Курсовая работа: Биохимические показатели крови и мочи при остром и хроническом панкреатитах
По распространенности и росту заболеваемости населения, временной его нетрудоспособности и причине инвалидизации панкреатит является важной социально-экономической проблемой современной медицины.
Дата добавления на сайт: 16 декабря 2024
Скачать работу 'Биохимические показатели крови и мочи при остром и хроническом панкреатитах':
РЕФЕРАТ
АКТИВНОСТЬ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ, АМИЛАЗА, ЛИПАЗА, ТРИПСИН, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.
В курсовой работе рассмотрены значения биохимических показателей при диагностики острого и хронического панкреатитов. Обследовано 52 человека, из них, 12 больных острым панкреатитом, 30 с хроническим панкреатитом и контрольная группа 10 здоровых человек.
Также рассмотрены статистические данные заболеваемости панкреатитом по Краснодарскому краю.
Целью настоящей работы является определение относительной ценности биохимических показателей крови и мочи, в диагностике острого и хронического панкреатитов.
Исследовали следующие биохимические показатели сыворотки крови: активность сывороточной амилазы, уровень глюкозы крови, липазу, общий билирубин, гаммаглутамилтрансфераза. В моче определяли уровень амилазы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АлТ - аланинаминотрансфераза.сT - аспартатаминотрансфераза.
ГГТ - γ-глутаминтрансфераза.
ЛДГ - лактатдегидрогеназа.
ОП - острый панкреатит.
ПЖ - поджелудочная железа.
ХП - хронический панкреатит.
ЩФ - щелочная фосфатаза.
ВВЕДЕНИЕ
По распространенности и росту заболеваемости населения, временной его нетрудоспособности и причине инвалидизации панкреатит является важной социально-экономической проблемой современной медицины. В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта указанная патология составляет от 5,1 до 9,0 процентов [Гребенев, 1996], а в общей клинической практике от 0,2 до 0,6 процентов.
Распространенность панкреатита в последние десятилетия значительно возросла и составляет примерно 12 процентов всех хирургических заболеваний.
Большое социальное значение проблемы заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости среди лиц работоспособного возраста. В 50 - 70 процентах всех случаев возникновения острого и хронического панкреатитов причиной является злоупотребление алкоголем.
В последние 30 лет отмечена мировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в два раза [Губергриц, Христич, 2000]. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом. Его распространенность среди взрослых составляет от 27,4 до 50 случаев на 100 000 населения [Лопаткина, 1997]. Кроме того молодой и средний возраст заболевших (25-50 лет), частое сочетание рака поджелудочной железы с этой патологией, высокие показатели осложнений и летальности, а также высокая стоимость койко-дня для данной нозологии, частую резистентность к проводимой терапии и большой процент осложнений, указывают на актуальность изучения этой проблемы [Немчинов, 2011].
Существуют разные методы диагностики патологических состояний в поджелудочной железе. Однако лабораторные анализы при данной патологии не теряют своей актуальности. С помощью современных биохимических исследований крови и мочи можно не только оценить характер патологического процесса в поджелудочной железе, установить и определить форму панкреатита, но и вовремя скорректировать лечение. Отклонения от нормы биохимических показателей, как правило, происходят задолго до появления клинических проявлений заболевания. В этих случаях они являются первыми «тревожными звонками» появления сбоев в функционировании органов и систем. Все вышеизложенное подтверждает необходимость дальнейших исследований диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы.
Цель исследования выделить особенности биохимических показателей крови и мочи у больных с острым и хроническим панкреатитами.
Исходя из поставленной цели, были определены задачи:
рассмотреть изменения распространённости заболеванием панкреатит в Краснодарском крае;
определить половую принадлежность в развитии острого и хронического панкреатитов;
исследовать изменения биохимических показателей крови и мочи при остром и хроническом панкреатитах.
1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР
.1 Хронический панкреатит
Хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы, финальной стадией которого является некроз органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций.
Ведущими клиническими проявлениями хронического панкреатита является болевой синдром: расстройства пищеварения, обусловленные развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; клинические симптомы нарушения функции инсулярного аппарата, синдром билиарной гипертензии [Галкин, 1987].
Боли в верхней половине живота, нередко изнуряющего характера, отличающиеся по продолжительности и интенсивности. Иногда боли самостоятельно купируются при соблюдении диеты в течение 1-3 дней. Боли могут локализоваться в эпигастрии, правом и левом подреберье, области пупка и т.д. Среди расстройств пищеварения выделяют диспептические расстройства, чувство тяжести в животе, отрыжка, вздутие, чередование запоров и поносов. Клиническое проявление нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы в среднем выявляются у 25процентов больных данным заболеванием и нередко выявляются лишь при лабораторном исследовании.
