История болезни: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения
Клинический диагноз:
• Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения.
• Сопутствующие: синдром Шерешевского-Тернера.
Дата добавления на сайт: 14 декабря 2024
Министерство здравоохранения России
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней
История болезни
Преподаватель: к. м. н. Белозерова О.В.
Дата рождения: 29.08.1998
Возраст: 16 лет
Клинический диагноз:
Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: синдром Шерешевского-Тернера.
Общие сведения о больном:
Отделение: аллергологическое. Палата №2.
Дата направления в стационар: 20.02.2015г.
Дата поступления в стационар: 24.02.2015г.
Направлен: аллергологом
Диагноз при направлении в стационар:
Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения.
Осложнения: нет
Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера
Домашний адрес ребенка:
Состоит на учете в детской поликлинике № 1
Посещает школу - интернат №6, 9 класс
Место работы и должность родителей: данных нет
Жалобы:
При поступлении в стационар на: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.
На момент курации (специфические) на: зуд и сухость кожных покровов.
Anamnesis morbi:
Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Когда появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз "Атопический дерматит". Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.
В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.
В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
Основные патологические симптомы, выявленные при поступлении в стационар: общее состояние средней степени тяжести. Высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.
Заключение по анамнезу заболевания:
. Можно предположить заболевание кожи аллергического характера.
. Течение заболевания хроническое.
Anamnesis vitae:
Социально-биологический анамнез:
данных нет, девочка является воспитанницей ГОБУ ЯО школы - интерната №6.
Генеалогическое древо составить невозможно из-за отсутствия данных о родственниках.
Акушерский анамнез матери:
Обследуемый ребенок родился от 3 беременности, 3 родов. Течение первой половины беременности сопровождалось токсикозом, имелись высыпания в виде пятен на верхней половине туловища, также имелся зуд и расчесы (принимала антигистаминные препараты). У пациентки была молочница, анемия 3 степени. Во втором триместре перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, также курила.
Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9. Меры оживления не проводились. Приложена к груди через 10 часов. Сосала вяло. Остаток пуповины отпал на 5 сутки. Пупочная ранка зажила на 10 сутки. Желтуха в роддоме появилась на 2 сутки и исчезла к концу 7 суток. Убыль массы в роддоме 200г, что составляет 9% от исходной массы. Выписана из роддома на 10 сутки с массой 2050 г. В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.
На 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.
Характер вскармливания на первом году жизни: естественное вскармливание до 2 мес. не по часам, с 2 мес - искусственное вскармливание. (Нутрилон).
Сроки введения в рацион продуктов и блюд прикорма (возраст в месяцах): данных нет.
Характер питания к моменту обследования: 4 раза в сутки, рацион разнообразный, любимые блюда молочные продукты.
Динамика физического развития на 1-ом году жизни:
| 1 месяц | 3 месяца | 6 месяцев | 9 месяцев | 12 месяцев | |
| Масса, гр | 2700 | 3900 | 5200 | 6300 | 7500 |
| Длина, см | 48 | 53 | 58 | 62 | 65 |
Заключение: физическое развитие - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное.
Динамика моторного развития на 1-ом году жизни:
| Держит голову | Упирается на ножки | Переворачивается | Сидит | Ползает | Стоит | Ходит |
| с 2 мес. | с 3 мес. | с 5 мес. | с 7 мес. | с 10 мес. | с 12 мес. | с 1 г 3 мес. |
Заключение: отставание в моторном развитии.
Психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни:
| Сосредоточение | Улыбка | Гуление | Слоги | Речь, слова | Фразы |
| с 2 мес. | с 2,5 мес. | с 6 мес. | с 1г 6 мес. | с 2 лет | с 2,5 лет |
Заключение: отставание в психоэмоциональном развитии.
Первые зубы прорезались в 10 месяцев. К году - 4 зуба (в норме должно быть 8).
Профилактические прививки: против вирусного гепатита В, БЦЖ - в роддоме. Остальные по индивидуальному календарю.
