Реферат: ПАТОГЕНТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхообструктивный синдром — состояние характеризующееся приступами экспираторной одышки (пароксизмы экспираторного диспноэ) вследствие бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и гиперсекреции бронхиальных желез.

Дата добавления на сайт: 07 ноября 2024

Скачать работу 'ПАТОГЕНТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ':

Волгоградская медицинская академия.
РЕФЕРАТ
ПАТОГЕНТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.
Выполнил студент 5-ой группы III курса лечебного
факультета
Гонжал С.О.
Волгоград 2005.
Бронхообструктивный синдром — состояние характеризующееся приступами экспираторной одышки (пароксизмы экспираторного диспноэ) вследствие бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и гиперсекреции бронхиальных желез. Являясь основным выражением бронхиальной астмы (БА) бронхообструктивный синдром может возникать при патологических состояниях бронхо-легочного аппарата, а также некоторых внелегочных заболеваниях. Этиологически правильная и своевременная диагностика в ряде случаев позволяет излечить больного от этого тяжелого страдания. В 2/3 случаев бронхообструктивного синдрома является БА.
А.Д.Адо и П.К.Булатов (1969) предлагали считать основным патогенетическим механизмом БА нарушения в иммунокомпетентной системе, что предпологает обязательное участие аллергических механизмов в патогенезе заболевания. В этой связи выделяют две формы БА:
инфекционнозависиму
атопическую (неинфекционную)
Эта классификация используется и в настоящее время.
В некоторых случаях типичные для БА клинические проявления формируются без участия иммунологической стадии в развитии болезни (так называемые ложные аллергические реакции), а в клинической картине преобладают явления гиперреактивности дыхательных путей, а также хроническом продуктивного воспаления.
Роль гипсрреактивности бронхов в формировании обструктивного синдрома получает все большее подтверждение, хотя и не все механизмы гипсрреактивности еще известны. Вероятно, у части больных изменения реактивности бронхов формируются первично на основе врожденных или приобретенных биологических дефектов.
Можно предположить наличие общих, характерных для многих эффекторных клеток, дефектов и ряд особенных дефектов, связанных с нарушением отдельных функций клеток и органов. К общим дефектам, вероятно, относятся дефекты мембран и неполноценность рецепторного аппарата клеток-мишеней и эффекторных клеток органов дыхания, что ведет к дисбалансу регулирующих систем клеток, изменению реактивности эффекторных клеток и клеток-мишеней бронхов и легких. Эти дефекты лежат в основе бронхоспазма, гиперсекреции слизи, дискринии и отека слизистой оболочки бронха.
К особенным дефектам, связанным с нарушением отдельных функций клеток и органов, относятся изменения иммунокомпетентной системы, клеток, обеспечивающих мукоцилиарный клиренс, местную защиту бронхов и легких и т.д.
Формирование, прогрессирование и клиническое проявление в виде бронхиальной астмы биологических дефектов происходят под влиянием факторов внешней среды, которые объединяются в пять групп: инфекционные агенты, неинфекционные аллергены, механические и химические раздражители, физические и метеорологические факторы, нервно-психические стрессовые воздействия.
Таким образом, хотя две основные формы БА наиболее распространены, ими далеко не исчерпывается клиническое разнообразие проявлений этого заболевания. Многие исследователи выделяют еще два самостоятельных ее варианта:
астму, вызываемую физической нагрузкой;
астму, провоцируемую нестероидными противовоспалительными средствами.
У определенной группы больных физическая нагрузка является единственной или основной причиной астматических приступов. Особенность этого варианта БА в том, что астматические приступы возникают не во время физической нагрузки, а сразу после окончания нагрузки или в течение ближайших 10 мин. Существует точка зрения, что ведущим в формировании бронхоспазма является раздражение эффекторных окончаний блуждающего нерва, связанное, возможно, с охлаждением и высыханием слизистой оболочки бронхов во время гипервентиляции.
Сочетание БА, рецидивирующего полипоза носа и придаточных пазух и непереносимости нсстероидных противовоспалительных препаратов получило название астматической триады, или "аспириновой" астмы. Природа лекарственной непереносимости при астматической триаде остается не вполне ясной. В настоящее время все большее признание получает теория, согласно которой бронхоконстрикция обусловлена торможением или извращением синтеза простагландинов и лейкотриенов (LT) нестероидными противовоспалительными препаратами.