Распространенность ХП в разных регионах нашей планеты неодинакова. Например, если в Европе и США она достаточно мала - 26 случаев на 100 000 населения, то на юге Индии она достигает значительных величин - 114-200 случаев на 100 000 населения. У взрослых хроническое потребление алкоголя ответственно примерно за 70 процентов случаев ХП. У мужчин выраженные клинические проявления алкогольного панкреатита начинаются в среднем, спустя 17 лет с момента начала злоупотребления спиртным, а у женщин через 11лет [Маколкин, Овчаренко, 1989]. У детей основными причинами развития ХП являются генетические дефекты и анатомические нарушения [Савустьяненко, 2011].
Этиологические факторы:
Употребление алкоголя. Алкогольный панкреатит диагностируют у 25-50 процентов всех заболевших;
Заболевание желчевыводящей системы;
Недостаточное употребление белков и жиров;
Наследственные нарушения обмена некоторых кислот - врожденный панкреатит;
Инфекционные заболевания;
Эндокринные нарушения [Мартынов, Мухин, Моисеев, 2002].
Обострение хронического панкреатита морфологически сопровождается воспалением и некрозом паренхимы. Стихание процесса характеризуется развитием соединительной ткани. В стадию обострения у длительно болеющих ХП на разных участках ПЖ находят различную морфологическую картину. В одном участке воспалительную инфильтрацию и некроз, в другом - очаги фиброзной ткани и жирового перерождения. Склероз железы с кальцинозом или без него завершает течение ХП любой этиологии [Маев, Казюлин, Кучерявый, 2005].
Функционально-анатомической единицей ПЖ является ациноцит (ацинарная клетка). Они составляют от 70 до 90 процентов клеточной массы ПЖ, собраны в альвеолярные образования разнообразной формы (ацинусы), которые состоят из 20-50 ацинарных клеток. Ацинусы между собой связаны протоковой системой ПЖ. Ациноциты синтезируют и секретируют в полость протоков белковый секрет, состоящий на 98 процентов из ферментов: трипсина, химотрипсина, эластазы, коллагеназы, липазы, обладающих протео- и липолитической активностью. В ацинарных клетках и протоках ПЖ протеазы находятся в неактивной форме (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза), и только после поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки под влиянием энтерокиназ, цитокиназ кишечного сока и трипсина они переходят в активную форму [Калинина, 2001]. Из всего комплекса протеолитических ферментов особое положение занимает трипсин, который способен активировать сам себя и другие протеолитические ферменты, в том числе фосфолипазу. Секрет в протоках ПЖ содержит электролиты и бикарбонаты, его рН равно 7,5-8,8. Максимум активности протеаз отмечен при рН равном 7,0-8,0. Часть ферментов может быть активирована в зоне рН равном 4,5-6,0, при сохранении протеолитической активности [Маев, Самсонов, 2005].
Ткань ПЖ защищена от самопереваривания тем, что протеолитические ферменты синтезируются в неактивной форме. В клетке они находятся в зимогенных гранулах, и, кроме того, протеолитические ферменты прочно связаны с ингибиторами. В просвет протоков они поступают в неактивной форме. Но любое препятствие продвижения секрета (анатомическое сужение протоков, гипертензия, потеря «текучести» секрета ПЖ, наличие физического препятствия - камни, опухоль) может быть причиной внутрипротоковой активации протеолитических ферментов и аутолиза ткани ПЖ [Amman, 1997].
Главными в этиологии ХП являются два фактора - хроническая алкогольная интоксикация и заболевания желчевыводящих путей. Хронический панкреатит развивается также при хронических заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперлипидемии, гиперпаратиреозе, белковой недостаточности. Важную роль в развитии болезни могут играть инфекционные процессы [Варианты течения хронического алкогольного панкреатита, 2007]. В течение хронического панкреатита выделяют несколько стадий, особенности которых необходимо учитывать для правильного подбора терапии. Первая стадия характеризуется отсутствием клинической симптоматики и характерные для хронического панкреатита изменения бывают случайной находкой при компьютерной томографии или экскреторной ретроградной холангиопанкреатографии. Во второй стадии возникают начальные проявления хронического панкреатита, которые характеризуются частыми эпизодами обострения, нередко ошибочно принимаемыми за острый панкреатит. Со временем рецидивы становятся менее тяжелыми, но боль сохраняется между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни больных. Обычно вторая стадия продолжается от четырёх до семи лет. У больных с третьей стадией симптоматика присутствует постоянно (прежде всего - абдоминальная боль). Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения, что боль усилится. На этой стадии появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Особенность четвертой стадии - атрофия поджелудочной железы, развитие выраженной экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы, могут развиваться тяжелые системные осложнения хронического панкреатита и аденокарцинома поджелудочной железы [Радионов, 2005].