Физическое развитие ребенка в возрасте старше года: отстаёт в физическом развитии от сверстников. С 06.03.2003г. является воспитанницей ГОБУ ЯО школы - интерната №6. Поведение в коллективе - адекватное.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа - в 5 лет, частые ОРВИ - 6 раз в год, лакунарная ангина - 3 раза в год, фурункул надбровной области слева - проведена операция 10.02.15.
Аллергологический анамнез:
на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.
В возрасте 4-х лет был поставлен диагноз "Атопический дерматит", когда появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где. Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.
В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.
В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
Профпрививки по индивидуальному календарю, без реакции. Гемотрансфузий не было.
Социальный анамнез: отягощён, с 06.03.2003г. является воспитанницей ГОБУ ЯО школы - интерната №6.
Эпидемиологический анамнез:
Контакта с больными туберкулезом не было. Контакта с инфекционными острозаразными заболеваниями за предшествовавшие поступлению 3 недели не было. За последние 3 месяца расстройства стула нет.
Материально-бытовые условия: живет и воспитывается в ГОБУ ЯО школа - интернат №6.
Заключение по анамнезу жизни:
Неблагоприятные факторы:
Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.
Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.
Ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание;
Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.
Физическое развитие на первом году жизни - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.
В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.
. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.
Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.
Данные объективного исследования на день курации:
Общий осмотр:
Дата: 25.03.02, 22 день пребывания в стационаре.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, сон спокойный, выражение лица и глаз спокойное. Масса 43 кг, рост 151 см. Физическое развитие нормальное при низком росте, дисгармоничное, не соответствует возрасту.
Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность снижена; кожные покровы с экскориациями и явлениями лихенификации. Температура тела 36,60С.
Видимые слизистые губ, рта розовые, влажные, без высыпаний; склеры не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см), развита симметрично, равномерно.
Периферические лимфоузлы:
затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила сохранена. При пальпации мышцы безболезненны.
Костная система: Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные, без хруста.
Органы дыхания:
Дыхание ритмичное, с частотой-17 в минуту. Тип дыхания-грудной. Голос звонкий. Дыхание через нос свободное. Одышки нет.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Данные топографической перкуссии легких:
| Линии | Справа | Слева |
| Срединноключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 | ----- 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 |
Высота стояния верхушек легких:
| Легкое | Спереди | Сзади |
| Правое | На 4 см выше ключицы | На уровне остистого отростка C7 |
| Левое | На 4 см выше ключицы | На уровне остистого отростка C7 |
Экскурсия нижних краев легких:
| Линия | Справа | Слева | |||
| На вдохе | На выдохе | Сумма | На вдохе | На выдохе | |
| Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см |
При перкуторном исследовании симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные.
Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Симптомы Домбровского и Д’Эспина отрицательные.
Бронхофония проводится одинаково в симметричные участки легких.
Органы кровообращения:
Пульсация сосудов в области шеи и эпигастрия не видна. Венозная сеть на груди и животе не определяется. Пульс 72 в 1 минуту, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз не определяется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, локализованный; по характеру положительный, невысокий, умеренной силы. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный.
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины. |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. |
| Так называемая верхняя | По верхнему краю третьего ребра по левой парастернальной линии |
Поперечник сердца 10 см.
Ширина сосудистого пучка: 3 см.
Конфигурация сердца: нормальная.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 72 в минуту. Соотношение тонов физиологичное. Шумы не выслушиваются. Эмбриокардия отсуствует. АД 90/60 мм. рт. ст., пульсовое давление 30 мм. рт. ст. Функциональные пробы не проводились.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Налета, сыпи, язв не обнаружено.
Зубы постоянные. Кариозных нет.
Зев спокоен. Миндалины выступают за край дужек на ½. Аппетит не снижен, диспептических расстройств на момент курации нет.
Живот: округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Грыж не обнаружено. Пальпация в точках Мак Бурнея, Боаса, Опенховского безболезненна. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области: эластичная, мягкая, умеренно смещаема; поверхность ее гладкая, безболезненная; остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.
