История болезни: Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст

История болезни: Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст

Диагноз клинический: Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст.
-осложнения: нет
-сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Мастит.

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024

Скачать работу 'Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст':

Содержание
Формальные данные1
Anamnesis morbi 2
Anamnesis vitae3
Данные объективного обследования4
Общие данные4
Status localis morbi9
Лабораторные и инструментальные исследования10
Диагноз и его обоснование12
Дифференциальный диагноз12
Лечение данного заболевания14
Оперативное лечение15
Дневник16
Выписной эпикриз17
УИРС18
Список литературы
I. Формальные данные
Ф.И.О. больного: ****************************************
Профессия и место работы:
Возраст: 23.09.1947 (57) лет
Пол: Женский
Семейное положение: Замужем
Место рождения:
Место постоянного жительства:
Дата поступления: 02.2005
Дата выписки: 03.2005
Диагноз при поступлении: Гиперфункция щитовидной железы с тиреотоксикозом
Диагноз клинический: Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст.
-осложнения: нет
-сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Мастит.
Название операции: Hemythyreoidectomia
Дата: 02.03.2005
Начало операции: 10:05
Конец операции: 12:00
Обезболивание: Инфильтративная анестезия по методу Вишневского (Solutio Novocaini 0,5%)
Хирург: Шпилевой П.К.
Послеоперационные осложнения: нет
Исход болезни: Заживление ран первичным натяжением.
Ф.И.О. куратора: ********************
Курс: III
Факультет: ЛПФ
Группа:
II. Анамнез данного заболевания
(Anamnesis morbi)
Жалобы при поступлении:
Основные:
сердцебиение
эмоциональная лабильность
дрожь, потливость
повышенная раздражительность, плаксивость
нарушение сна
ощущение дискомфорта в области шеи
повышенная жажда
ощущение внутреннего жара
общая слабость
Сопутствующие:
тошнота
Начало и дальнейшее развитие данного заболевания
Cчитает себя больной с июня 2004г., когда ощутила эмоциональную лабильность, появилась суетливость, чувство жара в области лица ,резкое снижение веса.
Обратилась в эндокринологический диспансер, была осмотрена эндокринологом, проведено УЗИ щитовидной железы, поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз II ст. Были назначены тиреостатики на которые развилась аллергическая реакция по типу крапивницы и бронхоспазма. Тиреостатики были отменены и предложено оперативное лечение.
24.02.2005г. больная обратилась в приёмный покой клиник СибГМУ и была госпитализирована для хирургического лечения.
III. Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
**************************************** родилась 23 сентября 1947г. в городе от второй беременности. Роды были физиологическими, в срок. В семье родителей было двое детей. Питание было полноценным.
Окончила 9 классов средней образовательной школы, техникум. После техникума всю жизнь работала. В детстве переболела корью, ветрянкой. Была прооперирована по поводу мастита.
Семейный анамнез
Замужем, имеет двоих детей (дочерей).
Родители умерли: мать в 1995г., отец в 1990г. Со слов пациентки мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта. У старшей дочери хроническое воспаление придатков. Наличие наследственных заболеваний, нервно-психических, венерических, туберкулёза, малярии отрицает.
Профессиональный анамнез
Работала ведущим геологом, профессиональных заболеваний нет.
Социальный анамнез
Любовь Макаровна живёт в частном благоустроенном доме со всеми удобствами вдвоём с мужем. Питание достаточное, регулярное, полноценное.
Половой анамнез
Развивалась согласно возрасту, менструация началась в 13 лет. Пять беременностей из них двое родов, три аборта. Роды были физиологическими, в срок.
Аллергологический анамнез
Аллергическая реакция на тиреостатические препараты: (Тирозол, мерказолин)
Вредные привычки
Алкоголь употребляет только в праздники, не курит, наличие других вредных привычек отрицает.
IV. Данные объективного обследования
А. Общие данные.
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное. Общий вид больной: соответствует возрасту.Положение больной: активное. Выражение лица:осмысленное.
Температура: 36,6 С
Пульс: 98 /мин
Частота дыхательных движений: 18/мин
Рост: 160 см
Вес: 56 кг
Тип телосложения: гиперстенический
АД: 140/100
Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: кожные покровы обычной окраски, эластичные, влажные, тургор умеренный. Слизистые оболочки гладкие, влажные, розового цвета, без налета. Ногти бледно-розового цвета, блестящие, без деформаций, нормальной формы.
Подкожно-жировой слой: развит несколько избыточно, распределен равномерно.
Опорно-двигательный аппарат:
Мышечная система: развитие умеренное, симметричное, тонус мышц выражен нормально, болезненности при пальпации нет, гипертрофии, атрофии отдельных групп мышц нет.
