История болезни: Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Дерматовенерология >> Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия

История болезни: Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия

Окончательный диагноз:
Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия.

Дата добавления на сайт: 10 сентября 2024

Скачать работу 'Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия':

1. Общие сведения о больном
Паспортная часть
Ф.И.О.:________
Возраст: 21 год
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: неполное высшее
Профессия и место работы: студент ВЗФИ
Домашний адрес:____________
Дата поступления: 4 сентября 2006 г.
Курация: 7 сентября 2006 г.
Жалобы
Жалобы на высыпания розово-красного цвета в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, шелушением.
Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным с 2005 года, когда обнаружил на правом локте эритематозное зудящее пятно, которому он не придал особого значения. Месяц назад это пятно увеличилось в размерах, начало обильно шелушиться. Вслед за ним стали появляться новые элементы сыпи на верхних и нижних конечностях, на груди, животе и спине. Пациент обратился за помощью к дерматологу. Был поставлен диагноз «Вульгарный псориаз». Название препаратов, выписанных для лечения, больной не помнит.
Обострение началось с папулезных высыпаний на разгибательной поверхности правого локтевого сустава, а затем стала появляться в отдельных местах. Вследствие разрастания и слияния папул образовались бляшки розово-красного цвета. Папулы и бляшки покрылись белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда чувством стягивания кожи.
С августа 2006г. пациента стали беспокоить зуд и шелушение на разгибательной поверхности локтей. Затем появлялись новые сильно зудящие высыпания в виде папул размером от 3 мм и более в области спины, груди, живота, на верхних и нижних конечностях. В АККВД был поставлен диагноз «Вульгарный псориаз». Назначено лечение: «Супрастин», гемодез, местно – серно-салициловую мазь, тиосульфат натрия. Сейчас проходит курс лечения.
Вне стационара пациент ничем не лечился. В стационар АККВД поступил 4/IX г.
Anamnesis vitae
Больной_______родился 20 ноября 1984 году в г. Барнаул, в семье состоящей из 4 человек: отец - менеджер, мать – повар и младшая сестра. Был первым ребенком в семье. В детстве рос и развивался нормально.
В 2001 г. был гайморит, проводили прокол гайморовых пазух и чистку.
Кровь не переливалась, донором не был. Аллергических реакций у себя не отмечает. В наследственном анамнезе имеющегося у себя заболевания не отмечает. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, живет с родителями. Питание регулярное, 3 раза в сутки. Вредные привычки: курение (одной пачки сигарет хватает на 1,5 суток). Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В и С, тифы, малярию, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает. С ВИЧ-инфицированными контакта не имел. За последние 2 года за пределы Алтайского края не выезжал.
2. Status praesens
Общее состояние больного:
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное, сознание ясное, положение активное. Рост 173 см, вес 68 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,8о.
Общие свойства кожи:
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Ногти розовой окраски, не утолщенные, Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм розовый, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
Состояние лимфатических узлов:
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система:
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Отмечается припухлость и легкая болезненность при пальпации коленных суставов. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Система органов дыхания:
Динамический осмотр.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Брюшной пресс в акте дыхания учавствует.
Статический осмотр
Грудная клетка правильной формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек справа 3 см, слева 4 см; ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких:
Линии Справа Слева
Парастернальная 5-е межреберье Не определяется
Среднеключичная 6-е межреберье Не определяется
Передняя подмышечная 7-е межреберье 7-е межреберье
Средняя подмышечная 8-е межреберье 8-е межреберье
Задняя подмышечная 9-е межреберье 9-е межреберье
Лопаточная 10-е межреберье 10-е межреберье
Околопозвоночная Остистый отросток 11-го грудного позвонка
Подвижность легочного края:
Линии Справа Слева
Среднеключичная 5 см---
Средняя подмышечная 6 см6 смЛопаточная 5 см5 смСердечно-сосудистая система:
Артериальное давление 120/70мм.рт.ст. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических изменений не обнаружено. Пульс 60/мин. Пульс ритмичен (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), большой (pulsus magnus), равномерный (pulsus aequalis), дефицита нет. Пульс Квинке отрицательный.
При осмотре области сердца патологии и атипичной пульсации не обнаружено. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено. Верхушечный толчок прощупывается в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ширина 2 см. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая 4-е межреберье у правого края грудины
Левая 5-е межреберье по левой среднеключичной линии
Верхняя 3-е межреберье по левому краю грудины
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая 4-е межреберье по левому краю грудины
Левая 5-е межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя 4-е межреберье у левого края грудины
Конфигурация сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, усиление II тона над аортой (во 2-м межреберье справа по окологрудинной линии, 3-е межреберье слева (точка Боткина-Эрба)). Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения:
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. - поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени пальпируется на уровне реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер – 8 см, поперечный - 4 см.
Мочеполовые органы:
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, регулярное, 3-4 раза в день. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются в 5-ти положениях: стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, в коленно-локтевом положении. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Эндокринная система:
Щитовидная железа пальпируется в виде узлов плотноватой консистенции небольших размеров, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Нервная система:
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, зрения, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Status localis
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, розово-красного цвета. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Первичный морфологический элемент - папула, розово-красного цвета, овальных очертаний, четко отграничена ,расположена на разгибательной поверхности правого локтя. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям - ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. Ногти не изменены.
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
3. Предварительный диагноз
Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия.
Повод так судить дают следующие факты:
Наличие у больной распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
Наличие триады псориатических феноменов.
Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.
Дифференциальный диагноз
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилисом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
- первичным морфологическим элементом является папула;
- наличие шелушения;
- распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
- интенсивный зуд;
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
Общим признаком для псориаза и папулезного сифилиса является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, не характерные для сифилиса:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- поверхностное расположение папул;
- выраженное шелушение;
- псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение периферических лимфатических узлов;
- положительные серореакции (RW).
С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:
- наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста);
- наличие псориатической триады;
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.
В пользу простой формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:
- отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, характерных для экссудативной формы;
- наличие поражений суставов, характерных для артропатической формы;
- отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;
- отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.
Окончательный диагноз и его обоснование
Окончательный диагноз: Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний розово-красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
3. Длительное течение заболевания.
4.Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.
Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза. Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания. Пункт 4, а также пункт 2 говорят о прогрессирующей стадии заболевания.
Этиология и патогенез
Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).
Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-микроскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается "дерматологической тайной". Установлена значительная роль генетических факторов, на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой - 30-40%. Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных. Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются данные о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp, их роли в определении типа течения псориаза. Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена у больных псориазом. Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному "заражению". Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя с системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры. Имеются указания о возможном значении ретровирусов, которые могут обусловить генетические изменения. Некоторыми авторами обнаружена повышенная экспрессия ряда...

Учебные метериалы

Прочие разделы