История болезни: Атопический дерматит 5 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Дерматовенерология >> Атопический дерматит 5

История болезни: Атопический дерматит 5

Диагноз заболевания кожи: Атопический дерматит.
Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

Дата добавления на сайт: 11 мая 2024

Скачать работу 'Атопический дерматит 5':

ФИО:
Возраст: 32 года
Место жительства:
Профессия:
Дата курации:
Диагноз заболевания кожи: Атопический дерматит.
Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

Жалобы в день курацииВысыпания по всему телу, кроме ладонных поверхностей кистей и подошв,
сопровождающиеся слабым зудом, усиливающимся к ночи.
Анамнез жизни
Больной родился в 1969 году в городе Душанбе от доношенной беременности, рост и вес при рождении в соответствии с нормой. Вскармливалась молоком матери. Начал ходить и говорить в срок. Наследственность не отягощена. Развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. С 1989 года работал по специальности художник-фотограф, из профессиональных вредностей отмечается постоянный контакт с химикатами. С 1995 года работает на фирме менеджером, где больной отмечает нечастые нервные перенапряжения, в целом работой доволен. Не женат, детей не имеет.

Перенесённые заболевания
Диатез с рождения, ангины, бронхит, пневмония (без осложнений),
1972 г гепатит А, бронхиальная астма, ринит.
1986 г операция по поводу искривления носовой перегородки.
В последнее время простудные заболевания один раз в год. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает.
Больной курит на протяжении 10 последних лет (1 пачка в день)
Аллергологический анамнез.
Пищевая аллергия на цитрусы, шоколад, проявляющаяся высыпанием по всему телу, зудом. Аллергия на пух, шерсть, перо, проявляющаяся приступом бронхиальной астмы.
Анамнез заболевания.
Больным считает себя с рождения, до 4-х лет – диатез. В течение следующих 3 лет жалоб на заболевания кожи не было. В 7 лет появились симметричные высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся сильным зудом. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно – мазями.
На следующий год высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся зудом повторились. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Душанбе), где был поставлен диагноз атопический дерматит и назначено лечение (Диета с ограничением употребления поваренной соли, цитрусовых, шоколада; применяемые препараты больной не помнит). Следующие 10 лет проявлений заболеваний кожи не отмечалось.
В 1987 г., в результате приёма алкоголя, появились симметричные высыпания на плечах и на тыльных поверхностях пальцев, сопровождающиеся умеренным зудом. С 1988 г больной отмечает частые подобные рецидивы заболевания кожи (5-6 раз в год), большей выраженностью в холодное время года, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно (мазь второкорт). В 1993 г после перенесённого сильного стресса (автомобильная катастрофа) появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся умеренным зудом, усиливающимся к ночи. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Могилев), где его направили на стационарное лечение и был проведён курс терапии (витамины группы В, Пепантинат кальция, супрастин, Целистодерм). Лечение дало положительный результат – количество рецидивов заболевания кожи снизилось от 1 до 3 в год.
Последний рецидив был в ноябре 2001 г (больной связывает это с сильным солнечным ожогом, полученным на курорте в сентябре этого года), появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся сильнейшим, нестерпимым зудом, как следствие этого - нарушение сна. Больной обратился к дерматологу по месту жительства и был направлен в клинику кожных и венерологических болезней им. Рахманова для обследования и подбора метода лечения.
Локальный статус

