История болезни: Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Детская хирургия >> Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени

История болезни: Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени

Клинический диагноз: Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени.

Дата добавления на сайт: 21 марта 2024

Скачать работу 'Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени':

Витебский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
Курс детской хирургии
Зав. курсом: к.м.н., доцент
Шмаков А.П.
Преподаватель: к.м.н., доцент Зуев Н.Н
Учебная история болезни:
_____________ (12.09.2003 г.р.)
Клинический диагноз: Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени.
Куратор: студентка лечебного факультета,
Витебск 2019
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Пол: женский.
Возраст: 12.09.2003 (15 лет)
Место жительства:
Место учебы: сш№17, 9 «Б» класс
Кем направлен: поликлиника №4
Диагноз направившей организации: Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени
Дата и час поступления в стационар: 12.03.19 11 часов 10 минут
Диагноз клинический: Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (при поступлении)
При поступлении пациент жалоб не предъявляет.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В ноябре 2018 года, на плановом школьном медосмотре была выявлена деформация позвоночника, после чего пациентку направили на рентгенограмму позвоночника. После проведенного исследования (поясничная деформация >20) было рекомендовано стационарное лечение в ВДОКБ. Рекомендовано корсетное лечение.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В детстве в развитии не отставала от сверстников. Росла и развивалась нормально. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Наличие гепатита, венерических заболеваний, туберкулеза у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные, ОРВИ, ветряная оспа. Контакта с инфекционными больными за последние три недели не было. Операций и гемотрансфузий не было.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общий осмотр.
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Ребенок активен. Кожный покров обычной окраски, умеренной влажности, чистый, тургор хороший, эластичный. Видимые слизистые оболочки губ и полости рта бледно-розовые, влажные, без патологических изменений. Ногтевые пластинки правильной формы, нормального цвета, изменений околоногтевого валика нет. Волосяной покров без особенностей. Затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена, без особенностей. Склеры нормальной окраски. Температура тела 36.6 С.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки:
Статический:
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без западений и выпячиваний. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер горизонтальный. Ассиметричных выпячиваний или западений грудной клетки нет.
Динамический:
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания равномерное. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Данные сравнительной перкуссии:
На симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук. Данные топографической перкуссии:
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое
L.medioclavicularis
VI р -
L.axillaris anter. VII р.
VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистый отросток XI остистый отросток XI

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации яремных вен, шейных артерий, надчревной пульсации, расширения кожных вен в области сердца визуально не определяется.
Пальпация
Пульс на лучевых артериях 76 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от левой срединноключичной линии. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
Правая: выходит за правый край грудины на 1 см. Левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя: 3 ребро, верхний край.
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются.
Осмотр
Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет, выпячивания в области пупка не выявлено. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
Глубокая пальпация органов брюшной полости:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно-плотного тяжа диаметром около 1.5 см, смещаемая в приделах 2-3 см, не урчащая, редко перистальтирующая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягко-эластического цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1см выше пупка, изогнута дугообразно книзу, умеренно плотная, диаметром около 2 см., безболезненна, легко смещается, не урчит.
Перкуссия печени.
Среднеключичная линия справа – 9 см
Срединная линия – 8 см
Реберная дуга – 7 см
Пальпация печени.При пальпации край печени безболезненный, мягко-эластический, не выступает за край реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.
Френикус-симптом отрицательный.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено, кожа не изменена.Мочеполовая система сформирована по женскому типу.Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует.
Нейропсихическое состояние и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.
Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Слух не изменен.
В общении пациент контактен: приветлив, добродушен.

