История болезни: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

История болезни: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

Клинический диагноз:
Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011).

Дата добавления на сайт: 13 мая 2024

Скачать работу 'Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)':

Паспортная часть
1.Ф.И.О. - ХХХ
2. Дата рождения -
3. Возраст - 15 лет
4 .Пол - мужской
5. Мама – ХХХ, 35 лет
место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.
6. Папа – ХХХ, 46 лет, 04.08.1964 место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.
8. Брак родителей зарегистрирован, со стороны мамы первый, папы второй.
8. Организованность – СШ №, 9 «» класс
9. Домашний адрес – ХХХ
10. Дата поступления - 06.04.2011,11:30
11. Диагноз при поступлении – Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, персистирующее течение, период обострения
12. Направлен - участковый детский врач-аллерголог.
Жалобы
При поступлении в стационар 06.04.2011 больной отмечал следующие жалобы:
-приступы удушья, возникающие при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав;
-одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке;
-периодический кашель;
- ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость;
- боль, чувство першения в горле;
- чувство заложенности носа, выделения из носа;
- покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость.
На момент курации отмечал жалобы;
-одышка, затруднение выдоха при физической нагрузке;
- редкий кашель;
- покраснение глаз, слезоточивость;
- быстрая утомляемость.
Anamnesis morbid
Считает себя больным с 12 лет, в течение 3 лет, с весны 2008 года впервые возник приступ удушья по дороге домой из магазина. Возникновение первого приступа связывает с цветением трав. Тогда же стал отмечать одышку при физической нагрузке, кашель, не связанный с ОРЗ, ухудшение общего состояния. Был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, проходил стационарное лечение в аллергологическом отделении. С 2008 года взят на « Д» учет. Неоднократно проходил лечение в ОДКБ.
Настоящее ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, когда возник приступ удушья, появились одышка, кашель в ночное время, ухудшение общего состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Приступы происходят 1-3 раз в месяц, эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия, редкие ночные приступы.
В связи с перечисленными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен на стационарное лечение.
Ухудшение состояния, возникновение приступа связывает с сезонным цветением трав, изменением метеорологических условий.
Anamnesis vitae
ФИО, 15 лет, родился 25.07.1995 г. в г. Сарань первым ребенком в семье. Беременность протекала спокойно, без осложнений, воздействие вредных факторов не отмечалось. Роды первые, самостоятельные, без осложнений. Вес при рождении 3 500 г., рост 53 см. Вскармливание естественное. Привит по плану. Посещал детский сад. Пошел в школу с 7 лет.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 13 лет, фолликулярная ангина, часто ОРВИ, бронхиты. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Аллергический анамнез: аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Наследственные болезни не отмечает. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии - бронхиальная астма у дедушки и дяди.
Рос полноценным ребенком, в росте и развитии не отставал. До возникновения основного заболевания активно занимался спортом. В настоящее время в межприступный период занимается волейболом, баскетболом.
Родители здоровы, хронических заболеваний нет, на «Д» учете не состоят.
Место и условия жизни, материальное обеспечение и социальные условия удовлетворительные. Проживает в квартире, помещение не сырое. Имеется домашнее животное – кот.
Вредные привычки отрицает.
Общий осмотр
Состояние средней степени тяжести за счет симптомов основного заболевания. Сознание сохранено, ориентируется в пространстве и во времени. Самочувствие – страдает умеренно. Положение активное. Настроение спокойное, хорошее. Аппетит сохранен.
АД 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 36,8. ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту.
Конституция нормостенического типа, ПЖК развита слабо. Рост 166 см. ,вес 49 900 г. Больной пониженного питания.
Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой глаз.Видимых отеков в других местах нет.
Оценка физического развития
Вес: фактический
долженствующий
центильная оценка
Рост: фактический
долженствующий
центильная оценка
Средняя линия тела: фактическая
долженствующая
Высота головы: фактическая
долженствующая
Соотношение верхних частей лица + длина ног к росту:
фактическая
долженствующая
Филлипинский тест:
Окружность головы:фактическаядолженствующая
центильная оценка
Окружность груди: фактическая
долженствующая
центильная оценка
Заключение по физическому развитию
1)Соответствие массы к достигнутому росту:
2)Соответствие массы и роста к возрасту:
3)Пропорциональность развития:
Нервно-психическое развитие
Эмоциональный статус без нарушений. Статические и речевые навыки развиты в соответствии с возрастом. Интеллектуальное развитие соответствует достигнутому возрасту.
