История болезни: Токсикодермия
Клинический диагноз:
Основное заболевание: L27 Токсикодермия
Сопутствующие заболевания: Аг2 Р3 Но
Дата добавления на сайт: 30 ноября 2024
Скачать работу 'Токсикодермия':
ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра фтизиопульмонологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО
Куратор: студент 5 курса, 18 группы лечебного факультета
Гурин Александр Александрович
Преподаватель: доцент, к.м.н. Могилевец О.Н.
Гродно, 2019
Паспортные данные
Ф.И.О.: ФИО
Возраст: 58 лет
Место жительства:
Место работы:
Профессия: столяр
Дата госпитализации: 19.12.19
Диагноз направившей организации: эритемия многоформная вероятно лекарственного генеза
Основное заболевание: L27 Токсикодермия
Осложнение: -
Сопутствующие заболевания: Аг2 Р3 Но
Жалобы пациента при поступлении
На высыпания на коже лица , туловища , конечностей , зуд.
Профессиональный анамнез.
После окончания школы поступил в Гродненский государственный строительный профессиональный лицей, где отучился 3 года по специальности Столяр; плотник-бетонщик. После завершения обучения стал работать на Гродненской мебельной фабрике. С 1989 года работает в организации ЧУП «Корчики» г. Гродно, должность столяр.Санитарно-гигиеническая характеристика:Во время работы занимается обработкой древесины, изготовлением, сборкой и монтажом различных деревянных изделий.На здоровье также влияют шум; повышенный риск травматизма,сенсорные, эмоциональные и интеллектуальные нагрузки; пыль древесного происхождения, в т.ч. с бактериальным загрязнением.Средствами индивидуальной защиты не обеспечивался.Рабочий день с 08.00 до 18.00 (9-12 часов в день), 5 рабочих дней в неделю. При этом имеется часовой перерыв на обед. Для приема пищи есть наличие специально отведенной для работников столовой.Длительность предоставляемого отпуска составляет 30 дней. Предоставляется вовремя. В этом году отпуск не был предоставлен, по причине большого объема работы.
Анамнез жизни.
Родился в срок. Условия жизни удовлетворительные. Среднее специальное образование.
Перенесенные заболевания: простудные, ветряная оспа. Туберкулез, ИППП отрицает.
Наследственность не отягощена.
Вредные привычки: курение.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Гемотрансфузий не проводилось, донором крови не был.
Операции: аппендэктомия.
Анамнез заболевания.
Пациент работает столяром на мебельных и деревообрабатывающих предприятиях более 40 лет в условиях производственного воздействия вредных факторов: шум, высокий риск травматизации, различные виды пыли, вибрация, электрический ток, освещение, сенсорные, эмоциональные и интеллектуальные нагрузки. Считает себя больным около года. Впервые эритематозные высыпания появились в 2018 году, пациент отмечал появление волдырей на животе, шее, ногах, руках, ягодицы. Также указывает на наличие зуда в этих местах и общей слабости. Причиной высыпаний ни с чем не связывал. За помощью не обращался, самостоятельно принимал антигистаминные. 04.11.2019 появились повторные высыпания на коже лица, туловища, конечностей, сопровождающиеся зудом. Обратился за медицинской помощью в ГУЗ «ГОККВД», где был госпитализирован и находился на стационарном лечении с 04.11.2019 по 14.11.2019. Во время получал лечение: Дексаметазон 8 мл. в/в 1 раз в день утром, Дескаметазон 4 мг. в/м в обед, Омепразол 20 мг. по 1 таблетке 2 раза в день, раствор Клемастина 2.0 в/м вечером, Ребаспан 1 мл. в/м однократно, Алвента 150 мг. по 1 капле в день, местно мазь Ц-дерм . При выписке – состояние удовлетворительное, высыпания на коже разрешились, выписан с выздоровлением. При выписке установлен диагноз: Токсикодермия L27. Назначена
гипоаллергенная диета, диспансерное наблюдение у психотерапевта по месту жительства.
Записан на плановую госпитализацию в аллергологическое отделение для детального аллергообследования с целью уточнения диагноза на 19.12.2019.