В патогенезе ХП главную роль играют повышение давления в панкреатическом протоке и заброс в проток содержимого двенадцатиперстной кишки. При нарушении инкреции секретина и панкреозимина происходит секреция панкреатического сока с высоким содержанием белка и низким - бикарбонатов. Это в свою очередь ведет к преципитации белка в протоках, образованию белковых пробок и отложению в них кальция. Такой панкреатит чаще встречается при алкогольной этиологии.
панкреатит кровь глюкоза
1.2 Острый панкреатит
Острый панкреатит - острое воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы. Для него характерна ясная клиническая картина, которая обусловлена отёком железистой ткани, реже кровоизлияниями или некрозом. Тотальный некроз поджелудочной железы обычно заканчивается летальным исходом; при крупноочаговом панкреонекрозе развивается секвестрация участков железы с последующим соединительно-тканным замещением некротических очагов либо образование панкреатических псевдокист. Отёчные формы заболевания и мелкоочаговый панкреонекроз имеют следствием развитие и прогрессирование фиброза ткани железы [ Кузин, Данилов, Благовидов, 1985].
Чрезмерное употребление преимущественно белковой и жирной пищи обуславливает сенсибилизацию организма белковыми метаболитами, что создает благоприятные условия для развития аллергического панкреатита [Губергриц, 1984].
Особую форму представляет острый панкреатит, связанный с врожденным или приобретенным нарушением жирового обмена резко выраженной гиперлипемией. Острый панкреатит при гиперлипемии развивается вследствие жировой эмболии сосудов поджелудочной железы. Курение, длительный приём лекарственных препаратов, прежде всего гормонов, также могут являться причиной возникновения острого панкреатита.
Таким образом, острый панкреатит является заболеванием, к которому предрасполагает целый ряд причин: злоупотреблением алкоголем, заболевания желчевыводящей системы, генетические, травматические, инфекционные, метаболические и другие эндогенные и экзогенные факторы.
Клиника характеризуется ярким болевым синдромом с типичной локализацией и иррадиацией в место расположения поджелудочной железы. Боли возникают после приёма пищи, нередко провоцируют чувства страха перед едой, а также характернее диспептические расстройства и расстройства стула. Довольно большое количество больных с острым панкреатитом нуждается в хирургическом лечении.
Последние годы характеризуются значительным ростом числа островоспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые занимают третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу.
Согласно данным статистики, заболеваемость острым панкреатитом среди лиц работоспособного возраста увеличивается. При прогрессирующих формах заболевания пока еще сохраняются высокая летальность и инвалидизирующие осложнения.
По мировым статистическим данным заболеваемость острым панкреатитом, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн человек населения в год [Леонович, Ревтович, 2003]. В 1995, 1996, 1997 гг. смертность от острого панкреатита составила 1,94, 1,98, 2,08 на 1000 чел. населения Российской Федерации соответственно.
У 20-25 процентов больных развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Именно эта группа пациентов является наиболее тяжелой в диагностическом, лечебном и социально-экономическом плане [Яицкий, 2003]. \"Ранние токсемические\" и \"поздние септические\" осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных [Калинин, 2001]. Так, послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. от 22,9 до 23,6 процентов, а по Москве за 1998 г. - 26,0 процентов. Эти данные соответствуют зарубежной статистике - летальность при панкреонекрозе варьирует в пределах от 20 до 45процентов.
Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Это происходит вследствие гиперстимуляции экзокринной функции железы, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюксе желчи в вирсунгов проток. Внутрипротоковая гипертензия вызывает повышение проницаемости стенок терминальных протоков, создаются условия для активизации энзимов [Савельев, Буянов, Огнев, 1983; Охлобыстин, Ивашкин, 2000].
В конечном счете, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свёртываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, лёгких, печени, сердца [Яицкий, 2003].
В соответствии с современным пониманием патогенеза в развитии острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.
Первая фаза обусловлена формированием генерализованной воспалительной реакции в течение первых двух недель от начала заболевания, когда аутолиз и некробиоз ПЖ, забрюшинной клетчатки и развитие ферментативного асцит-перитонита носят бактериальный характер. Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной панкреатогенной токсинемией. У части больных в этих условиях в течение 72 часов от начала заболевания развивается панкреатогенный шок и \"ранняя\" полиорганная недостаточность, которая служит основной причиной смерти 30-40 процентов больных в эти сроки. При стерильных формах панкреонекроза летальность варьирует от нуля до 11 процентов.