Костно-суставная и мышечная системы.
Конституция нормостеническая, осанка не правильная.
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений. Кости конечностей не деформированы.
Мышцы развиты хорошо, тонус мышц нормальный. Суставы не деформированы, конфигурация правильная, движения в суставах активные и пассивные в полном объеме, безболезненные.
STATUS LOCALIS.
Определяется асимметрия треугольников талии. S-образная линия остистых отростков позвонков.6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общий анализ крови от 13.03.2019
Эритроциты 5,16 х 1012/л
Гемоглобин :118 г/л.
Лейкоциты: 8,3х109/л.
Б 0%
Э 1%
П 2%
С 51%
Л 39%
М 7%
СОЭ: 8 мм/ч.
Заключение: показатели в пределах нормы .Общий анализ мочи от 13.03.2019
Цвет – соломенно-желтый
Уд. вес 1023
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Сахар отриц.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
Заключение: показатели в пределах нормы.
Рентгенограмма 13. 03.2019 (стоя, в прямой и боковой проекции)
Заключение : избыточный поясничный лордоз, больше в сагитальной плоскости. Сколиоз поясничного отдела позвоночника, нейтральные позвонки – ThX, LIV, вершина дуги – LI, дуга отходит влево, угол дуги - 24.
7. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
На основании данных анамнеза заболевания: В ноябре 2018 года, на плановом школьном медосмотре была выявлена деформация позвоночника, после чего пациентку направили на рентгенограмму позвоночника. После проведенного исследования (поясничная деформация >20) было рекомендовано стационарное лечение в ВДОКБ. Рекомендовано корсетное лечение.
На основании объективного исследования: Определяется асимметрия треугольников талии. S-образная линия остистых отростков позвонков.
На основании рентгенограммы от 13.03.2019 : (стоя, в прямой и боковой проекции) избыточный поясничный лордоз, больше в сагитальной плоскости. Сколиоз поясничного отдела позвоночника, нейтральные позвонки – ThX, LIV, вершина дуги – LI, дуга отходит влево, угол дуги - 24.
Можно поставить диагноз :
Основной: Идиопатический сколиоз поясничного отдела позвоночника II степени.
Осложнения: нет
Сопутствующие: нет
8. ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение зависит от возраста больного, типа сколиоза и степени деформации позвоночника
Только 10-12% больных сколиозом нуждаются в лечении в условиях стационара. Около 90% больных имеют I степень развития болезни, на которой она и заканчивается. Следовательно, основным методом лечения больных является - консервативный в амбулаторных условиях. Целями лечения является: торможение или прекращение прогрессирования сколиоза, улучшение статики и устранение статико-динамических нарушений, регуляция обменных и гормональных нарушений.
Для ребенка, страдающего сколиозом, необходимо оборудовать для отдыха жесткую постель: под войлочный или поролоновый матрац подкладывают деревянный или металлический щит. Спать ребенку надо на спине или на животе.
Рабочее место школьника должно соответствовать его росту и возрасту, необходимо правильно подобрать ему высоту стола и стула с таким расчетом, чтобы расстояние от стола до глаз ребенка было 30-35 см. Следует помнить о том, что длительное пребывание ребенка в одной позе приводит к утомлению мышц, что способствует развитию сутулости.
Большое значение следует придавать закаливанию ребенка, отдавать предпочтение игровым видам спорта. Немаловажное значение имеет лечебное плавание, особенно брассом, ходьбе на лыжах, гребле и т. д.
Больному ребенку необходимо постоянно заниматься лечебной гимнастикой, которая не только укрепляет отдельные группы мышц, но и способствует нормализации обменных процессов, улучшает трофику тканей. Целесообразно сочетать занятия игровыми видами спорта с «монотонными, скучными» упражнениями ЛФК.
Каждые 2, 5 - 3, 5 месяца ребенку следует проводить курс лечебного массажа или электростимуляции мышц спины. Эти процедуры, как и тепловые процедуры вдоль позвоночника, необходимы для укрепления естественного мышечного корсета, улучшения обменных процессов. Для уменьшения дуги искривления при сколиозе электростимуляцию необходимо назначать не на все мышцы спины, а только на мышцы выпуклой стороны искривления. Если же проводить элекростимуляцию мышц на вогнутой стороне искривления, то дуга увеличивается на 3-10 градусов.
У ребенка должно быть рациональным питание. Белки животного происхождения должны составлять в его рационе 100 г. в сутки. Основная часть солей кальция и фосфора должны поступать в организм ребенка не в виде химически чистых солей, а из натуральных пищевых продуктов.
В некоторых случаях для удержания коррекции и разгрузки позвоночника применяют корсеты, которые приводят к увеличению мобильности позвоночника. При этом нужно помнить, что «…увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания в корригированном положении ведет к увеличению сколиотической деформации позвоночника» (И. А. Мовшович). Кроме этого, применение корсетов приводит к гиподинамии мышц и их слабости.
-44456604000Проводимая методика корсетного лечения включала несколько периодов.
Период корсетной адаптации.
Привыкание пациента к установленному корсетному режиму в течение 4–8 недель, заключавшемуся в постоянном корригирующем давлении на асимметричные патологические
выпуклости поверхности спины, грудной клетки и таза в течение не менее 20 ч в сутки, включая сон. Критерием достаточности силового давящего воздействия является невозможность