Поджелудочная железа, тонкая кишка и мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, острый, мягкоэластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
правый - 10 см,
срединный - 9 см,
косой - 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Анус без патологических изменений. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Частота мочеиспусканий-4-5 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.
Нервная система и органы чувств:
Деформация ушных раковин. Интеллект и эмоции не соответствуют возрасту. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.
Глазные щели одинаковой ширины. Зрачки содружественно реагируют на свет. Физиологические рефлексы: сухожильные с рук и ног, кожные сохранены, живые.
Патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бабинского отсутствуют. Пальценосовая и пяточноколенная пробы сохранены. Походка уверенная.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей не соответствуют возрасту.
Половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту. Степень развития вторичных половых признаков: Р1Ах2Ма3Ме0. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. В позе Ромберга устойчива.
Заключение по результатам объективного исследования:
У обследуемого ребенка нормальное физическое развитие при низком росте, дисгармоничное, не соответствует возрасту.
Нервно-психическое развитие не соответствует возрасту.
Выявленные патологические симптомы:
влажность кожных покровов снижена, кожа с экскориациями и явлениями лихенификации.
Общее предварительное заключение:
На основании жалоб при поступлении на:
высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.
На основании жалоб на момент курации на:
зуд и сухость кожных покровов.
На основании анамнеза заболевания:
Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз "Атопический дерматит". Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.
В августе 2014г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.
В феврале 2015г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
. Течение заболевания хроническое.
На основании анамнеза жизни:
. - Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.
Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.
Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;
Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.
Физическое развитие на первом году жизни - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.
В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.
. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.
Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.
Предполагается диагноз:
Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера
План дополнительного обследования.
Общий анализ крови.
Возможно наличие эозинофилии, повышенного СОЭ.
. Биохимическое исследование крови на общий белок, протеинограмма, билирубин, креатинин, мочевину, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, амилазу, тимоловую пробу, β-липопротеиды, электролиты, СРБ Для исследования состояния функции ЖКТ.
. Общий анализ мочи.
Ожидаемый результат - норма.
. Анализ кала на яйца глистов, цисты лямблий. Коагулограмма.
. Аллергологическое обследование-кожные скарификационные пробы.
Возможна положительная реакция на некоторые бытовые и пыльцевые аллергены.
. Консультация ЛОР-врача.
. Консультация стоматолога.
. Консультация гинеколога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий клинический анализ крови (25.02.2015г.):
| Эритроциты | 4,02 · 1012/л |
| Гемоглобин | 138 г/ л |
| Гематокрит | 48% |
| Лейкоциты | 8,6 · 109/л |
| Эозинофилы | 1% |
| Нейтрофилы Сегментоядерные | 63 % |
| Лимфоциты | |
| Моноциты | |
| СОЭ | 11 мм/ ч. |
| Реакция на сифилис экспресс-методом | Отрицательная |
Заключение: норма.
Общий анализ мочи (25.02.2015 г.):
| Общее количество100 мл | |
| Цвет | светло-желтый |
| Реакция | рН 5,5 |
| Удельный вес | 1025 |
| Прозрачность | Полная |
| Белок | Нет |
| Сахар | Нет |
| Плоский эпителий | 8-10 в п/зр |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр |
| Слизь | в незначительном кол-ве |
Заключение: незначительное увеличение количества плоского эпителия.
Анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий от 25.02.15:
отрицательный.
Биохимическое исследование крови от 25.02.2015г.
| Общий билирубин | 20,4 мкмоль/л |
| АЛТ | 29 ед/л |
| АСТ | 40 ед/л |
| Амилаза | 161 ед/л |
| Холестерин | 241 мг/дл |
| Мочевина | 7,5 ммоль/л |
| Креатинин | 0,13 ммоль/л |
| Общий белок | 69г/л |
| Калий | 4,5 ммоль/л |
| МНО | 1,55 |
| АЧТВ | 35 сек |
Заключение: гиперхолестеринемия (холестерин 241 мг/дл).
ЭКГ от 25.02.2015г. заключение: синусовый ритм, ЧСС 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.
