История болезни: Микроспория гладкой кожи 2
Клинический диагноз:
Микроспория гладкой кожи.
Дата добавления на сайт: 22 декабря 2024
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
История болезни
Б-ного _______
Основной диагноз: Микроспория гладкой кожи
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор: студент 405 группы
лечебного факультета Шинкарев П. Н.
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного_________
Дата рождения: 10 октября 1995 г.
Национальность: русский.
Место учёбы: МГУ
Место жительства: г. Владивосток,
Место работы родителей:Отец - ОАО ВМТП, финанс. директор.
Мать - СШ № 6, секретарь.
Дата поступления в стационар: 20 мая 2014 г.
Диагноз:
клинический: Микроспория гладкой кожи.
. Жалобы больного при поступлении
Больной предъявлял жалобы на наличие высыпаний в области лба слева. Высыпания сопровождались зудом во время потоотделения. Интенсивность зуда не связана со временем суток.
. История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Больным себя считает с 20 мая 2014 года, после тренировки заметил в области лба пятно в диаметре 2- 3.5 см которое сопровождалось лёгким зудом . Общее состояние (сон, аппетит, настроение) нарушены не были. Больной связывает данное состояние с тренировкой по борьбе. Обратился сам так как пятно увеличивалось в диаметре.
IV. История жизни больного
(anamnesis vitae)
Сведения о родителях:
Мать: Семенюта Марина Валентиновна, 32 года, русская.
Место работы - СШ № 6, секретарь.
Указаний на туберкулёз, сифилис, ревматизм, язвенную болезнь, аллергические и кожные заболевания нет. В анамнезе - 2 неосложнённые беременности, закончившиеся срочными физиологическими родами.
Отец: Семенюта Иван Иванович, 34 года, русский.
Место работы - ОАО ВМТП.
Указаний на туберкулёз, сифилис, ревматизм, язвенную болезнь, аллергические и кожные заболевания нет.
. Объективное исследование больного
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип - астенический. Масса тела = 89 кг, рост = 189 см.
Питание больного нормальное.
Кожные покровы (кроме областей высыпаний) и придатки кожи: Бледно-розового цвета. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор не изменён. Эластичность в норме. Кожные фолликулы без патологии, волосяной покров не изменён. Ногти матовые, гладкие, блестящие. Повышение потоотделения не отмечено. Влажность кожи умеренная. Повышения салоотделения не наблюдается. Акроцианоз отсутствует. Рубцы, ксантомы, телеангиэктазии отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка: ПЖК развита умеренно. При осмотре общие отеки не выявлены.
Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны. Наблюдается четыре физиологических изгиба позвоночника. Патологических изгибов и искривлений не обнаружено.
Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного, ритм дыхания правильный, глубина средняя, одышки нет. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации: ЧСС = 72 удара в минуту, ритм правильный, тоны ясные, не изменены, шумовые явления отсутствуют.
Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки рта и зева, миндалины, язык не изменены. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненна. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя - под рёберной дугой справа. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный.
Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное, свободное, до 5 раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Суточный диурез составляет 1,5 л. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система: Сознание ясное, интеллект нормальный, память хорошая, ночной сон не нарушен, нарушений речи не отмечено, в пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги и параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточный, коленный рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены. Дермографизм розовый. Изменений кожной чувствительности нет. Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены.
Эндокринная система: Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается. Глазные симптомы отрицательные.
. Местный статус
(status localis)
Процесс нераспространённый, симметричный, воспалительный. Локализован в области лба; высыпание характеризуется появлением пятна розового цвета округлой формы 2-3.5 см в диаметре , без тенденции к слиянию, с чёткими границами. В центре очага - отрубевидное шелушение В периферической зоне пятна имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками.
VII. Предварительный диагноз
Учитывая:
жалобы больного на очаг размером около 4 см в диаметре, с округлым очертанием, четкими границами (кожа в области очага густо покрыта муковидными чешуйками),
объективный осмотр - на лбу слево был обнаружен резко отграниченный очаг поражения, правильной округлой формы, размерами около 4 см в диаметре.
первичным морфологическим элементом в очаге является слабо выраженная воспалительная эритема розоватого цвета, с резкими границами,
вторичный морфологический элемент в очаге является отрубевидные чешуйки серовато-белого цвета.
Можно предположить, что это микроспория головы в области лба.
На основании жалоб больного на появление, заполненных прозрачной жидкостью пузырьков расположенных на лбу .
Основное заболевание: Микроспория гладкой кожи.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
VIII. План обследования
Обязательные общие исследования:
Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Кал на яйца гельминтов.
КСР (RW, ИФА).
Флюорография грудной клетки.
Дополнительные исследования:
Микроскопия соскоба с очагов поражения.
Освещение волосистой части головы лампой Вуда.
Посев соскоба с очагов поражения на среду Сабуро.
. Результаты обследования
1. Клинический анализ крови:- 130 г/л
СОЭ - 6 мм/ч
ЦП - 0,87
Эритроциты - 4,5х1012 /л
Лейкоциты - 6,8х109 /л
Базофилы - 0 %
Эозинофилы - 1 %
Юные - 1 %
Палочкоядерные - 5 %
Сегментоядерные - 52 %
Лимфоциты - 37 %
Моноциты - 4 %
Тромбоциты - 325х109 /л
. Общий анализ мочи:
Удельный вес - 1016
Цвет - соломенно-желтый, прозрачная
Белок - следы
Сахар, кетоновые тела не обнаружены
Микроскопия осадка:
Эпителий плоский - 6-8 в поле зрения
Лейкоциты - 3 в поле зрения
Эритроциты - 1 в поле зрения
Цилиндры - нет
. Кал на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены
. Результаты КСР на сифилис отрицательны
. Флюорография грудной клетки:
Патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.