свободно просунуть пальцы кисти между телом пациента и внутренней поверхностью корригирующих пелотов ортеза. При этом сила давления не превышает болевой порог пациента и не создает проблем для дыхания. Корсет разрешают снимать в течение дня только для строго оговоренных ситуаций: общегигиенических туалетных процедур с общим временем до 1 ч; смены нательного подкорсетного белья (облегающие фуфайки с коротким рукавом), проводимой не менее четырех раз в сутки и занимающей в общем от 30 до 60 мин; проведения консервативного вспомогательного лечения (ЛФК, массаж, курсы физиопроцедур и т. д.), что требовало снятия ортеза на 2–2,5 ч.
Период первичной коррекции.
Через 3–6 мес. пациентам выполняют контрольную рентгенографию позвоночника в условиях корсетного режима (в положении стоя в прямой и боковой проекциях). Полученные рентгенологические данные сравнивают с исходными параметрами деформации.
Период корсетного удержания.
В дальнейшем необходимо соблюдать корсетный режим до наступления периода стабилизации и завершения костного роста позвоночника. Контрольные осмотры пациентов проводят с интервалами 3–6 мес., а рентгенологическое обследование позвоночника — с интервалом 1 год от предыдущего.
Период отмены корсета.
Отмена корсета заключается в постепенном увеличении времени бескорсетного пребывания. Первые две недели пациенты снимают корсет дополнительно к указанному выше времени на 1 ч в день, следующие две недели — на 2 ч, затем на 3 ч и т. д., доходя до пользования ортезом только на время ночного сна. Данный этап составляет от 3 до 4 мес., после чего пациенты в течение 2–6 мес. Надевают корсет только на время ночного сна, а к концу указанного срока, за 2 недели до контрольного визита к врачу, и спят без корсета. Рентгенографию позвоночника пациентам выполняют уже без корсета в положении стоя в прямой и боковой проекциях.
Если при адекватном амбулаторном лечении больного цель не достигается и искривление прогрессирует, то в этих случаях ставятся показания к оперативному лечению.
К настоящему времени предложено много видов оперативных вмешательств, которые ставят своей целью исправление или стабилизацию деформации, в некоторых случаях только исправление косметического дефекта. Операцию стремятся проводить в возрасте ближе к окончанию роста позвоночника, но не после окончания. При быстром прогрессировании операция может быть проведена и в более ранние сроки. При синостозе ребер операцию проводят в любом возрасте. Если причиной сколиоза являются добавочные полупозвонки, то таких детей оперируют в возрасте 13-15 лет. При оконченном росте позвоночника показанием к операции является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная кифосколиотическим сердцем, что в конечном итоге, без операции, приводит к смерти больных (только 2,5% больных при таком развитии событий доживают до 40 лет.) После операции при III степени искривления улучшается дыхание и кровообращение, при IV степени улучшается только дыхание, а гипертензия в малом круге кровообращения сохраняется.
При локализации сколиоза в поясничном отделе больных не оперируют, т. к. симптоматика при этой локализации не выражена, не обезображивает тело ребенка, они медленно прогрессируют, не оказывают существенного влияния на систему дыхания и кровообращения. При грудопоясничной локализации поступают в зависимости от стороны искривления. Если это левосторонние, – то обязательно оперируют, так как они относятся к быстро прогрессирующим формам. Грудные сколиозы отличаются «злокачественным течением». 70% из них прогрессируют с быстро развивающимися нарушениями дыхания и кровообращения. Поэтому при грудной локализации проводят операцию вне зависимости от возраста на грани II и III ст. Верхне-грудные и шейно-грудные локализации вызывают грубые косметические нарушения шеи и головы, плохо лечатся консервативно и быстро прогрессируют. Поэтому операцию проводят рано, до появления грубых деформаций головы и шеи.
Виды оперативных вмешательств.
1. Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарных пластинок на выпуклой стороне искривления).
2. Операции, стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов.
3. Оперативные методы коррекции и стабилизации сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.)
4. Косметические операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину).
ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Учитывая возраст пациентки, стадию и локализацию патологического процесса назначено
Режим палатный, Стол БКорсетное лечение.
ЛФК
Массаж спины
Электростимуляция мышц спины
Парафинолечение на поясничный отдел позвоночника
ДНЕВНИКИ.
15.03.19
Жалобы активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 18 в минуту. ЧСС 78 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез свободный, достаточный, безболезненный.
Назначения: ЛФК, массаж спины.
18.03.19
Жалобы активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,7С, ЧД 17 в минуту. ЧСС 76 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез свободный, достаточный, безболезненный.
Назначения: ЛФК, электростимуляция мышц спины.
19.03.19
Жалобы активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы бледно-розовые, чистые. Температура 36,6С, ЧД 16 в минуту. ЧСС 72 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез свободный, достаточный, безболезненный
Назначения: ЛФК, массаж спины.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ...

Учебные метериалы

Прочие разделы