История болезни: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Дерматовенерология >> Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия

История болезни: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия

Клинический диагноз:
Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.

Дата добавления на сайт: 03 апреля 2024

Скачать работу 'Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия':

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: x
Возраст: 37 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: женат.
Образование: среднее техническое.
Профессия и место работы: фирма "Кумир", администратор бара.
Домашний адрес: г. Иваново
Дата поступления: 17 марта 1997 г.
II. ЖАЛОБЫ.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровож-
дающиеся легким зудом.
III. ANAMNESIS MORBI.
Пациент считает себя больным с 17 лет, когда у него впервые по-
явились высыпания на волосистой части головы, а затем на разги-
бательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания
были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над
уровнем кожи. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу,
где ему был поставлен диагноз "псориаз".
Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной
причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начи-
нается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем
процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и ко-
ленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и
слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются
белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зу-
дом, иногда - чувством стягивания кожи.
Пациент 4 раза лечился в ивановском ОКВД, последний раз -
26/III - 30/IV 1996 г. Получал гемодез, тиосульфат натрия, эс-
сенциале, алоэ, АТФ; местно - 2% салициловую мазь с "Бетновей-
том". Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным
улучшением. Со слов пациента, наилучший эффект оказывает эссен-
циале. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев.
Санаторно-курортное лечение в Крыму (ежегодно, кроме последних
2-3 лет) ощутимых результатов не приносило. Последнее обостре-
ние возникло в конце сентября 1996 г. Пациент ничем не лечился,
к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 17/III
1997г.

- 3 -
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался
соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболева-
ния в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
Половую жизнь начал в 14 лет. В настоящее время женат, имеет
ребенка 15 лет.
Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло-
вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время
проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит дав-
но, выпивает.
Образование среднее техническое. Работает не по специальности,
работа связана с ночными дежурствами, пребыванием на холоде,
стрессовыми ситуациями.
В 14 лет перенес сотрясение головного мозга средней тяжести.
Кровь не переливалась, донором был.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Наследственный анамнез: отец и его брат страдают псориазом.
V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-
тивное. Рост - 174 см. Масса - 93 кг. Индекс Брока - 145% -
ожирение II степени. Телосложение по гиперстеническому типу,
пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-
тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-
полнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно-
мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3
см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас-
тозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет. На левом запястье - ис-
кусственная татуировка.
Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужс-
кому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно ис-
черченные, с точечными вдавлениями.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1
мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-
но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем-
пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
.
- 4 -
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы
при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации
суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95
мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не
наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.

- 5 -
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-
цита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой-
ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-
ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-
таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-
верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8
см, поперечный - 4 см.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не паль-
пируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси-
коза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нару-
шений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение
поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией
зрительного нерва.

- 6 -
Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию со-
ответствующая.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов
нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
VI. STATUS LOCALIS.
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные,
представлены папулами и бляшками различного размера, красного
цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная ин-
фильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы,
туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибатель-
ные поверхности локтевых и коленных суставов, область генита-
лий.
Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5
см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Па-
пулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, по-
верхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к
периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине,
животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверх-
ностях локтевых и коленных суставов.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские,
возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно-
фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен.
Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелко-
пластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
На спине, а также в области бедер и голеней имеются очаги раз-
решившегося псориаза, представленные кольцевидными образования-
ми диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, жел-
товатой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные
вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов
(симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точеч-
ного кровоизлияния").
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в пато-
логических очагах сохранена.
.
- 7 -
VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 18/III 97г.
Гемоглобин - 140 г/л
Лейкоциты - 4,1 Г/л
Эозинофилы - 8%
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерные - 68%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 1%
СОЭ - 4 мм/час
Заключение: эозинофилия, моноцитопения.
2. Исследование крови на RW от 18/III 97г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 18/III 97г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1016
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Слизь ++
Бактерии +
Заключение: без патологии.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия.
Повод так судить дают следующие факты:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в
типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных
суставов), первичным морфологическим элементом которых является
папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка".
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в
осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.
.
- 8 -
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем,
розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболе-
вания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и _красный плоский лишай . имеют следующие общие приз-
наки:
- первичным морфологическим элементом является папула;
- наличие шелушения;
- распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного
плоского лишая признаки, а именно:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра-
зованием крупных бляшек;
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разги-
бательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового
пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного
плоского лишая признаки, как:
- интенсивный зуд;
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
2. Общим признаком для псориаза и _папулезного сифилида . является
папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие
признаки, нехарактерные для сифилиса:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра-
зованием крупных бляшек;
- поверхностное расположение папул;
- выраженное шелушение;
- псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение периферических лимфатических узлов;
- положительные серореакции (RW).
3. С _розовым лишаем . псориаз следует дифференцировать в началь-
ной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид
пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная
диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы
представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом
лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно
быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не-
характерные для розового лишая высыпания на волосистой части
головы, а также псориатическая триада феноменов.

- 9 -
4. У больного имеются следующие признаки, характерные для прог-
рессирующей стадии псориаза:
- наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов
(венчик роста);
- наличие псориатической триады;
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с обра-
зованием крупных бляшек.
5. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие
моменты:
- отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, ха-
рактерных для экссудативной формы;
- отсутствие поражений суставов, характерных для артропатичес-
кой формы;
- отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихе-
низации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего само-
чувствия, характерных для псориатической эритродермии;
- отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие
пустул, характерных для пустулезной формы.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Клинический диагноз:
Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Наличие у больного множественных характерных папулезных вы-
сыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза
местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: "сте-
аринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлия-
ния".
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в
осенне-зимний период.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для ати-
пичных клинических форм псориаза.
5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных эле-
ментов, наличие ободка гиперемии.
Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза.
Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания. Из пункта 4 видно,
что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 гово-
рят о прогрессирующей стадии заболевания.
XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (с элементами УИРС).
Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто ре-
цидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий про-
исхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания,
так как почти все теории являются не этиологическими, а патоге-
нетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь истори-
ческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, мик-
рококковая и другие паразитарные).

- 10 -
Современные достижения вирусологии, генетики,...

Учебные метериалы

Прочие разделы