Дифференциальный диагноз:
| Признак | Атопический дерматит | Контактный дерматит | Чесотка | Псориаз |
| Основной морфологический элемент | Лихеноидные папулы, везикулы, экскориации, геморрагические корочки | Везикулы, пятна, экскориации | Папулы, экскориации, геморрагические корочки | Папулы, бляшки, экскориации |
| Размер элементов сыпи | Милиарные | Милиарные | Милиарные | От лентикулярных до бляшек |
| Хроническое течение | Есть | Нет | Нет | Есть |
| Зуд | Умеренный, в стадии обострения | Сильный или умеренный, постоянный | Сильный, постоянный, больше к вечеру | Умеренный, в прогрессирующей стадии |
| Излюбленная локализация | Локтевые сгибы, вокруг запястий и на тыле кистей, лицо-периорбитальная и периоральная области, шея-область декольте | Руки-кисти, запястья, лицо-место контакта с раздражителем | Межпальцевые промежутки на кистях, живот, паховые складки | Разгибательная поверхность конечностей, особенно коленных и локтевых суставов, волосистая часть головы |
| Цвет элементов сыпи | Блестящие | Обычного цвета | Обычного цвета | Розово-красные |
| Распространенность сыпи | Локальная | Локальная | Диссеминированная | Диссеминированная |
| Сезонность | Свойственна при пыльцевой сенсибилизации | Не свойственна | Не свойственна | Свойственна, чаще весной и осенью |
| Наследственная отягощенность | Есть | Нет | Нет | Есть |
| Склонность к атопии | Есть | Нет | Нет | Нет |
| Наличие в анамнезе ЭКД или диффузного нейродермита | Часто | Не бывает | Не бывает | Не бывает |
Итоговое заключение:
С учетом обоснованного предварительного заключения, а также результатов дополнительных методов исследования: Биохимическое исследование крови от 25.02.2015г. - заключение: гиперхолестеринемия (холестерин 241 мг/дл).
ЭКГ от 25.02.2015г. заключение: синусовый ритм, ЧСС 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.
дифференциальной диагностики с контактным дерматитом, чесоткой, псориазом
выставляю клинический диагноз:
основной Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.
осложнения: нет.
сопутствующие: синдром Шерешевского-Тернера
Врачебное обоснование диагноза (построчное)
Атопический: положительный "атопический" анамнез: отягощенный акушерский анамнез: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпания в виде пятен в верхней половине туловища, зуд и расчёсы.
Атопический дерматит: хроническое аллергическое воспаление кожи у ребенка с генетической предрасположенностью к атопии, характеризующееся экссудативными и лихеноидными высыпаниями на коже, а также гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям.
Подростковая форма: развивается у детей старше 12 лет; кожа гиперемированна, отечна, наличие микровезикул, мокнутия, экскориаций и геморрагических корочек; излюбленная локализация - Локтевые сгибы, вокруг запястий и на тыле кистей, лицо-периорбитальная и периоральная области, шея-область декольте.
Распространённый: площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова (высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.)
Средней степени тяжести: влажность кожных покровов снижена; кожные покровы ладоней с экскориациями и явлениями лихенификации.
Период обострения: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов, при обследовании у ребенка влажность кожных покровов снижена; кожа на ладонях с экскориациями и явлениями лихенификации.
7. Синдром Шерешевского-Тернера.
Лечение атопического дерматита.
1.Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллеогенных).
2.Наружная противовоспалительная терапия, в том числе ГКС - первая линия терапии, ингибиторы кальциневрина - вторая линия терапии.
.Лечебно-косметический уход за кожей - постоянное увлажнение и смягчение.
.Применяют системную фармакотерапию (антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы), аллергенспецифическую иммунотерапию, проводят коррекцию психонейровегетативных нарушений, фототерапию, образование больных и их родственников, реабилитацию и профилактику.
.Элиминационная диета.
.Контроль окружающей среды.
.Устранение контактных аллергенов.
.Сохранение исключительно грудного вскармливания (4-6 мес.)