Настоящее состояние больного
Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Вес 81 кг, рост 185 см. Телосложение правильное, состояние подкожного жирового слоя в норме. Температура тела 36,6 С. На коже имеются папулы и пятна гиперемии, на коже ягодичной области выраженная гиперемия. Видимые слизистые розового цвета. Волосы: рост нормальный; ногти нормальной формы, поверхность гладкая, цвет бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Костная система: без отклонений от нормы.
2. Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Форма грудной клетки нормальная, тип дыхания смешенный. Частота дыхания 16/мин. Одышка: отсутствует. При пальпации грудной клетки: эластичность в норме, безболезненна.
При аускультации: дыхание везикулярное. Хрипов нет.
3. Сердечно-сосудистая система.
Пальпация. Верхушечный толчок не пальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 72 ударов/мин. Ритм правильный.
При аускультации тоны ритмичные, ясные. АД 140/80 мм рт. ст.
Границы сердца: не расширены.
4. Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом.
Осмотр живота. Форма правильная, брюшная стенка участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка в норме.
Перкуссия живота. Тимпанический звук.
Пальпация живота. Живот мягкий безболезненный, без уплотнений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Доступен для глубокой пальпации.
Перкуссия печени: край печени ровный.
Стул 1 раз в день, оформленный, плотный, колбасовидный, коричневого цвета.
5. Мочеполовая система.
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный, моча светло-желтая.
6. Нервная система.
Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке, времени и пространстве правильное. В контакт вступает охотно. Сон в норме. Слух не снижен. Менингеальные симптомы не выявляются.
7. Эндокринная система.
Рост волос по мужскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови 20.12.2019
HB – 152 г/л
Эритроциты – 4.75*1012
Лейкоциты – 7.6*109
СОЭ – 20 мм/ч
Гематокрит – 46%(36-42%)
Тромбоциты – 388*109л(150-450)
МСV – 97.5 ФлМСН – 32 пгМСНС – 32.8 г/длRDW(степень анизоцитоза) – 14.9 (11.6-14.4)%
Эозинофилы – 3%
Лимфоциты –50%
Моноциты –12%
Сегментоядерные – 34%
Заключение: ускорение СОЭ.
ЭКГ 20.12.2019
Ритм синусовый, правильны, ЧСС 72 уд/мин, незначительное отклонение ЭОС влево.
БАК 20.12.2019
Общий белок – 81 г/л
Альбумин – 41 г/л
Мочевина – 6.5 ммоль/л
Креатинин – 97 мкмоль/л
СРБ – 4.1 мг/л
Билирубин общий – 13.2 мкмоль/л
Глюкоза – 3,7 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 70 Ед/л
Заключение: показатели соответствуют норме.
Общий анализ мочи 20.12.2019
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1,025
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: отриц.
Эпителий: ед. в пз.
Лейкоциты: 1-1-2 в поле зрения
Заключение: показатели соответствуют норме.
Гемостазиограмма 20.12.2019
АЧТВ – 26.8 R 0.95
ПВ – 15.6 с.
МНО – 1.10
Фибриноген – 4.11 г/л.
Заключение: показатели соответствуют норме.
ФГДС 17.10.2019
Заключение: РЯД луковицы 12-перстной кишки. Бульбит. Эрозивный антральный гастрит.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, профессионального анамнеза, общего осмотра, лабораторных данных можно выставить следующий диагноз:
Основное заболевание: Токсикодермия L27. Заболевание не является профессиональным, так как на рабочем месте не выявлены возможные причины возникновения данного заболевания, клиника заболевания характерна для лекарственного генеза.
Осложнение: -
Сопутствующие заболевания: РЯД луковицы 12-перстной кишки. Бульбит. Эрозивный антральный гастрит. Аг2 Р3 Но.
Лечение
Режим общий
Стол - Б.
1. Tab. «Allerkaps» 10 мг в обед—антигистаминное средство
2. Sol. Chloropyramini 1.0 в/м каждые 12 часов—антигистаминное средство
3. Tab. Omeprasoli 0.02 по 1 капс. до еды утром—с гастропротективной целью
4. Tab. «Эналаприл» 0.15 1 раз в сутки—гипотензивное средство
5. Tab. «Metypred» 0.04 4 таблетки утром—с противовоспалительной целью
6. Гель Синафлан место
7. Физиотерапия: ФТЛ
Заключение
1) Пациенту продолжить проводимое лечение. Придерживаться гипоаллергенной диеты.
2) После выписки наблюдение у терапевта, профпатолога, аллерголога.