Костная система: при осмотре видимых деформаций костей не отмечается. Утолщения концевых фаланг пальцев нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы, пропорция конечностей правильная. При пальпации болезненности нет. Осанка правильная.
Суставы: симметричны, нормальной конфигурации, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Симптом флюктуации отрицателен. Движения сохранены в полном объеме.
Лимфатические узлы: не увеличены, не пальпируются.
Ротовая полость: Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, без налета. Миндалины нормальной величины (не выходят за пределы небных дужек), бледно розового цвета, без налета. Зубы санированы Десны бледно-розовой окраски, безболезненные, гладкие, блестящие. Мягкое и твердое небо гладкое, влажное, розового цвета. Зев и задняя стенка глотки розовые, влажные, чистые, без налета.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Обе доли щитовидной железы несколько увеличены в размере, с достаточно точными контурами, плотно-элластической консистенции, видны и подвижны при глотании.
Грудная клетка: имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол более 90°, межреберные промежутки не расширены, ход ребер умеренно горизонтален.
Пальпация: при пальпации болевых точек не выявлено. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками обеих половин, не изменено.
Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Гамма звучности над передними и задними отделами легких не изменена.
Топографическая перкуссия:
Границы правого лёгкого :
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Границы левого лёгкого :
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.
Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звук не изменен.
Осмотр и пальпация области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации и выпячиваний нет. Дрожание в области сердца, эпигастральная пульсация не определяется. При пальпации болевых точек нет. Толчок правого желудочка не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см, характер положительный.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
- правая: IV межреберье 2 см от правого края грудины
- левая: кнутри от среднеключичной линии
- верхняя: расположена на III ребре слева
Границы абсолютной тупости сердца:
- верхняя: IV ребро
- правая: левый край грудины
Ширина сосудистого пучка: 6,5 см.
Длинник сердца: 14 см.
Поперечник сердца: 12,5 см.
Аускультация: тоны сердца четкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Первый тон на верхушке и в точке Боткина выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком, громче и ниже II тона по тональности. II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, громче, выше и короче I тона, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Расщепления тонов не выявлено, патологических сердечных шумов нет.
Аорта и сосуды: видимой пульсации артерий и вен не выявлено. Расширенных вен нет, венный пульс не выражен. Патологические тоны и шумы на сосудах не выслушиваются.
Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы, стенка артерий эластичная. Частота пульса 98 уд\мин.
Артериальное давление: 130\80 мм.рт.ст.
Живот: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, подкожные вены не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Видимой перистальтики не наблюдается, метеоризма нет.
Желудок: видимой перистальтики нет, при перкуссии и аускультативной африкции нижняя граница определяется на 2 см выше пупка. Шум плеска не определяется. При пальпации край большой кривизны ровный, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.
Кишечник: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшная стенка не напряжена.
Глубокая пальпация:
слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная, урчание не определяется.
сигмовидная кишка: расположена правильно, диаметром 2,5 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2,5 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая, ровная, болезненна, урчание не определяется.
восходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2,5 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 3 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
Поджелудочная железа: не пальпируется
Печень: при пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы желчного пузыря отрицательные
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 14см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 6см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 5см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 12см
Поперечник = 6см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l.scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется, при пальпации не выходит из-под лонного сочленения.
Нервная система
Ориентировка во времени, месте и ситуации сохранена; контакт активный; внимание направленное и устойчивое; память на текущие и прошлые события сохранена; речь правильная, мышление логичное; уровень интеллекта высокий; реакция на заболевание - адекватная.

