История болезни: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации
Окончательный клинический диагноз.
Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации.
Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.
Дата добавления на сайт: 01 декабря 2024
Скачать работу 'Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации':
Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К.Аммосова
Медицинский институт
Кафедра пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК
История болезни
Выполнила: Аргылова В.Н.
студентка МИ ЛД 406-1
Проверила: Местникова М.В.
Якутск, 2015
Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «Якутская городская клиническая больница», Эндокринологическое отделение
Кем направлен больной ГБУ РС(Я) Чурапчинская ЦРБ
Дата поступления в клинику 09.11.2015
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Возраст 17.10.1966/49 лет
Национальность якутка
Пол Ж
Образование высшее
Профессия воспитатель
Место работы: МБОУ Беринская начальная школа-сад
Социальное положение пенсионер
Инвалидность 3 группа
Домашний адрес РС(Я), Чурапчинский улус, село Беря
Направительный диагноз: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации
Диагноз при поступлении: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации
Окончательный клинический диагноз.
Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации
Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.
Жалобы: на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание, общую слабость.
Anamnesis morbi
Со слов, страдает несахарным диабетом с 2006 г., когда появилось головокружение, тремор, сухость во рту, жажда (выпивала 8 л жидкости в сутки), полиурия. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом.
Anamnesis vitae
Родилась в 1966г в Сасыльском наслеге Таттинского района. В полной семье, вторым ребенком из трех. Росла в благополучной среде и условиях. От сверстников в физическом развитии не отставала. Образование высшее.
Вдова, 3 детей.
Начала работать в 24 года воспитателем. Условия труда характеризует как хорошие. Наличие профессиональных вредностей отрицает.
Проживает в неблагоустроенном частном деревянном доме с печным отоплением.
Питание регулярное, 3-4 раза в день, стол №9.
Курение: нет.
Алкоголь: нет.
Наркотические вещества: нет.
Перенесенные оперативные вмешательства и травмы: аппендэктомия в 1998 г., экстирпация матки в 2012 г. по поводу миомы матки больших размеров.
Гепатит, венерические заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. В диспансерном учете со слов не состоит.
Гемотрансфузии: постоперационные, без реакции.
Аллергологический анамнез: в 2009 г. после внутривенного вливания но-шпы с анальгетиком произошел анафилактический шок.
За последние полгода за пределы РС(Я) не выезжала.
Гинекологический анамнез: Б-4, Р-4. Менопауза.
Наличие отягощенной наследственности отрицает.
Status praesens
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Биологический возраст соответствует паспортному.
Рост 158 см.
Вес 65 кг.
Индекс Кетле=72:(1,64*1,64) =26 - предожирение.
Индекс Пинье=158-65-88=5 - гиперстенический тип
Росто-весовой показатель=65*100:158=41,1 - повышенная упитанность.
Осанка прямая, походка медленная.
Температура: 36,6С - нормальная.
АД: 110/80 мм. рт. ст.
ЧСС: 72 в мин.
ЧД: 18 в мин.
Выражение лица: спокойное, осмысленное.
Кожные покровы телесного цвета. Кожа сухая, тургор сниженный.
На пояснице родимое пятно неправильной формы.
Сосудистых изменений нет.
Кровоизлияний нет.
Трофических изменений нет.
Ногти и пальцы: нормальной формы, ногтевое ложе розовое.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развитая, более выражена в области живота и бедер.
Лимфоузлы: Пальпируются переднешейные, подмышечные и лимфатические узлы, единичные, размером до 0,5 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.
Отеки: нет.
Подчелюстные лимфоузлы единичные, величиной с горошину, мягко-эластической консистенции, спаянные между собой и с кожей, подвижные безболезненные.
Зев: не гиперемирован.
Кости нормальной формы.
Суставы нормальной конфигурации. Припухлостей, болезненности нет.
Движения в суставах безболезненные, хруста нет, объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания
Жалобы: активных жалоб не предъявляет.
Осмотр.
Грудная клетка симметричная. Грудина без деформации. Выраженность над- и подключичных ямок слабая, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Направление ребер умеренно косое. ЧД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричные. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация.
Грудная клетка ригидная, в парастернальных, межреберных и паравертебральных точках безболезненная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссии.