Изучение патогенеза БА на клеточном и субклеточном уровнях привело к открытию a- и B-адренсргических рецепторов в мембране гладкомышечных клеток бронхов, а также М-холинергических рецепторов, функционально связанных с системой гуанилатциклазы – циклический гуанозин-3,5-монофосфат (цГМФ). Воздействие на a- адренсргические рецепторы вызывает слабое сокращение мышц бронхов, на B-адренсргические рецепторы - расслабление мышц бронхов, на М-холинергические рецепторы - сокращение мышц бронхов и повышение сереции бронхов. Действие ацетилхолина на бронхи является суммарным эффектом, который начинается с раздражения нервных холинорецепторов слизистой оболочки бронхов со стимуляцией рефлекторного ответа гладкой мускулатуры. Процесс продолжается как непосредственное раздражение этим медиатором М-холинорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
Предполагают, что в основе патогенеза БА лежит угнетение (блокада) B-адренергических рецепторов, находящихся во взаимодействии с аденилатциклазой, что приводит к бронхоспазму как основному проявлению данного заболевания. Изменения функционального состояния B-адренорецепторов выражаются в нарушениях чувствительности этих рецепторов к катехоламинам, уменьшении количества рецепторов на клетках-эффекторах, "превращении" B-адренорецепторов в a-адренорецепторы, изменении активности процессов взаимодействия B-адренорецепторов с аденилатциклазой клеточных мембран, уменьшении концентрации аденилатциклазы в клетках-эффекторах. Предполагают наличие конституционального наследственного дефекта структуры и функции B-адренорецепторов.
Однако у большинства больных не удается доказать наследственную недостаточность функций B-адренорецепторов. Более того, различные аллергены резко увеличивают возбудимость и чувствительность М-холинорецепторов слизистой бронхов к различным раздражителям. Хорошо известно, что применение B-стимуляторов далеко не всегда и не всех больных дает положительный терапевтическия эффект. В некоторых случаях БА можно говорить о преобладающем влиянии нарушений М-холинергических механизмов в патогенезе этого заболевания.
В последнее время исследователи вновь обратились к изучению рефлекторных механизмов обструкции бронхов при БА и рефлексам, вызывающим данный процесс. Роль блуждающего нерва и холинергических процессов в реализации рефлекторных механизмов обструкции бронхов, возникающей от физической нагрузки, смеха, кашля, вдыхания холодного воздуха или раздражающих газов, химических соединений и пыли, получила подтверждение во многих исследованиях, что позволяет некоторым авторам выдвигать концепцию о неиммунологических механизмах развития БА.
Но основным патогенетическим механизмом БА в настоящее время все-таки считают нарушения в иммунокомпетентной системе, и обязательное участие аллергических механизмов в патогенезе заболевания. Т.е., иными словами, БА – проявление аллергической реакции.
Выделяют три стадии в патогенезе БА:
иммунопатологическая
патохимическая
патофизиологическая
В первой стадии патогенеза антигены вступают во взаимодействие с иммунокомпетентными клетками (Т- и В-лимфоцитами) в слизистой бронхиол или подслизистом слое их стенки. Т-эффекторы — это сенсибилизированные лимфоциты (киллеры), которые участвуют в реализации аллергической реакции замедленного типа и осуществляют цитотоксическое действие на клетки-мишени иммунопатологическото процесса.
В-лимфоциты в процессе созревания превращаются в плазматические клетки, интенсивно продуцирующие антитела пяти классов: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. При сенсибилизации некоторыми ингаляционными аллергенами (домашняя пыль, споры грибов) нарушение бронхиальной проходимости может быть вызвано увеличением количества иммуноглобулинов класса IgE, а также IgG и IgM.
IgE взаимодействует со специфическими рецепторами на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов и циркулирующих базофилов. При повторном контакте с антигеном происходит его связывание с двумя рядом расположенными молекулами IgE на поверхности тучных клеток дыхательных путей. Агрегация мембранных IgE-рецепторов и есть тот пусковой механизм активации тучных клеток, обусловливающий экзоцитоз и выработку различных медиаторов гиперчувствительности немедленного типа.
Вторая фаза патогенеза отражает патохимическую стадию аллергического процесса. Для этой стадии характерна активация первичных (тучной клетки, базофилы) и вторичных эффекторных клеток (эозинофилы, тромбоциты). Возбуждение первичных эффекторных клеток при бронхиальной астме, в частности, тучной клетки приводит к освобождению из них целого ряда медиаторов, вызывающих немедленную или отсроченную бронхоконстрикцию, и воспаление. Гистамин вызывает бронхоконстрикцию, снимающуюся B-стимуляторами; повышение сосудистой проницаемости, стимуляцию секреции мукозы, ирритацию бронхов.
Значения активации первичных и вторичных эффекторных клеток при БА.
361378591440Моментальный спазм (обратим B-агонистами
00Моментальный спазм (обратим B-агонистами
32194591440Тучная клетка
00Тучная клетка