.Гипоаллергенная диета кормящей: элиминация продуктов с высокой сенсибилизационной активностью. Молочные продукты даются в виде кисломолочных напитков, сметаны и некоторых сортов сыра.
.Прикормы: не ранее 5-6 мес. Порядок введения продуктов как у здорового. Расширение питания при стабильном состоянии. Продукты вводятся по одному с 4-5 дневной апробацией. Выбор первого прикорма зависит от особенностей ребёнка.
.Первые каши: безмолочные, безглютеновые.
.Овощи первого выбора: монокомпонентные, гипоаллеогенные.
.Фрукты первого выбора: монокомпонентные, данного региона.
.Мясо первого выбора: гипоаллергенные сорта, без субпродуктов.
.Предварительная обработка продуктов: вымачивание мелко нарезанного очищенного картофеля 12-14ч. Овощей и круп 1-2ч. Пища готовится на пару, отваривается или запекается, мясо подвергается двойному вывариванию.
.Контроль окружающей среды: оптимальная температура в помещении 21-23°С, влажность 40%. Одежда из хлопка. Исключить физическую нагрузку, плавание. Для стирки применять стиральные средства, не содержащие отбеливателей, использовать двойной цикл полоскания. При пребывании на солнце применять солнцезащитные препараты.
.Гиперчувствительность к домашней пыли: специальные конверты для подушки. Ежедневная стирка постельного белья в горячей воде или кипячение. Исключить в квартире коллекторов пыли. Применение акарицидов для обработки ковров и мебели.
.Сенсибилизация к плесневым грибам: использование в ванной комнате растворов, предупреждающих рост плесени. Использование вытяжки на кухне. Широкая аэрация помещения.
.Эпидермальная сенсибилизация: не носить одежду на основе шерсти и меха. Исключить животных в квартире и контакт с животными вне дома.
.Очищение кожи и купание: ежедневное купание 15-20 минут, в дехлорированной воде, не использовать мочалки и не растирать кожу (температура 35-37°С), добавлять в воду специальные гели-кремы для ванны. После купания кожу промокнуть полотенцем, не вытирая её досуха. Использование увлажняющих и смягчающих средств (космецевтиков).
.Противовоспалительные средства: ГКС для наружного и системного применения, Пимекролимус, антибиотики, противогрибковые средства, "традиционные" наружные средства комбинированного действия.
Медикаментозная терапия:
1). Системные средства - блокаторы Н1-гистаминных рецепторов:
антигистаминные препараты:
I поколение - фенкарол, тавегил, перитол;
II поколение - зиртек, кларитин, астемизол, терфинадин;
мембраностабилизаторы - стабилизируют мембраны клеток Лангерганса: кетотифен, интал (особенно при пищевой аллергии). Курс 1 мес.;
препараты, улучшающие пищеварение: фестал, мезим форте, панкреатин, хилак-форте, бифиформ. Курс 2-4 нед.;
энтеросорбенты: активированный уголь, полифепан;
витаминотерапия: особенно витамины группы В (В6, В15);
препараты, воздействующие на ЦНС (седативные): экстракт валерианы, бромид натрия. При сильном кожном зуде - на ночь можно элениум, реланиум;
санация очагов хронической инфекции.
). Местные препараты:
мази с глюкокортикоидными гормонами - снижают уровень гистамина в очаге воспаления, снижают чувствительность нервных окончаний к гистамину, снижают синтез медиаторов воспаления (лейкотриенов, простагландинов), снижают отек:
I класс - слабые: мази гидрокортизона;
II класс - средние: дерматол, бьетновейт;
III класс - сильные: белодерм, флуцинар, локоид, адвантан;
IV класс - очень сильные: дермовейт.
Назначают в острую фазу, лучше короткими курсами с перерывами;
ежедневное купание (кипяченая вода) по 20 мин. за 1 час до сна;
влажные компрессы на область поражения;
при ярко выраженном экссудативном процессе - пантотенат кальция (при красном дермографизме);
для улучшения микроциркуляции: сапропель, аппликации озокерита, мази с витамином А, солкосерил.
Лечение данного больного:
Стол №15.