Вторая фаза острого панкреатита связана с развитием \"поздних\" постнекротических инфекционных осложнений в зонах некроза различной локализации и обусловлена активацией и продукцией аналогичных первой фазе воспалительных субстанций, действием токсинов бактериальной природы. В этот период основу патогенеза составляет качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности. Наибольшая летальность зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза, при котором летальность варьирует от 40 до 70 процентов [Острый панкреатит как проблема…, 2000]. Как исход острого панкреатита возможен переход его в хроническую форму и развитие диабета, который, по данным некоторых авторов, наблюдается в 3-10% случая.
1.3 Определение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе
Длительное время врачи рассматривали острый панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит и хронический панкреатит как три совершенно разных диагноза. По состоянию на сегодняшний день сформировалось устойчивое представление о том, что это три стадии одного и того же патологического процесса. Различные авторы сходятся во мнении, что развитие панкреатита начинается с панкреатостаза - нарушения высвобождения панкреатического сока из ацинарных (экзосекреторных) клеток в систему протоков. В этих условиях ферменты начинают поступать в кровь, лимфу, а также паренхиму поджелудочной железы, вызывая в ней воспаление [Савустьяненко, 2011].
Лабораторные исследования при выявлении панкреатита служат выполнению двух задач: первая - подтвердить обострение заболевания, вторая - оценить степень нарушения внешнесекреторной и внутрисекреторной функции ПЖ.
Важным моментом в диагностике обострения панкреатита является определение в крови повышенной активности панкреатических ферментов [Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, 1968; Колб, Камышников, 1976; Мехтиев, 2011; Махов, Соколова, 2011]. Вне обострения активность ферментов остается нормальной или даже пониженной [Калинин, 2001].
К повышению ферментов при обострении приводит ряд причин. Важнейшим фактором гиперферментемии является так называемый феномен уклонения ферментов - ретроградное поступление ферментов из протоков железы в межклеточное пространство и лимфатическую систему при повышении внутрипротокового давления. К повышению уровня ферментов в крови приводит некроз клеток и нарушение проницаемости клеточных мембран клеток при их дистрофии [Клинический диагноз - лабораторные основы, 1997].
В клинической практике определяют амилолитические, липолитические, протеолитические ферменты, т.е. активность амилазы, липазы и трипсина. Активность ферментов в крови не характеризуют внешнесекреторную функцию железы. Высокая активность свидетельствует о том, что имеется феномен «уклонения ферментов» и цитолитический синдром. Нормальные и даже низкие показатели активности ферментов не дают основания исключить панкреатит. В литературе до сих пор дискуссируется вопрос о преимуществах исследования того или иного фермента.
1.3.1 Активность амилазы
В клинической практике отдается преимущество исследованию активности амилазы. Применяемые методики (метод Смит-Роу, метод Каравея) определяют не панкреатическую амилазу, а общую амилолитическую активность в крови. При этом в качестве субстрата используется крахмал [Колб, Камышников,1976; Клинический диагноз - лабораторные основы, 1997].
Однако при отсутствии других причин высокой амилолитической активности, таких как заболевание слюнных желез, печеночный цитолиз, хроническая почечная недостаточность в терминальной фазе, эти доступные и простые методики определения амилазы в крови успешно используются в диагностике панкреатита.
Активность сывороточной амилазы начинает повышаться через два-двенадцать часов после обострения и достигает максимума к концу суток с последующим снижением активности и нормализацией в течение недели. При хроническом обструктивном панкреатите, протекающем с постоянными болями, обострение сопровождается повышением ферментов в крови в полтора-три раза превышающем норму. При рецидивирующем панкреатите наблюдается пятидесятикратное повышение активности. Сывороточная амилаза повышается и при билиарном панкреатите [Ильченко, 2012].
И.В. Маев с соавторами в 2003 году проводили исследования активности панкреатических ферментов при лечении ингибитором протонной помпы (рабепразолом). Ими было отмечено повышение активности панкреатических ферментов крови у 82,4±4,6 процентов больных. Активность панкреатической амилазы крови до начала лечения была достоверно выше, чем в контрольной группе - 135,4±15,9 и 72,5±13,6 ЕД/л соответственно (р 2-этилиден-G5+2G2ПНФ+ (1)
+2-этилиден-G4+2G3ПНФ+ этилиденG3+G4ПНФ
G2ПНФ+2G3ПНФ+10 H2O-α-глюкозидаза----->4ПНФ+10G (2)
(ПНФ=п-нитрофенол,G=глюкоза)
Реагент в наборе готов к использованию. Перед установкой реагента на борт анализатора, необходимо удостовериться в отсутствии пузырьков во флаконе и на поверхности реагента.
Активность фермента в сыворотке крови в норме 30,0-118,0 Е/л.