77914519431000132778519431000160210511430002242185102870гистамин
00гистамин

31565852286000
3613785217170Фаза медленного освобождения (не обратим B-агонистами)
00Фаза медленного освобождения (не обратим B-агонистами)
114490534290LTC4
LTD4
LTE4
PgD2
00LTC4
LTD4
LTE4
PgD2

187642514859000
333946526670005962650Хематаксис-факторы: LTB4, ECF, NCF, PgD2
00Хематаксис-факторы: LTB4, ECF, NCF, PgD2

352234520574000178498520574000388810522860Подострая и хроническая воспалительная фаза
00Подострая и хроническая воспалительная фаза
233362522860нейтрофил
00нейтрофил

16935454572000132778513716000
352234514859000233362557150эозинофил
00эозинофил

361378580645002333625172085моноцит
00моноцит

Важное значение придается лейкотриенам (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4) и простагландину D2, тромбоцит-активирующему фактору, образующихся из арахидовой кислоты и мембранных фосфолипидов. Бронхоконстрикция, определяющаяся LTC4, LTD4, LTE4, PgD2 не снимается бета-стимуляторами, кроме того они вызывают повышение сосудистой проницаемости и стимулируют образование мукозы. Лейкотриен В4, и PgD2 обладает свойствами стимулировать хемотаксис и вызывают хемокинезис нейтрофилов, а тромбоцит-активирующий фактор, наряду с хемотаксисом нейтрофилов, и макрофагов.
Схема образования лейкотриенов, простагландинов и тромбоцит-активируюшего фактора