Заключение по нервно-психическому развитию: развитие соответствует возрасту, отклонений нет.
Кожные покровы, ПЖК
Кожные покровы бледные, отмечается периорбитальный цианоз. Видимые слизистые чистые, отмечается гиперемия задней стенки глотки, слизистой глаз. Высыпаний, пятен, следов от расчесов нет. Кожа сухая. Эластичность снижена. Волосы сухие, ломкие. Ногти физиологической окраски, ломкие.
Эндотелиальные симптомы (симптому жгута, щипка, молоточка) в норме.
Дермографизм розовый.
Толщина ПЖК (у пупка, лопатки, на внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности плеча, на груди у соска, с боков, на лице) развита слабо, имеющаяся распределена равномерно.
Отмечаются постоянные отеки под глазами, в других местах видимых отеков нет. Тургор мягких тканей снижен.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей, при пальпации безболезненны
Костно-мышечная система
Осанка правильная, походка правильная, свободная. Мышечная масса развита слабо. Тонус скелетной мускулатуры верхних и нижних конечностей сохранен, при пальпации мышечная система безболезненна, мышечная сила сохранена.
Костная система без видимых деформаций и изменений. При пальпации безболезненна. Голова нормальных размеров, правильной формы. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, эластичность в норме.
Патологических искривлений позвоночника нет, физиологические изгибы сохранены. Искривлений конечностей нет.
Суставы
Форма и величина суставов не изменена, в норме. Движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объеме. Кожа над суставами физиологической окраски, гиперемии и отеков нет. Пальпация безболезненна. Зубная формула соответствует возрасту, расстояния между зубами в норме. Плоскостопия нет.
Дыхательная система
Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный.
Грудная клетка нормостенической формы, без деформации, эластичность в норме. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, ЧДД 24в минуту. Тип дыхания смешанный. Раздувания крыльев носа, привлечения вспомогательной мускулатуры, периорального цианоза нет. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Одышка экспираторного характера, умеренная.
При сравнительной перкуссии. Над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии.Высота стояния верхушек легких определяется спереди слева на 2,5см. выше ключицы,справа на 2 см.выше ключицы, сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Границы легких при перкуссии
Нижние границы: справа слева
l.mediaclavicularis VI ребро ----
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Поля Кренига 4 см 4см
Экскурссия легких 5см 4,5см
Аускультативно. Над легкими выслушивается жесткое дыхание дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие,рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.
Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Симптомы Филатова, чаши Философова, Аркавина отрицательны.
Сердечно-сосудистая система.
Осмор. Область сердца и крупных кровеносных сосудов визуально не изменена. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.
Пальпаторно. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на средне-ключичной линии. Локализованный, площадь 1 см. умеренной силы, высоты и резистентности.
Пульс. Симметричный на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения 76 в минуту.
Перкуторно.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: правая парастернальная линия.
Верхняя: III ребро
Левая: в V межреберье на средне-ключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: левый край грудины
Верхняя:IV ребро
Левая: середина расстояния между левой среднеключичной и парастернальной линиями
Поперечник сердца 9 см.
Аускультативно. Тоны сердца ритмичные, средней громкости, шумы и акценты не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 74ударов в минуту.
Артериальное давление 90/60 мм рт.ст.на обеих руках.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Акт глотания не нарушен. Слизистые полости рта бледно-розовой окраски, влажные, чистые, отмечается гиперемия зева задней стенки глотки. Язык не обложен, влажный, обычных размеров и окраски, десны без изменений. Десны и зубы не кровоточат, без воспалительных явлений, кареозных зубов не наблюдается. Зев чистый. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимых выбуханий и углублений нет. Видимой перистальтики не наблюдается.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлены.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско.
В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягко-перистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров.
Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.
На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.
Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени безболезненный. Границы по Курлову 10-9-7 см.Желчный пузырь не пальпируется. Желчнопузырные симптомы отрицательные.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.
Стул регулярный, без патологических примесей.
Мочевыделительная система.
Отмечается периорбитальный цианоз и отеки под глазами. Видимых отеков в других местах нет. Визуально область почек и мочевого пузыря не изменена. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпация реберно-позвоночных точек, по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярный.