Характер поражения кожи – хронический неостро-воспалительный.
Кол-во сыпи, локализация и распространенность. Сыпь преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины, Менее поражена кожа головы и груди, свободны от высыпаний ладони и подошвы.
Симметричность. Высыпания симметричны.
Моно - полиморфность. Высыпания мономорфны.
Сыпь представлена отдельными эпидермально-дермальными папулами размером с булавочную головку, полушаровидной формы, округлых очертаний, плотноватой консистенции, розового цвета. Поверхность папул шероховатая, они резко отграничены от окружающей кожи. Первичные морфологические элементы склонны к слиянию, образуют очаги неправильных очертаний размером до 7 см, четко ограниченные от окружающей кожи. Кожа в очагах поражения гиперпигментирована, консистенция плотноватая. Отечности в области поражения не выявлено. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение.
Вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов.
Ногти и волосы не изменены. Белый дермографизм.
Субъективные ощущения проявляются слабым зудом, усиливающимся в ночное время. Зуд наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов, усиливается при нарушении диеты, ношении шерстяной одежды и уменьшается после применения мази «Синафлан».
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ мочи.
Количество 30.0
цвет Оранжевый
реакция Ph-5.0
Уд. вес Мало мочи
прозрачность Неполная
белок -
сахар -
ацетон -
Желчный пигменты Отриц
уробилин Выше нормы
Полиморфн. кл эпителий Умеренно
Плоский эпителий -
лейкоциты 1-2 в п/зр
слизь Много
Общий анализ крови.
Результат Единицы измерения
Гемоглобин 158,6 Г\л
Гематокрит 47.69 %
Эритроциты 4.889 *10в6
Лейкоциты 7,2 *10 в 9
Нейтрофилы 52,74 %
Лимфоциты 31.40 %
Моноциты 7.48 %
Эозинофилы 7.55 %
Базофилы 0.83 %
Тромбоциты 243.2 *10 в 9
Цветовой показатель 0.91 СОЭ 5 Мм\ч
Биохимическое исследование крови.
Результат еденицы измер. норма
Общий белок 7.0 Г% 6.0-8.0
Альбумин 4.5 Г% 3.0-5.0
Глюкоза 137 Мг% 80.0-120.0
Общ билирубин 08 Мг% 0.1-1.0
Прям билирубин 0,1 Мг% 0.0-0.3
мочевая к-та 3.2 Мг% 2.5-7.0
Исследование серологических реакций.
Реакция Вассермана с АГ
-с кардиолипиновым – отриц.
с неспецифическим – отриц.
Из бледных трепанем – отриц.
Антитела к ВИЧ не обнаружены.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз атопический дерматит поставлен больному на основании
-жалоб
на постоянный зуд, усиливающийся в ночное время, который наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов.
-анамнеза заболевания
раннее возникновение, диатез в анамнезе, волнообразное хроническое течение с обострениями в осенне-зимний период, возникновение после нарушения диеты и нервного перенапряжения. Наличие в анамнезе бронхиальной астмы и вазомоторного ринита так же свидетельствует в пользу атопического дерматита, (как заболевания, часто сочетающегося с другими аллергическими заболевания)
-осмотра больной
Локализация сыпи в типичных для атопического дерматита местах ( на разгибательных поверхностях конечностей ( особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины ) Высыпания симметричны, неостро-воспалительного характера, сливающиеся в очаги лихенизации. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение, вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов, имеется белый дермографизм.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Симптомы Экзема Атопический дерматит
Отёк + -
Характер поражения острый воспалительный неостро-воспалительный
кожи
Высыпания серопапулы, которые узелки, сливающиеся в
Быстро вскрываются, не очаги лихенизации
Успев прочно оформиться,
С образованием «серозных
колодцев»
Белый дермографизм - +
Пиломоторный рефлекс - высокий тонус

Границы очага нечёткие чёткие

Течение чередование остро воспали чередование ремиссии
тельных и инфильтративных и рецидивов с
проявлений , т.е. появление неостро воспалительными
свежихсеропапул, на фоне симптомами.
неостро воспалительных
симптомов
ремиссия без явно выраженной сезонности Вплоть до клинического
выздоровления в летнее
время.

Мокнутий спонтанно длительный редко, кратковременный.
Симптомы пруриго атопический
дерматит
Локализация + -
Сыпи на
разгибательной
Поверхности
конечностей

Локализация сыпи - +
на сгибательной
поверхности
конечностей
Локализация сыпи - +
на лице
Распространение сыпи Рассеянное склонность к
образованию очагов
Лихенизация нет сплошных очагов Сплошные очаги лихениза-
Лихенизации с пигментацией.
Пигментацией
ЛЕЧЕНИЕ и ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