2.2.2 Определение активности глюкозы глюкозооксидазным методом
В этом методе используется глюкозооксидаза (ГОД) (3) и модифицированная цветная реакция Триндера, катализируемая ферментом пероксидазой (ПОД) (4). Глюкоза окисляется до D-глюконата с помощью глюкозооксидазы с образованием эквимолярного количества пероксида водорода. В присутствии пероксидазы между 4-аминоантипирином и фенолом происходит реакция окислительного соединения с участием пероксида водорода с образованием хинониминного красителя красного цвета. Интенсивность образования цвета при реакции измеряется при 510 нм и является прямо пропорциональной концентрации глюкозы в образце.
Глюкоза+О2---ГОД---->глюконовая кислота+H2O2 (3)
H2O2+4-аминоантипирин+фенол--ПОД----->красный хинонимин+4H2O (4)
Нормальная концентрация глюкозы в крови составляет - 3,5-6,38 ммоль/л.
2.2.3 Определение активности липазы
Энзиматический колориметрический тест. Искусственно синтезированный субстрат липазы (эфир 1,2-о-диалурил-рас-глицеро-3-глутаровой кислоты, 6-метилрезоруфин) добавлен к микроэмульсии (5), специфически выделяющий липазу в присутствии ко-липаз и желчных кислот. Комбинация ко-липаз и желчных кислот делает этот тест специфичным и надежным для определения панкреатической липазы и исключает интерференцию, которую мог бы вызвать липолиз ферментов или эфиров. Состав реагента тщательно оптимизирован для исключения воздействия сывороточного матрикса. Искусственно созданный метилрезоруфин-эфир самопроизвольно распадается с образованием метилрезоруфина. Абсорбция этого красителя красного цвета прямо пропорциональна активности липазы в пробе. Липаза является катализатором этой реакции.
,2-о-диалурил-рас-глицерин+
+эфир глутаровой кислоты (6 метилрезоруфин)-----> (5)
---->глутаровая кислота+метилрезоруфин.
Нарастание абсорбции измеряется фотометрически. Реагент полностью готов к использованию.
Границы норм содержания липазы в сыворотке крови составляют-13-60Ед/л.
2.2.4 Определение общего билирубина в сыворотке крови
Принцип метода: колориметрическое определение с диазореагентом (DPD) и детергентом в кислой среде. Несвязанный билирубин высвобождается с помощью поверхностно-активного вещества и HCl. Далее билирубин связывается с солью п-нитробензолдиазония (NBD) c образованием азобилирубина. Интенсивность цвета окраски раствора прямо пропорциональна общей концентрации билирубина. Результаты вычисляются автоматически анализатором ADVIA 1200 с использованием калибровочной кривой.
Нормальные пределы для общего билирубина-0-21мкмоль/л.
2.2.5 Определение гаммаглутаминтрансферазы
ГГТ катализирует перенос глутамовой кислоты акцепторам наподобие глицилглицина (6), используемого в данном анализе.
В результате этого процесса получается 5-амино-2-нитробензоат, который поглощает свет при 405нм. Увеличение поглощения света при этой длине волны пропорционально активности ГГТ.
y-глутамил-3-карбокси-4-нитроанилид+глицилглицин------> (6)
----->L-y-глутамилглицилглицин+5-амино-2-нитробензоат.
В состав набора входят два реагента: реагент А ( глицилглицин, NaN3) и реагент В (L-y-глутамил-3-карбокси-4-нитроанилид).
Для исследования добавить 4 мл реагента В в каждый флакон с реагентом А (заполнить флакон до верхней метки). Закрыть флакон и перемешать раствор. Установить реагент на борт анализатора.
Границы норм ГГТ-0-73 Ед/л.
3. БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ И МОЧИ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТАХ
Результаты биохимических исследований крови и мочи больных острым и хроническим панкреатитом приведены в таблице 2.
Таблица 2 - Сравнение биохимических показателей крови и мочи при остром и хроническом панкреатитах
Наименование показателя Референтные значения Результаты при диагнозе ОП Результаты при диагнозе ХП Результаты контрольной группы
Амилаза крови 30,0-118,0 Ед/л 396±74 51±26,58 73,1±27,1
Амилаза мочи 10,0-460,0 Ед/л 760±38,4 319±25,4 96,6±48,6
Глюкоза крови 3,5-6,38 ммоль/л 6,4±1,04 5,7±0,18 4,9±1,0
Липаза 13-60 Ед/л 187±26 74±25,1 37,6±19,6
Об. билирубин 5,0-21,0 мкмоль/л 15±5,2 18±4,3 11,68±1,38
ГГТ 0-73 Ед/л 194±28 104±23,1 29,14±17,14
Из таблицы 2 видно, что активность сывороточной амилазы при остром панкреатите в среднем составила 396±74, что превышает нормальные значения почти в четыре раза и является диагностическим значимым ОП. Самое большое количество амилазы крови, которое мы могли отметить среди наших больных было 598 Ед/л. Амилаза крови при хроническом панкреатите в среднем составила 51±26,58, что не превышает допустимые нормы, а у 18 больных была ниже нормы. Максимальное значение ее составило 94,6 Ед/л, что указывало на обострение ХП.