1. Диетотерапия: неспецифическая гипоаллергенная диета. Из мясных продуктов - говядина, нежирная свинина. Можно кефир, творог. Из круп предпочтительнее рис, греча, кукуруза, геркулес, перловая крупа. Из овощей рекомендуются картофель, кабачки, капуста, салат. Из фруктов лучше зеленые и белые яблоки (антоновка), груши, сливы, из ягод - белая смородина, белая черешня, крыжовник, брусника, клюква. Очень полезно использование оливкового масла, а также серый пшеничный хлеб. Необходимо исключить продукты с пищевыми добавками, эмульгаторами.
. Контроль за окружающей средой жилища.
. Медикаментозная терапия:
Системные препараты:
Противоаллергические средства - механизм действия связан со стабилизацией мембран тучных клеток и уменьшением высвобождения из них гистамина, лейкотриенов и других биологически активных веществ. Подавляет вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление эозинофилов в дыхательных путях. Предупреждает приступы бронхиальной астмы, некоторые другие проявления аллергических реакций немедленного типа. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы.
Rp.: Tab. Klaritini 0,01 N14
D. S.: По 1 таблетке 2 р/д.
Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001 N60
D. S.: По 1 таблетке 2 р/д.
Rp.: Tab. Cinnarizini 0,025 N10
D. S.: По 1 таб.2 р/д.
Препараты для местного применения:
Rp.: Sol. Aethacridini lactatis spirituosae 0,1% -50 ml
D. S.: Для смазывания пораженных участков на кистях.
Rp.: Ung. "Triderm" 15,0
D. S.: Смазывать кисти после обработки риванолом
р/д. утром и вечером.
Rp.: Ung. Ichthyoli 10 % -25,0
D. S.: Смазывать пораженные участки кожи 3 р/д.
Rp.: Sol. Acidi salicylici 1% -100 ml
D. S.: Для протирания ладоней.
Седативные средства: в целях восстановления функционального состояния центральной нервной системы - настойка валерьяны Rp.: Tinc. Valerianae 30 ml D. S. По 20 капель 3 раза в день.
Дневник курации:
27.02.2015 г. Активных жалоб нет. Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность снижена; кожные покровы с экскориациями и явлениями лихенификации. Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура тела 36,6оС. Ps 72/мин. Над обоими легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень не увеличена, безболезненна. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Эпикриз:
Дата рождения: 29.08.1998г. Возраст 16 лет. Поступила поступила в аллергологическое отделение ДКБ №1 24.02.2015г. для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения с диагнозом: Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения. Осложнения: нет Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера. В отделении был поставлен диагноз:
основной: Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.
Осложнения: нет
Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера
Диагноз был поставлен на основании:
Жалоб: При поступлении в стационар на: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.
На момент курации на: зуд и сухость кожных покровов.
На основании анамнеза заболевания:
. Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз "Атопический дерматит". Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.
В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.
В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
. Течение заболевания хроническое.
На основании анамнеза жизни:
. - Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.
Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.
Ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание;
Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.
Физическое развитие на первом году жизни - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.
В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.
. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.
Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.
Прогноз заболевания:
Неблагоприятный. Атопический дерматит считается хроническим заболеванием. Консультации специалистов по индивидуальному графику. Необходимы периодические курсы базисной терапии.
Прогноз для жизни:
Относительно благоприятный при соблюдении гипоаллергенного режима, избегания инфекций.
атопический дерматит обострение кожный
Литература
1.Герасимова О.И., Емеличева Л.Г. Школа атопического дерматита; Ярославль 2001.
2.Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа.М., "Практика", 1997.
.Справочник семейного врача: Педиатрия. Под ред. Г.П. Матвейкова. Минск, "Беларусь", 1997.
Похожие материалы:
История болезни: Атопический дерматит, сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения
История болезни: Атопический дерматит, лихеноидно-пруригинозная форма, стадия обострения
История болезни: Атопический дерматит, детская, распространенная форма, эритематозно-сквамозная с лихенизацией, средней тяжести, с преобладанием пищевой аллергии, фаза обострения