Примечание: НЕТЕ — гидроокситетраенопая кислота;
LT — лейкотриены;
ТАФ — тромбоцитактивирующий фактор.
Третьей группой факторов, определяющих приток к бронхам форменных элементов крови и хроническое воспаление, является хемотаксические факторы нейтрофилов и эозинофилов, освобождающихся при возбуждении из тучной клетки.
Выброс из вторичных эффекторных клеток (нейтрофилов, эозинофилов, активированных тромбоцитов, моноцитов-макрофагов) нейтральных протеаз, лизозимов, LTB4, LTC4, 5НЕТЕ, пероксидаз, различных энзимов и медиаторов, серотонина и тромбоцит-активирующего фактора вызывают повреждения эпителия бронхов и других клеток и тканей, хемотаксис клеток воспаления, повышение сосудистой проницаемости, гиперреактивность бронхов, вазоконстрикцию и ряд других патофизиологических феноменов.
Возбуждение эффекторных клеток, иммунологические механизмы определяют гиперрееактисность бронхов и хроническое воспаление, лежащие в основе бронхиальной астмы.
Процесс секреции требует энергетического обеспечения. Поэтому при блокаде энергообразования прекращается и выброс медиаторов. Центральным звеном регуляторных внутриклеточных механизмов является концентрация циклических нуклеотидов — циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) и цГМФ — их соотношение.
Лечебное действие целого ряда лекарственных препаратов в конечном счете определяется через изменение концентраций этих нуклеотидов. B-адренергические рецепторы связаны с ферментом аденилатшиклазой, под влиянием которой из АТФ образуется цАМФ, закрывающий кальциевый канал в мембране и тем самым тормозящий поступление Са++ в клетку, либо даже способствующий его выведению. Циклический АМФ гидролизуется фосфодиэстеразой с образованием неактивного продукта, идущего снова на синтез АТФ.
Влияние увеличения внутриклеточной концентрации циклических нуклеотидов на некоторые физиологические процессы
Вид клеток Увеличение концентрации
цАМФ цГМФ
Гладкие мышцы бронхов Расслабление Сокращение
Высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов Угнетение
Активация
Выделение лизосомальных ферментов из нейтрофилов во время фагоцитоза Тоже
Тоже
Агрегация тромбоцитов и высвобождение гистамина и серотонина из тромбоцитов То же
То же
Синтез антител В-лимфоцитами То же
То же
Цитотоксическое действие Т-лимфоцитов Ослабление
Усиление
Холинергические рецепторы связаны с гуанилатциклазой и ее активация приводит к образованию цГМФ. Последний стимулирует поступления кальция в клетку, т.е. его эффект противоположен эффекту цАМФ. Гидролиз цГМФ осуществляется его специфической фосфодиэстеразой. Роль кальция сводится к активации протеинкиназ и фосфорилированию белков. Таким образом, концентрации обоих нуклеотидов определяют функциональную активность клеток.
Показано, что в тесной связи с циклазной системой находятся простагладины (Pg). При БА лучше изучена роль группы Е. Установлено, что Pg-группы Е, аналогично катехоламинам при активации B-адренергических рецепторов, увеличивают количество внутриклеточного цАМФ и тем самым расслабление гладкомышечных волокон, торможение высвобождения из базофилов и тучных клеток гистамина, серотонина, медленно действующей субстанции анафилаксии. Противоположное действие оказывают Pg группы F2a — вызывают сокращение гладкой мускулатуры, в том числе и бронхов.
Выделение биологически активных веществ усугубляет развитие паталогического процесса. Гистамин, например, кроме действия на сердце (тахикардия, положительное инотропное действие), сосуды (расширение капиляров), кишки (усиленная перистальтика, спазм), вызывает сокращение матки, усиливает секрецию слизи. Гистамин вызывает спазм бронхиол и сосудов, альвеолярную гипоксию и гипертензию в малом круге кровообращения, т.е. то, что характерно для прекапиллярной (альвеолярно-гипоксический вариант) формы дыхательной недостаточности.
В третьей стадии патогенеза БА образуется очаг воспалительный инфильтрация в слизистой или подслизистом слое стенки бронхиол. В очаги воспаления мигрируют клеточные элементы (эозинофилы, лимфоциты и т.д.) при непосредственном участии хемотаксических факторов. Воспалительные инфильтраты сами по себе нарушают проходимость бронхов. В легких образуются обтурационные ателектазы, обтурационная эмфизема. Очаги аллергического воспаления становятся источниками рефлексов в таком богатом рецепторами органе как легкие.