Повышение уровня амилазы в крови сопровождалось усиленным ее выведением почками и повышением уровня фермента в моче.
Так у восьми пациентов с острым панкреатитом наблюдалось увеличение амилазы мочи в два раза, среднее ее значение составило 760±38,4. При хроническом панкреатите максимальное значение амилазы мочи составило 454Ед/л, а среднее значение не превышало допустимой нормы - 319±25,4 Ед/л.
Также по нашим данным при остром панкреатите в периферической крови отмечается гипергликемия. Среднее содержание глюкозы составило 6,4±1,04, при верхнем пороге диапазона 6,38 ммоль/л. При хроническом панкреатите максимальное значение глюкозы составило 8,9 ммоль/л, а среднее содержание 5,7±0,18 ммоль/л.
Гиперамилаземия сопровождалась повышение активности липазы. При остром панкреатите активность липазы в сыворотке крови у больных сохранялась несколько дней, средние ее показатели составили 187±26 Ед/л. Максимальное содержание липазы в сыворотке при остром панкреатите было 241 Ед/л. При хроническом панкреатите уровень липазы также превышал норму и среднее ее содержание в сыворотке составило 74±25,1 Ед/л.
У двух обследуемых нами больных с острым панкреатитом наблюдалась гипербилирубинемия. Максимальное значение общего билирубина составило 32 мкмоль/л. Средние показатели билирубина не превышали нормы 15±5,2 мкмоль/л. Можно сделать вывод, что билирубинообразовательная функция печени при остром панкреатите не страдает, то есть фактор токсического влияния ферментов и продуктов аутолиза поджелудочной железы не имеет столь существенного значения. Билирубинемию при остром панкреатите следует рассматривать как результат нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
У 14 пациентов с хроническим панкреатитом наблюдалось повышение содержания билирубина в сыворотке. Билирубин является конечным продуктом деградации гема в гепатоцитах и поступает в кишечник в составе желчи. Появление его в крови свидетельствует о нарушении обмена из-за повреждения гепатоцитов или обструкции желчных путей [Хендерсон, 1997]. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови чаще всего связывают с воспалительной реакцией вокруг желчного пузыря, которая проявляется не только увеличением уровня билирубина, но и повышением числа лейкоцитов, активности ферментов поджелудочной железы и абдоминальными болями [Nair, Lawler, Miller, 2007]. Средние показатели билирубина у обследуемых нами пациентов составили - 18±4,3 мкмоль/л.
Также у обследуемых больных определяли в сыворотке ГГТ. Повышение гаммаглутаминтрансферазы наблюдалось у больных в обеих формах панкреатита. Так у больных с острой формой панкреатита среднее содержание составило 194±28 Ед/л, а с хронической 104±23,1 Ед/л. Максимальное содержание ГГТ у больных с острым панкреатитом было 257 Ед/л, с хроническим панкреатитом 157 Ед/л.
Рисунок 1 - Сравнение основных показателей крови и мочи при остром и хроническом панкреатитах
Из рисунка 1 видно, что при остром панкреатите амилаза крови, амилаза мочи и липаза превышают те же показатели при хронической форме панкреатита. Снижение биохимических показателей крови при хроническом панкреатите связано с экзокринной недостаточностью ПЖ, которая возникает при разрушении паренхимы органа. В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче, а также уровень липазы оставались в пределах нормальных величин, на фоне исходно низкого уровня, возможно, связанного с фиброзом паренхимы печени.
Показатели глюкозы крови при остром панкреатите превышали верхние пределы нормы. При хроническом панкреатите колебались в пределах верхней границы нормы. Нарушение углеводного обмена при остром панкреатите обусловлено вовлечением в патологический процесс инкреторного аппарата поджелудочной железы. По данным З.И. Пономаревой, С. В. Лобачева, островки Лангерганса отличаются большей устойчивостью к действию панкреатических ферментов по сравнению с ацинозными клетками поджелудочной железы.
Актуальность темы нашей работы подтверждают статистические данные по показателям заболеваемости панкреатитом в Краснодарском крае. Данные за три последних года приведены на рисунке 2. Из рисунка видно, что заболеваемость панкреатитом в разных возрастных группах возрастает с каждым годом. Больше всего заболеваемость панкреатитом приходится на трудоспособный возраст людей, с 18 лет до 55 лет у женщин и до 60 лет у мужчин. Тому способствуют условия жизни человека, высокий уровень урбанизации. А при частых стрессах одной из первых реагирует поджелудочная железа.