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Угревая сыпь, огрубение, утолщение кожи, растяжки отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется, пульсация отсутствует.
Половое развитие соответствует возрасту.
Нервная система.
Гиперкинезов нет. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы удовлетворительные. Симптомы Черни, Гордона, Филатова отрицательные.
Состояние психики не нарушено, Развитие интеллекта соответствует возрасту.
Менингиальные симптомы
Отрицательные.
Органы чувств
Состояние органов зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса без особенностей.
План обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.
3. Анализ мочи.
4. Анализ мокроты.
5. ЭКГ.
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.
7. Спирография.
8. Эхокардиоскопия.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ мочи от 06.04.11
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность : 1018
Реакция: кислая
Белок: нет
Плоский эпителий:1-2
Лейкоциты: 1-2
Заключение: показатели в норме
Общий анализ крови (06.04.2011)
Эритроциты 4,3*1012 г/л
Гемоглобин 118г/л
Цв.п. 0,8
СОЭ 3 мм/ч
Лейкоциты 4,6*109 г/л
Нейтрофилы 2,8*10^9
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 52%
Лимфоциты 40%
Моноциты 7%
Эозинофилы 3%
Тромбоциты 268*103
Заключение:
Биохимический анализ крови 07.04.2011
Мочевина 2,7 ммоль/л
Креатинин 0.07 ммоль/л
АлТ 20 Ед/л
Общий белок 71 г/л
Билирубин 12 ммоль/л
Кальций: 2,3 ммоль/л
Ионизированный кальций: 1,14
Калий 3,8 ммоль/л
Натрий 135 ммоль/л
Холестерин 3,4 ммоль/л
Заключение: показатели в пределах нормы.
Анализ крови на глюкозу от 03.04.2011:
Глюкоза крови – 3,6 ммоль/л
Заключение: в пределах нормы.
АнаЭКГ от 07.04.11: Синусовая брадикардия, не полная блокада правой ножки пучка Гисса.
Повышенная электрическая активность левого желудочка. ЧСС 76-63 уд/ мин.
Эхо-КС от 07.04.11: без особенностей
Спирография 07.04.2011:
В пробах вдоха – наблюдается нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа, с более выраженными обструктивными изменениями изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестрикции.
В пробах выдоха – нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа с более выраженными изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестриктивных ограничений крайне резкой степени выраженности. Снижение ОФВ 80%.
R-исследование грудной клетки от 30.03.11: ограниченный пневмосклероз нижней доли правого легкого.
Кал на яйца глист от 07.04.11: я/г не обнаружен
Дифференциальный диагноз
Основным проявлением заболевания является наличие синдрома поражения легких. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
Инородное тело в верхних дыхательных путях
Экзогенный аллергический альвеолитСердечная астма
Трахеобронхиальная дискенезияБронхиальная астма
Инородное тело в верхних дыхательных путях
При инородных рентгенографии и спирографии, анализов крови и мокроты подтверждают исключение данного диагноза.телах в верхних дыхательных путях обычно отмечают точное время начала ухудшения ребенка(нередко с точностью до минуты),проявляющегося в виде острого приступа удушья с цианозом или без него,с последующим кашлем. Кашель может быть мучительным, приступообразным. Обычно с инородными телами в дыхательных путях поступают дети младшего возраста,выясняется возможность попадания в рот ребенка мелких предметов. Перечисленных характеристик у моего больного не наблюдается, так же данные
Экзогенный аллергический альвеолитЭкзогенный аллергический альвеолит- заболевание, вызванное вдыханием пыли с различными антигенами и характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Типично нарушение общего состояния и возникновения дыхательной недостаточности с экспираторной одышкой. Редко наблюдается наследственное отягощение аллергического анамнеза .Симптомы проявляются спустя 5-8 часов после контакта с аллергенами, аускультативно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически выявляется симптом матового стекла. При исследовании ФВД определяется нарушение по рестрективному типу. На основании несоответствия анамнестических данных, клинических проявлений, данных спирографии, рентгенографии можно исключить данное заболевание.
Сердечная астма
Во время приступа удушья, характерного для сердечной астмы больной испытывает резко выраженное удушье, ощущение нехватки воздуха и сильное чувство страха смерти, ведет себя беспокойно, судорожно хватает ртом воздух, занимает вынужденное полувозвышенное или сидячее положение с опущенными вниз ногами. Дыхание частое, поверхностное, одышка носит смешанный или преимущественно инспираторный характер. Обильное количество пенистой мокроты с примесью крови. Кожа покрыта холодным потом. Пульс нитевидный, часто аритмичный. Артериальная гипотензия (однако, у больных артериальной гипертензией возможно высокое артериальное давление). При аускультации глухость сердечных тонов, протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии, мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких;
Приступ удушья у моего больного имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.
Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких...

Учебные метериалы

Прочие разделы