Этиотропное лечение
Самым эффективным методом этиологического лечения атопической БА являются мероприятия по прекращению контакта больного с аллергенами, провоцирующими клинические проявления заболевания (элиминация аллергена): смена профессии, квартиры, климата, ликвидация цветов, аквариумов, старых перин, подушек и т.д. При инфекционнозависимой БА — устранение очагов инфекции (консервативным или оперативным методом), проведение антибактериальной терапии (с учетом клинических проявлений активности бронхолегочной инфекции и результатов бактериологического исследования мокроты, содержимого бронхов и определения чувствительности к антибиотикам), бронхоскопическая санация.
При невозможности или неэффективности этиотропной терапии рекомендуется проведение патогенетического лечения.
Патогенетическая терапия.
Патогенетическая терапия строится таким образом, чтобы выделить главное патогенетическое звено у данного больного (воспаление, аллергия, иммунопатология, функциональные нарушения нервной системы, глюкокортикоидная недостаточность коры надпочечников и т.д.)
Средства, влияющие на иммунопатологическую стадию.
Одним из видов специфической иммунотерапии, проводимой в период ремиссии, является метод специфической гипосенсибилизации, который заключается в повышении иммунологической толерантности организма к экзоаллергенам путем выработки блокирующих антител, вступающих в реакцию с антигеном. Существуют различные методы гипосенсибилизации – ингаляционный, внутрикожный, подкожный и пероральный.
Специфическая терапия инфекционной формы БА в последние годы, вследствие изменения взглядов на связь инфекции и астмы, находит много противников. Тем не менее бактериальные препараты, предназначенные для диагностики и лечения бронхиальной астмы, до настоящего времени производятся как в нашей стране, так и за рубежом. Эти препараты применяют в двух вариантах лечебных схем: - длительном – с предварительным подбором лечебных смесей и учетом результатов кожного тестирования и – более кратковременном (до 6 месяцев) – с так называемыми Stock- бактериальными вакцинами – готовыми смесями, содержащими виды бактерий, обычно высеиваемых из мокроты больного БА.
В клинике и эксперименте интенсивно исследуется влияние левамизола на иммунологическую стадию БА. Установлено, что он потенцирует и восстанавливает иммунный ответ.
Выраженное действие на клеточные иммунные механизмы оказывают гормоны тимуса. Они стимулируют созревание претимоцитов, усиливают функции Т-лимфоцитов и увеличивают активность посттимических Т-клеток. Лечебный эффект от применения этих гормонов возможен в случаях недостаточности активности Т-супрессоров и связанного с этим растормаживания В- системы в усилением продукции антител.
В последние годы появились сообщения о положительных результатах, полученных при удалении иммунных комплексов сорбционными методами (гемосорбции, иммуносорбция, плазмосорбция).
Средства, влияющие на патохимическую стадию.
Действие препаратов этой группы основано на подавлении высвобождения медиаторов.
цАМФ – активные: - теофиллин, B-адренергические средства, - простагландины.
Кортикостероиды.
Диэтилкарбамазин.
Дифторофосфат, цитохалазин, колхицин, вещества, образующие хелаты кальция.
Динатрий хромогликат и недокромил.
Кетотифен и др.
Из-за токсических побочных эффектов невозможно применение с этой целью соединений групп 3 и 4.
Противоаллергические средвтва.
Натрия хромогликат (интал, ломудал, кромолин).
Не является бронходилататром, антигистаминным или стероидоподобным препаратом.
Интал угнетает активность фосфодиэстеразы тучных клеток, что ведет к накоплению в них цАМФ. Возможно, что в связи с этим стабилизируется мембрана тучных клеток и блокируется поступление в них Са++ или даже стимулируется его выведение. Вследствие этого...

Похожие материалы:

Реферат: Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА

Реферат: КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Реферат: Фитотерапия бронхиальной астмы

Реферат: ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Методический материал: Основы анестезиологии