. При микроскопии соскоба с очагов поражения выявляются мелкие споры и двухконтурный ветвящийся мицелий.
. Освещение волосистой части головы лампой Вуда люминесценции не выявило.
. При посеве соскоба на среду Sabourand высеян Microsporum sp.
X. Дифференциальный диагноз
| Симптомы | Микроспория гладкой кожи. | Трихофития гладкой кожи. | Простой лишай. | Разноцветный лишай. | |
| Этиология (возбудитель) | Microsporum canis. | Trichophyton violaceum s. karteriforme | Streptococcus sp. | Pityrosporum ovale | |
| Контакт с больным в анамнезе | Имеется | Имеется | Не обязателен | Не обязателен | |
| Инкубационный период | 5-7 дней. | 2-3 недели | Не выявляется | Не выявляется | |
| Клиника | Форма очагов | Округлая или овальная | Округлая или овальная | Округлая или овальная | Неправильная |
| Край очага | Ровный, без явного роста | Ровный; валик роста, покрытый везикулами и корочками | Ровный | Микро-фестончатый | |
| Тенденция к слиянию очагов | Слабая | Имеется | Не имеется | Имеется | |
| Шелушение | Явное | Явное | Явное | Скрытое | |
| Исход | Нестойкая ложная лейкодерма | Нестойкая ложная лейкодерма | Проходит бесследно | Нестойкая ложная лейкодерма |
жалоба кожа больной микроспория
На основании жалоб на наличие высыпаний в области лба слева. Высыпания сопровождались зудом во время потоотделения. Интенсивность зуда не связана со временем суток данных объективного обследования (процесс нераспространённый, симметричный, воспалительный; ; высыпание характеризуется появлением пятна розового цвета округлой формы 2-3.5 см в диаметре , без тенденции к слиянию, с чёткими границами. В центре очага - отрубевидное шелушение В периферической зоне пятна имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками; данных лабораторных (при микроскопии соскоба с очагов поражения выявляются мелкие споры и двухконтурный ветвящийся мицелий, при посеве соскоба на среду Sabourand высеян Microsporum sp.) и инструментальных (освещение волосистой части головы лампой Вуда люминесценции не выявило) исследований выставляется:
Клинический диагноз: Микроспория гладкой кожи.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
. Лечение данного заболевания
Режим общий.
Диета № 15 по Певзнеру.
Общее медикаментозное лечение:
Противогрибковые антибиотики (гризеофульвин (в дозе 21-22 мг на кг массы тела больного в сутки, в три приёма) низорал, орунгал).
Ферменты (панкреатин, энзистал).
Пробиотики (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин).
Витаминотерапия (А, Е, С, группы В).
Иммунокорректоры (левамизол, метилурацил).
Местное лечение:
Антимикотические препараты (пятипроцентная настойка йода, серно-салициловая или серно-дегтярная мазь, крем «Клотримазол», мазь «Микоспор»).
% гризеофульвиновый пластырь.
XIV. Лечение данного больного
Режим общий.
Диета № 15 по Певзнеру.
Общее медикаментозное лечение:.: Tab. Griseofulvini 0,125 N 100 [27 кгґ 21 мг = 561/3 = 189 мг на приём]. S.: По 1,5 таблетки (187 мг) 3 раза в день после еды с чайной ложкой растительного масла..: Tab. Pancreatini 0,25 N 20. S.: По 1 таблетке 3 раза в день до еды, запивая щелочной минеральной водой..: “Bifidumbacterinum”. t. d. N 10.: 1 раз в день во время еды выпивать по 1 флакону..: Dragee “Complivitum” N 60. S.: По 1 драже 2 раза в день после еды..: Tab. Levamisoli 0,05 N 6. S.: По 1 таблетке 3 дня подряд, через неделю повторить.
Местное лечение:.: Sol. Iodi spirituosi 5 % - 10 ml. t. d. N 1.: Для смазывания очагов..: Sulfuris praecipitatis 5,0salicylici 1,5ad 50,0. f. unguentum.. S.: Для смазывания очагов.
Дневник
23.05.2014
Пульс - 78/мин
АД- 120/80
Частота дыхания - 15/мин
Температура тела - 36.6
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Уменьшение очага поражения. Наличие корок в области лба.
.05.2014
Пульс - 76/мин
АД- 120/80
Частота дыхания - 14/мин
Температура тела - 36.6
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Начали отторгаться корочки на области лба.
.05.2014
Пульс - 78/мин
АД- 120/80
Частота дыхания - 15/мин
Температура тела - 36.6
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Корки отторгаются, на их месте видны свежие заэпителизированные розовые участки кожи.
.05.2014
Пульс - 74/мин
АД- 120/80
Частота дыхания - 14/мин
Температура тела - 36.6
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Корок нет, на их месте видны свежие заэпителизированные розовые участки кожи.
Проведены микроскопические исследования волос и чешуек - грибы не обнаружены. Зеленое свечение под лампой Вуда.
Использованная литература
Большая Медицинская Энциклопедия, том 15 /ред. Петровский Б. В. - М.: Советская Энциклопедия, 1981.
Кашкин П. Н., Хисин В. В. Практическое руководство по медицинской микологии. - Л.: Медицина, 1983.
Машковский М. Д. Лекарственные средства, том 2. - М.: Новая волна, 2002.
Ройт А. и др. Иммунология. - М.: Мир, 2012.
Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. - М.: Триада-Х, 2000.
Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. - М.: Крон-пресс, 1996.