Рисунок 2 - Количество больных по Краснодарскому краю с диагнозом панкреатит за 2010-2014гг. Форма 12 Федеральное статистическое наблюдение
Заболеваемость панкреатитом на 1000 населения по Краснодарскому краю приведена в рисунке 3.
Рисунок 3 - Количество людей по разным возрастным категориям с установленным диагнозом панкреатит на 1000 населения Краснодарского края
Из рисунка три видно, что заболеваемость панкреатитом в категории людей до 17 лет растет, и составила в 2010 году 0,055, в 2011 году 0,062, в 2012 году 0,068, в 2013 году 0,332. Также неуклонно возрастает заболеваемость и в категории людей трудоспособного возраста (с 18 лет до 55 у женщин и 60 лет у мужчин). В 2010 году на 1000 населения приходилось 1,249 человек, в 2011-1,398, в 2012-1,507, а уже в 2013-0,974. Максимальное увеличение доли больных панкреатитом в возрастной группе старше трудоспособного возраста зафиксировано в 2011 году, и составило 1,936. Уже в 2012 году показатели снизились и составили 1,664 человека, что подтверждает данные о том что панкреатит заметно «помолодел».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При остром и хронических панкреатитах информативными тестами являются: повышение активности α-амилазы, липазы, глюкозы крови, а также амилазы в моче. Активность α-амилазы в сыворотке крови при остром панкреатите достигала в среднем 396±74 Ед/л, а при хроническом 51±26,58 Ед/л.
Решающую роль в диагностике острого и хронического панкреатитов играет определение амилазы мочи. Активность амилазы мочи при остром панкреатите составляла 760±38,4 Ед/л, при хроническом панкреатите 319±25,4 Ед/л.
Не менее важный в диагностическом плане фермент липаза при остром панкреатите составил в среднем 187±52 Ед/л, при хроническом 74±25,1 Ед/л.
Полученные данные уровня глюкозы у исследуемых больных с острым панкреатитом превышали норму, что подтверждает поражение островкового аппарата ПЖ при данном заболевании и составило в среднем 6,4±1,04 ммоль/л. При хроническом панкреатите показатели глюкозы оставались а пределах верхней границы нормы и составили в среднем 5,7±0,18 ммоль/л.
При наличии обструкции желчевыводящих протоков при ОП и ХП уровень печеночных маркеров повышался. Так показатели общего билирубина и ГГТ при обеих формах панкреатита превышали норму.
Из выше изложенного следует, что для острого панкреатита характерны высокий уровень амилаземии, который начинает нарастать через считанные часы от начала заболевания, высокие цифры амилазурии, гипергликемия, повышение липазы в крови. Для хронического панкреатита характерны более умеренные изменения биохимических показателей, а нередко наблюдалось их соответствие норме.
Также нами были проанализированы статистические данные заболеваемости панкреатитом в Краснодарском крае. Выяснилось, что за 2010, 2011 года заболеваемость в разных возрастных группах увеличивалась, а в 2012 году заболеваемость в категории людей старше трудоспособного возраста уменьшилась, однако в возрастной группе от 0 до 17 и в группе трудоспособного возраста по-прежнему увеличивалась.
По результатам работы сделаны следующие выводы:
Повышение активности амилазы мочи, дополненное исследование амилазы крови, подтверждают диагноз панкреатита, что определяет ее диагностическую ценность.
Одновременное исследование в динамике амилазы мочи и крови позволяет дать объективную оценку эффективности лечения и прогнозировать исход заболевания.
В моче уровень амилазы сохраняется более продолжительное время, в сыворотке крови - меньше.
Таким образом, биохимический анализ является одним из ключевых звеньев в цепи логических размышлений врача при постановке диагноза острого и хронического панкреатита. В то же время мониторинг биохимических показателей крови позволяет определять эффективность проводимого лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Принципы диагностики и коррекция экзокринной панкреатической недостаточности // Гастроэнтерология, проктология. 2008. - №6. С. 20- 24.
2.Варианты течения хронического алкогольного панкреатита/ Винокурова Л.В., Трубицына И.Е., Лазебник Л.Б. [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 6. С. 6-9.
.Гребенев А.Л. Хронические панкреатиты / Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. / под общ. ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М.:Медицина, 1996. Т. 3. С. 81-113.
.Губергриц А. Я. Хронические заболевания поджелудочной железы. // К.: Вища шк., 1984. - 343с.
.Галкин В.А. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1987.400с.
.Гастроэнтерология: Клинические рекомендации // Под ред. В.Т.Ивашкина. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - 208 с.
.Губергриц Н.Б., Голубова О.А. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы // Мистецство лiкування. 2006. Выпуск 8. С. 84 - 94.
.Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2000. 416 с.
.Гарелик П.В. Острый панкреатит // Журнал ГрГМУ. - 2004. №4. - С.3-7.
.Дьякова А.М., Иванова В.И. Исследование внешней секреции поджелудочной железы при эндоскопической катетеризации ее протока // Сов. мед. 1988. №6. С.33-34.
.Жукова Е.Н. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита // Российский Гастроэнтерологический журнал. 1998. №1. С. 17-21.
.Ильченко А.А. Билиарный панкреатит // Русский медицинский журнал. 2012. № 15. С. 803-808.
.Иванов C.B. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе // Методические разработки для общих хирургов, студентов медвузов старших курсов. Курск, 1998. 10 с.
.Ингибирующая способность сыворотки крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом/ Логинов А.С., Винокурова Л.В., Астафьева О.В., Банифатов П.В., Черноярова О.Д., Кондашова З.Д. // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. № 1. С. 53-58.
.Калинин А.В. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. №3. С. 21-25.
.Клинический диагноз - лабораторные основы / под ред. В.В. Меньшикова. М.: Лабинформ, 1997. 298 с.
.Колб В.Г., Камышников В.С. Клиническая биохимия, Минск: Беларусь, 1976. 312 с.
.Коротько, Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х, 2002. 223с.
.Кузин М. И., Данилов М. В. Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1985. - 368с.
.Леонович С.И., Ревтович М.Ю. Острый панкреатит: актуальные аспекты проблемы // Медицинские новости, 2003. №7. - С.55-57.
.Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит // Новый мед. журн. 1997. № 2. С. 7-11.
.Мартынов В.В., Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.648С.
.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1989.592с.
.Махов В.М., Соколова А.А. Роль экзогенных панкреатических ферментов в лечении хронического панкреатита // Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология. 2011. № 32. С. 2086-2091.
.Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Москва, 2005. 504 с.
.Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс, 2005. 511 с.
.Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. 726 с.
.Морфофункциональное обоснование применения мексидола в лечении экспериментального острого панкреатита/ Иванов Ю.В., Соловьев Н.А., Чудных С.М., Яснецов В.В // Медицина экстремальных ситуаций. 2000. N7. С.60-64.
.Мхитарова Л.А. Иммунный статус и активность протеолиза в сыворотке крови при остром панкреатите: дис. канд. биол. наук. Москва, 2006. 194 с.
.Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. // Consilium medicum, 2002; 1: 23-26.
.Мехтиев С.Н. Функциональные билиарные расстройства // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. Симпозиум «Заболевания билиарного тракта: лечение или предотвращение». 2011. № 5. С. 45-47.
.Немчинов А.О. Хирургическая коррекция патологии фатерова сосочка у больных хроническим панкреатитом: автореф. дис. канд. мед. наук. Ставрополь, 2011. 25 с.
.Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Consilium-Medicum, 2000. Т. 2, № 7. С. 12- 16.
.Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / В.С. Савельев [и др.] // Consilium medicum, 2000. Т.2, № 9. С. 367-373.
.Петухов В.А., Туркин П.Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // РМЖ. Т. 10. № 4. 2002. С. 167-171.
.Пахомова И.Г. Полиферментные препараты в терапии хронического панкреатита // Русский медицинский журнал. 2012. № 15. С. 761-768.
.Решетников Д.И. Диагностика и лечение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите: дис. канд. мед. наук. Якутск, 2009. 123 с.
.Радионов И.А. Современные представления об этиологии и патогенезе первичного хронического панкреатита // Медицина в Кузбассе, 2005; 1: 3-8
.Ревтович, М.Ю. Актуальность проблемы острого панкреатита сегодня // Рецепт, 2002. №5. С.47-50.
.Савустьяненко А.В. К вопросу о хроническом панкреатите: срез знаний - 2011 // Новости медицины и фармации. 2011. №18 (387).
.Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М: Медицина, 1983. 257 с.
.Справочник по клиническим лабораторным методам исследования / под общ. ред. Е.А. Кост. М.: Медицина, 1968. 436 с.
.Хендерсон Дж. Патофизиология органов пищеварения СПб.: Невский диалект, 1997. 224 с.
.Эффективность ингибитора протонной помпы омепразола (лосека МАПС) при хроническом панкреатите в стадии обострения / Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т., Овсянникова Е.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. Т. 11, № 6. С. 54-57.
.Эффективность париета в комплексной терапии обострения хронического панкреатита/ Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Пирогова А.И., Овсянникова Е.В. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. №3. С. 18-24.
.Яицкий Н.А. Острый панкреатит. М.: МЕДпресс-информ. 2003. 224с.
47.Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis summary of an international workshop on chronic pancreatitis // Pacreas. 1997. Vol. 14. P. 215-221.