РЕЖИМ
Большое значение лечения атопического дерматита имеют охранительный режим, т. к. Повышенная возбудимость, отрицательные эмоции и другие отрицательные факторы являются так называемыми «стрессорами», которые предъявляют повышенные требования к функции коры надпочечников и приводят к снижению выделения противовоспалительных кортикостероидов, что может способствовать усилению воспалительной реакции, т.е. обострение кожного патологического процесса, появление аллергических реакций. Таким образом важным моментом в лечении атопического дерматита является назначение электросна, проведения общеуспокаительных сеансов гипноза.
А так же назначение курортно-санаторного лечения после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы.
ДИЕТА
диетическое питание (ограничивают копчености, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное)
Необходим учет патогенетической значимости заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной систем, эндокринных дисфункций и аллергической реактивности.
Общее лечение
Нарушения органов пищеварения
-при дисбактериозе кишечника: интестопан, энтеросептол в комлексе с эубиотиками
-при наличии импетигинизации, септического состояния: препараты антибактериального действия.
-при недостаточной функции желудка, кишечника, дискинезиях ЖКТ: пепсидил, желудочный сок, фестал, панзинорм форте, дигестал, ораза
-при дискинезиях желчевыводящих путей: миогенные спазмолитики, одновременно с холесекретиками: аллохол, оксафенамид, фламин, холезим, а также средства, нормализующие состояние каллекреинкининовой системы- пармидин, унитиол
Нарушения имунной системы
Инфузионная терапия
-гемодез, реополиглюкин, поляризующие смеси, энтеросорбция, гемосорбция
Антигистаминные, противозудные препараты
-тавегил, супрастин, перитол назначать в возрастных дозировках в течение 7-15 дней, чередуя их, при необходимости длительного лечения
-задитен, астафен-зиртек (препарат 3 поколения), назначается в таблетках по 10 мг в течение 7 дней
-кларитин: специфический блокатор Р-гистаминовых рецепторов в таблетках.
Противоаллергические и противовоспалительные средства
-Салицилаты и пиразолоновые производные (бутадион, индометацин, ортофен, напросин)
-препараты Са-препараты увеличивающие содержание цАМФ в клетках и снижающие выделение гистамина во время аллергической реакции: папаверин, эуфиллин, теофиллин (в острой стадии энтерально, при инфузионной терапии внутривенно).
Иммуностимулирующая терапия.
-Трансфузии плазмы (у больных с тяжелым течением, особенно при наличии пиодермии)
-Иммуномодуляторы: левамизол, тактивин, тималин, тимопоэтин, тимарин, а также метилурацил, пентоксил, диуцифон, натрия нуклеинат, пирогенал, продигиозан.
-Иммунотропные препараты: миелодопа, вилозен, рузам, лейкинферон, ликопид-Иммунотерапия внутрикожными (подкожными) инъекциями водносолевыми растворами выявленных аллергенов постепенно возрастающими концентрациями начиная с разведения 1:1 в кол-ве 0.2 мл и заканчивая цельным раствором в том же количестве.
Витаминотерапия
-Улучшая межуточный обмен, способствует повышению адаптационных возможностей организма. Наиболее целесообразно назначение больным витаминов С, РР, В2, В15, пиридоксальфосфата, А, Е.
Нарушения центральной и вегетативной нервной систем
-препараты брома, валерианы, фенобарбитал
-транквилизаторы типа триоксазина, оксазепама, диазепама, мепротана, элениума
Эндокринные дисфункции
-из-за угнетения функции коры надпочечников: этимизол, глицерам, кортикотропин, хлористый аммоний, карнитина хлорид. Индуктотерапия.
Местное лечение.
Кератопластические мази и кремы с нафталаном, ихтиолом, дегтем, жидкостью АСД( антисептикум И.П. Дорогова, фракция №3), серой, висмутом, дерматолом. Целесообразно в мази и кремы доавлять 5-10% анестезина, 1% ментола, 1-3% фенола. При импетигинизации используют фукорцин, 5% линимент стрептоцида с добавлением 5-10 капель фукорцина на 25-30 г, борно-дегтярную мазь, 1% линимент сангвиритрина, гельфузидин, 5-10% мази с линкомицитином, гентамицином, 2% мазь этония или фузидин-натрий в 50% димексиде. Мази и кремы, содержащие глюкокотикоидные препараты (синафлан, флуцинар, элоком, адвантан, апулеин, фторокорт), рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с др антибактериальными, кератопластическими препаратами из-за их побочного действия и возможности активизирования сапрофитирующей кокковой флоры.
Показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики: геокортон, гиоксизон, оксикорт, целестодерм, тридерм, синалар Н.
При ограниченном нейродермите показано, кроме вышеназванных мероприятий, обкалывание 2% раствором метиленового синего с 2% раствором бенкаина или новокаина в смеси с пролонгатором- желатином или поливинилпирролидоном, криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты, аппликации димексида. Физиотерапевтические процедуры широко используются в лечении атопического дерматита. К ним относятся УФО, фонофорез глюкокортикоидных препаратов, мазей, рассасывающих инфильтрат, магнитно- и лазеротерапия, массаж, аппликации парафина, озокерита, лечебные ванны, Букки-лучи.
ПРОГНОЗ. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ. РЕЦЕПТЫ.
Прогноз для жизни - благоприятный. Заболевание не представляет угрозу для жизни.
Прогноз для лечения- благоприятный. При правильно подобранном лечении, соблюдении элементарных правил санитарии и гигиены, диеты и рекомендаций возможно полное выздоровление.
С целью предупреждения рецидивов и удлинения достигнутой ремиссии рекомендуется выполнение элементарных правил санитарии и гигиены. Также показано санаторно-курортное лечение после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы. Рекомендуются курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, родоновыми источниками.
Необходимо соблюдать диету (в рационе питания ограничивают копченности, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное), а так же отказаться от ношения шерстяных вещей, ограничить контакт с животными.

Учебные метериалы

Прочие разделы