрациклинового ряда, сульфанидамидов.
Основу инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы составляет
развитие гиперчувствительности к бактериальным аллергенам. Наиболее частой
причиной ее развития является гемолитический стафилококк, реже - стрепто-
кокк, кишечная палочка.
В основе смешанной формы бронхиальной астмы лежит сочетанная сенсеби-
лизация бактериальными и неинфекционными аллергенами.
Обструкция дыхательных путей при бронхиальной астме обусловлена соче-
танием несколькох факторов, включающих 1) спазм гладкой мускулатуры дыха-
тельных путей; 2) отек их слизистой; 3) повышенную секрецию слизи; 4) ин-
фильтрацию их стенок клетками, особенно эозинофилами; 5) повреждение и
слущивание эпителия дыхательных путей.
Пржде основным фактором обструкции дыхательных путей считался бронхо-
спазм, обусловленный сокращением гладкой мускулатуры. Позднее стало понят-
но, что бронхиальная астма - воспалительное заболевание бронхиального
дерева. Даже при легкой форме астмы выявляется воспалительная реакция с
инфильтрацией главным образом эозинофилами и лимфоцитами, а также с деск-
вамацией эпителиальных клеток. Для всех больных характерна гиперчувстви-
тельность или гиперреактивность дыхательных путей, что проявляется в виде
резкого сужения бронхов в ответ на разнообразные воздействия.
Основу бронхиальной астмы составляет аллергический характер реактив-
ности, развивающийся в результате сенсебилизации к аллергенам.
Аллергические реакции в своем развитии проходят три...

Учебные метериалы

Прочие разделы