Б. Данные исследования заболевшего участка
(Status localis morbi)
Осмотр: Обе доли щитовидной железы видны при глотании (увеличение до II ст).
Пальпация: Обе доли щитовидной железы несколько увеличены в размере с достаточно точными контурами, плотно-эластичной консистенции, видны и подвижны при глотании. В нижней трети левой доли слабо пальпируется небольшой узелок плотной консистенции. Структура железы неоднородна. С положительными симптомами гормональной тиреоидной интоксикации.
На основании осмотра и пальпации заболевшего участка предварительный дооперационный диагноз: диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз II ст.
Куратор: ********************__________________

В. Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови:
Показатель Данные Норма
25.02.2005 07.03.2005 Эритроциты 4,31 4,4 3,7-4,7 т/л
Гемоглобин 133 136 115-145 г/л
ЦП 0,9 0,9 Лейкоциты 3,6 6,0 4,78-7,68 г/л
п/я 1 1 0-6%
с/я 59 63 47-72%
Эозинофилы 1 1 0,5-5%
Лимфоциты 35 37 19-37%
Моноциты 4 5 3-11%
СОЭ 11 13 2-15 мм/г
Биохимический анализ крови:
Показатель 25.02.05 Норма
билирубин 14,4 8,55-20,5
общий белок 72,2 65-85
глюкоза 5,9 3,5-5,7
АСТ (мккат/л) 24,0 до 35
АЛТ (мккат/л) 35,0 до 35
α-амилаза 47,0 до 95
щелочная фосфатаза 283,0 70-270
мочевина (ммоль/л) 4,5 2,5-8,3
креатинин (ммоль/л) 0,09 0,044-0,12
Показатели гемостаза:
Протромбиновый п-ль 83,3 80-105 %
АЧТВ 29 25-35 сек
Фибриноген общ. 3,5 2,5-3,5 г/л
Фибриноген B отр. Общий анализ мочи на 25.02.05.:
показатель данные
цвет св.-желтый
прозрачность прозрачная
уд. вес 1,018
белок отр.
микроскопия эпителия: единичный
плоск. эпителий
микроскопия лейкоцитов: 1-2 в п/з
ИФА
Наименование анализа результат норма
Т4 свободный 36,70 9,14-23,8
ТТГ 0,01 0,47-4,64
Т3 -- 0,45-1,37
Т4 -- 45-120

УЗИ
правая доля 51.8 х 21,2 х 21,1 мм
левая доля 51,1 х 19,9 х 22,5 мм
перешеек 7
V. Диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, исследования заболевшего участка, дифференциального исследования, данных лабораторного и инструментального анализов обоснованный диагноз: диффузно-узловлй токсический зоб II степени, тиреотоксикоз II степени.
Дифференциальный диагноз
Изучая целостную картину заболевания (клинические проявления, данные лабораторных и инструментальных исследований), можно предположить следующие заболевания:
Признаки НЦД Миокардит Токсическая аденома Симпт. пациентки (ДУТЗ)
потливость непостоянная может быть небольшая повышенная
головные боли характерны могут быть не характерны не выражены
похудание периодическое не характерны небольшое резкое
масса тела нормальная нормальная может быть снижена соотв. норме после резкой потери веса
отёки не характерны характерны не характерны не выражены
симптом Мари крупный, непостоянный, размашистый не характерен может быть значительно выражен
увеличение щитовидной железы не характерно не характерно характерно в виде узла диффузно – узловое увеличение
нервно – психические нарушения выражены не характерны выражены значительно выражены
одышка не характерна характерна не характерна при физ. нагрузке
тахикардия непостоянная при физ. нагрузке умер. выражена значит. выражена
боли в области сердца неинтенсивная тупая, не купир. нитроглицерином не интенсивные не беспокоят
границы сердца в норме расширены м/б расширены расширены
тоны сердца в норме ослаблены в норме усилены
нарушение ритма сердца не характерно чаще экстрасистолы могут быть синусовая тахикардия
экзофтальм не характерен не характерен характерен выражен
симптомы тиреотоксикоза не характерны не характерны характерны выражены
пальпация щитовидной железы без изменений без изменений пальпаторно – плотный узел пальпаторно –диффузное увеличение
сканирование щитовидной железы без изменений без изменений «горячий узел» диффузное увеличение
УЗИ щитовидн. железы без изменений без изменений выявление узлов увеличение, признаки ДТЗ
VI. Лечение данного заболевания, общие принципы

