История болезни: Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Дерматовенерология >> Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия

История болезни: Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия

Клинический диагноз:
Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия.

Дата добавления на сайт: 15 мая 2024

Скачать работу 'Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия':

1) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: 34 года
Место работы:
Место жительства:
Время поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: обширный псориаз
Дата курации
2) ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, живота, плеч и предплечий и легкий зуд. Наступившие 2 недели назад.
Со стороны других органов и систем жалоб нет.
3)ANAMNES MORBI
Пациент считает себя больным с 18 лет, когда у него впервые появились высыпания на волосистой части головы, а затем на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в больницу к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз". Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством стягивания кожи. Пациент лечился в Нефтекамском КВД, затем был направлен в город. Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным улучшением. Со слов пациента, наилучший эффект оказывает эссенциале. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев. Последнее обострение возникло в конце октября 2005г. Пациент ничем не лечился, после обращения к дерматологу был направлен в стационар РКВД, поступил 9/ХI 2005г.
4)ANAMNES VITAE
Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком 17 ноября 1971года. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил 10 классов. Затем уехал в Пермскую область, обучаться на сварщика. Кем и работает с 1994 года
В настоящее время неженат. Проживает в благоустроенном доме, один. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Не курит, выпивает очень редко, так как это провоцирует рецидив заболевания.
Кровь не переливалась, донором был. Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает
Наследственный анамнез: отягощён: отец страдает псориазом с 20 лет (но последние 4 года обострений не наблюдается), мать больна сахарным диабетом.
5)НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6.
Телосложение нормостеничное, осанка-прямая, рост-172 см, масса тела- 70 кг.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо: 1,5-2 см.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.Деформации со стороны костной системы отсутствуют.
Суставы безболезненны, объём активных и пассивных движений в норме.
6)Со стороны дыхательной системы жалоб не отмечается. Боли, одышки, кашля, мокроты, кровохаркания, удушья не наблюдается.
При осмотре форма носа не изменена, дыхание через нос – свободное. Носовых кровотечений нет.
В области гортани изменений нет, голос - громкий.
Грудная клетка в виде усечённого конуса направленного основанием вверх, подключичные ямки запавшие, расстояния между рёбрами – умеренные, угол между рёберными дугами примерно равен 90 градусам. Лопатки, ключицы выступают умеренно, боковой размер грудной клетки преобладает над переднезадним. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника не обнаружено.
Тип дыхания брюшной. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхания 20 в минуту. Глубокое, ритмичное дыхание. Признаков затруднения дыхания не выявлено.
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание симметрично.
При сравнительной перкуссии слышен ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии определены границы лёгких:
Величина полей Кренига справа-5см слева-6 см.
Верхняя граница справа слева
Спереди на 3 см выше ключицы на 4 см выше ключицы
Сзади на уровне 7 шейного позвонка
Нижняя граница:
Окологрудинная линия 5 межреберье -
Среднеключичная линия 6 ребро -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия остистые отростки 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:

Среднеключичная линия 5см -
Средняя подмышечная линия 7см 7 см
Лопаточная 5см 5смПри аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не наблюдается. Бронхофония симметрична с обеих сторон.
В) Заболеваний сердечно-сосудистой системы не наблюдается, жалобы отсутствуют. При осмотре не видно пульсации сонных артерий, вен. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкусиия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая на 1 см правее от окологрудинной линии
Левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя на уровне 3 ребра на 1,5 см от окологрудинной линии
Поперечник сердца = 11 смШирина сосудистого пучка 5 см
Границы абсолютной тупости сердца
Правая по левой окологрудинной линии
Левая на 1 см от линии относительной тупости сердца.
Верхняя 4 ребро.
При аускультации сердечные сокращения ритмичные. Первый тон ослаблен, второй тон нормальной звучности, патологические шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый, синхронный, умеренного напряжения, полный, ритмичный; артерии эластичные, артериальная стенка - гладкая. Пульс равен 75 ударам в минуту. Артериальное давление- 110/80. Дефицита пульса не отмечается.
Г) При осмотре полости рта язык красный, влажный, выраженность сосочкового слоя плохая, есть трещины.
Состояние зубов – настоящих 10, на обеих челюстях коронки; десны, мягкое и твердое небо, зев обычной окраски.
Миндалины не увеличены, без налетов. Аппетит сохранён, стул 1-2 раза в сутки, умеренный, оформленный, коричневого или желто-коричневого цвета. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта не наблюдалось.
Пальпация
Поверхностная:
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая:
Нисходящая ободочная кишка при пальпации безболезненна, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно-плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10-12 см в виде валика. Привратник не пальпируется.
При перкуссии органов брюшной полости выслушивается тимпанический звук. Жидкость не обнаруживается.
При аускультации выслушиваются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.
Д) болезненность в правом и левом подреберьях отсутствует, симптом поколачивания (Ортнера) отрицательный, также и в области поджелудочной железы, симптомы Василенко и Керра-Гаумена – отрицательные. Печень, Нижний край печени пальпируется на уровне реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая желчный пузырь не пальпируются.
При перкуссии по Курлову определены границы печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени
Нижняя граница печени: рёберная дуга
Правая срединоключичная линия -10см
Передняя срединная линия -9 смЛевая рёберная дуга- 8 смРазмеры селезёнки при перкуссии 15 см на 7 см.
Е) жалоб на мочевыделительные органы нет. Моча соломенно-желтого цвета, полиурия, отёков нет.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный
Ж) жалоб на систему половых органов не было. Мужской тип оволосения, голос низкий.
З) щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек щитовидной железы. Ожирения по “буйволовому” типу не обнаружено. Сосудистая микроангиопатия нижних конечностей.
И) Жалоб на головные боли, головокружение нет. Работоспособность, память, внимание, сон в норме. Настроение хорошее, нераздражителен, общается, распространенно отвечает на вопросы. Слабости, дрожания, судорог, непроизвольных движений, а также нарушений кожной чувствительности, болей по ходу нервных стволов не наблюдается
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации адекватная. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления интеллектуальных функций (внимания, снижения памяти, нарушения критики, снижения круга интересов) не прослеживается. Больной в клинике активен, общителен и уравновешен.
Острота зрения в норме, двоения в глазах нет, объём движений глазных яблок полный, реакция зрачков на свет положительная. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройств глотания, дисфонии нет.
Двигательная сфера нарушена в виду ампутации обеих ног по верхнюю треть голени. Пальценосовая и коленно-пяточные пробы положительны. Объём движений и сила в конечностях умеренная. Роговичный, глоточный и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы положительны. Патологические рефлексы (симптомы Бабинского и Россолимо) отрицательные.
6) STATUS LOCALIS
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, лицо, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 35-40 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. На спине, также в области бедер и голеней имеются очаги разрешившегося псориаза, представленные кольцевидными образованиями диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка").
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
7) ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия. Повод так судить дают следующие факты:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка".
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.
8) ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК, ОАМ
Биохимический анализ крови
9)ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛНЫХ МЕТОДОВ ИСЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Анализ мочи от 10.11.05
Цвет светло-желтый
Белок отрицательно
Прозрачная
Эпителий 1-0-1
Реакция кислая
Уд. Вес 1019
Клинический анализ крови от 10.11.05.
Эритроциты 4.2*1012
Нв 130
ЦП 0,93
Лейкоциты 4,0*109
Нейтрофилы 7
Палочкоядерные 0
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 29
Моноциты 3
СОЭ 10 мм/ч
Биохимический анализ крови от 16.03.05.
Общ. белок74 г/л
Билирубин общ.19,4 мкмоль/л
Креатинин 0,08 мкмольТимоловая проба 2,0 ЕдАСТ 14,8 ед/л
АЛТ 21,6 ед/л
10) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз:
Диссеминированный псориаз, осеннее-зимний тип, прогрессирующая стадия.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.
Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза.
Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания.
Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза.
Пункт 5, а также пункт 2 говорят о прогрессирующей стадии заболевания
11) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и _красный плоский лишай. имеют следующие общие признаки:
- первичным морфологическим элементом является папула;
- наличие шелушения;
- распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного
плоского лишая признаки, как:
- интенсивный зуд;
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
2. Общим признаком для псориаза и _папулезного сифилида. является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- поверхностное расположение папул;
- выраженное шелушение;
- псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение периферических лимфатических узлов;
- положительные серореакции (RW).
3. С розовым лишаем, псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
12)ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).
Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-микроскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается "дерматологической тайной" (Ю.К.Скрипкин).
Установлена значительная роль генетических факторов., на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально, с долей...

Учебные метериалы

Прочие разделы