Лечение данного больного: оперативрым путём, удаление части щитовидной железы.
Показания к операции:
Показаниями к операции являются: изменения со стороны щитовидной железы, сердечно-соудистой системы, психики больной, невозможность применения медикаментозного лечения всвязи с развивающейся аллергией.
Противопоказания:
Противопоказаний нет.
Подготовка к операции:
психопрофилактика.
гигиенический душ
смена нательного и постельного белья
премедикация: Sol. Promedoli 2%-1,0 вм
Sol. Sibazoni 2% - 2,0 вм
Предоперационный эпикриз
Больная, **************************************** 1947 г.р. поступила в клинику СибГМУ 25.02.2005, были проведены обследования органов внутренних систем, лабораторные исследования крови мочи, УЗИ щитовидной железы, противопоказаний к операции нет. Предполагаемая операция Hemithyreoidectamia будет проводиться под местной анестезией. Больная с операцией согласна.
Оперативное лечение:
Операция была проведена 02.03.2005 г в 10:05.
Анестезия: инфильтрационная анестестезия по методу Вишневского-Sol. Novocaini 0,5 % до появления «лимонной корочки»
Положение больной: на спине, под лопатками валик, голова слегка откинута назад.
Обработка операционного поля: область шеи и верхняя часть груди обрабатывается спиртовым раствором йода 5 % , 2 раза, затем его избыток удаляется 96 % спиртом.
Техника операции: операционный доступ выполняется по нижней складке шеи, делается линейный разрез длинной 8 см, послойно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция. По ходу разреза выполняется остановка кровотечений из мелких сосудов с помощью метода диатермии.
Затем обнажаются, m. Sternohyoidei, m. Sternothyroidei, m.Omohyoidey покрывающие щитовидную железу спереди. Далее происходит выделение щитовидной железы и наложение лигатур на кровоснабжающие её артерии, освобождение левой доли железы от фасциальной капсулы, а внутреннюю капсулу оставляют. Далее производят отсечение доли железы со стороны трахеи, но оставляют небольшую её часть. После удаления доли рана была санирована Sol. Furacilini (1:5000) и послойно ушита. На кожу были наложены узловые швы на расстоянии 1 см друг от друга, вставлены 2 резиновых дренажа. На рану была наложена асептическая повязка.
Куратор: ********************____________
Дневник
дата t, пульс, АД. дневник
01.03.05 t - 36,6
Ps - 90
АД – 145/100 состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы телесного цвета, язык не обложен, дыхание везикулярное, перкуторный звук легочной, тоны сердца ясные, живот участвует в акте дыхания равномерно. При внешнем осмотре обе доли видны и подвижны при глотании
02.03.05 t – 36,7
Ps – 100
Ад – 150/110
Сегодня больной будет проведено оперативное лечение, состояние больной удовлетворительное, настроение хорошее, больной проведена предоперационная подготовка к операции, и проведена премедикация в/м Промедола 2% 1 мл
03.03.05 t – 37,3
Ps – 96
АД – 140/100 Состояние больной средней тяжести. Жалобы на боли в ране. Повязка чистая , сухая. Со стороны сердечно сосудистой , дыхательной, пищеварительной, мочеполовой костно-мышечной систем патологий не наблюдается.
04.03.05 t – 37,1
Ps – 85
АД – 140/110 Состояние больной удовлетворительное, аппетит хороший. Жалобы на боли в ране. Повязка чистая , сухая. Со стороны сердечно сосудистой , дыхательной, пищеварительной, мочеполовой...

Учебные метериалы

Прочие разделы