Верхняя граница легких: - спереди (выше ключицы) - сзади На 3 см На уровне СVII На 2 см Ниже СVII
Нижние границы легких: 1) окологрудинная линия 2) среднеключичная линия 3) передняя подмыш.линия 4) средняя подмыш. линия 5) задняя подмыш. линия 6) лопаточная линия 7) околопозвоночная линия V межреберье V I межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье
- остистый отросток Th ХI
Подвижность нижних легочных краев по ср. подмыш. линии 5 см 5 см
Аускультация
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр:
Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок не определяется. Патологическая пульсация в предсердечной области (отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины) и пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется.
Пальпация:
Верхушечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется.
Перкуссия:
Правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца - с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Поперечник сердца - 13 см.
Аускультация:
Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений - 72 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца достаточной громкости: I тон громче и продолжительнее II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов:
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, число пульсовых волн 72 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Пульсация аорты, периферических артерий и вен не видна. Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноименных артериях с обеих сторон достаточная.
Система органов пищеварения
Осмотр:
Живот овальной формы, симметричный, увеличен в размерах за свет подкожно-жировой клетчатки, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. Имеются рубцы после аппендэктомии и экстирпации матки.
Пальпация:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации живота точки проекции аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.
Глубокую методическую скользящую пальпацию живота по методу Образцова-Стражеско, пальпацию восходящего и нисходящего отдела толстой кишки, поперечную ободочную кишку, большую кривизну желудка произвести не удалось.
Печень, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х 7 см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4 см, длина 5 см.
Аускультация:
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.
Выделительная система
Поясничная область симметрична, гиперемия кожи и отечность отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
План обследования
·Общий анализ крови
·Общий анализ мочи
·Биохимический анализ крови (глюкоза, глюкоза с нагрузкой, холестерин, АЛТ, АСТ, общий белок, белковые фпакции, креатинин, мочевина, HbA1c)
·Проба Зимницкого
·Проба с сухоядением
·ЭКГ
·УЗИ органов брюшной полости
·УЗИ почек
Результаты анализов
.11.15 Группа крови и резус фактор
Группа крови 0 (I). Резус-принадлежность= +.
.11.15 Анализ крови на RW.
Отрицательно.
.11.15 Анализ крови на ВИЧ.
Отрицательно.
.11.15 Анализ кала на яйца глистов.
Отрицательно.
.11.15 Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.
Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок обычный. Корни легких структурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие. Ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена.
Заключение: В легких без очаговых и инфильтративных изменений.
.11.15 ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 59 в мин.
.11.15 Биохимический анализ крови общетерапевтический
Показатель Результат Норма
Общий белок 70,89 г/л 66-87 г/л
Альбумины 50,74% 38-55%
Билирубин общий 7,6 мкмоль/л 2-21 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,3 мкмоль/л 0-5 мкмоль/л
Глюкоза крови 4,84 ммоль/л 3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина 4,30 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин крови 76 мкмоль/л 44-115 мкмоль/л
АЛТ 12,2 Ед/л 0-45
АСТ 14,9 Ед/л 0-37
Заключение: все показатели в рамках нормы.
.11.15 Общий анализ крови развернутый
Показатель Результат Норма
WBC (Лейкоциты) 8,8*10^9 4-10
HGB (Гемоглобин) 114 130-160
RBC (Эритроциты) 4,23*10^12 4-5
HCT (Гематокрит) 46.9% 40-48%
PLT (Тромбоциты) 313*10^9 180-320
Нейтрофилы палочкоядерные 1% 1-5%
Нейтрофилы сегментоядерные 51% 50-72%
Лимфоциты 46% 18-38%
Моноциты 2% 2-10%
Скорость оседания эритроцитов 31 мм/ч 3-10 мм/ч
Заключение: Гипогемоглобинемия. Лимфоцитоз. Ускорение СОЭ.
.11.2015 Исследование уровня гликированного гемоглобина в кровиС - 5,8% - N
.11.2015 Б/х анализ мочи
Глюкоза=0,11 ммоль/л - N
.11.2015 Анализ мочи по Зимницкому (на фоне приема Минирина)
Номер порции Часы Удельный вес Количество мочи в мл.
1 6-9 1010 590
2 9-12 1009 100
3 12-15 1009 440
4 15-18 1010 430
5 18-21 1009 600
6 21-0 1010 610
7 0-3 1010 700
8 3-6 1009 400
Дневной диурез= 1560 мл.
Ночной диурез= 2310 мл.
Общий диурез= 3870 мл
Заключение: полиурия, гипостенурия, никтурия.
.11.15 Общий анализ мочи
Кол-во: 50, цвет- светло-желтый, прозрачная, уд. вес - 1005, белок - отр., ацетон - отр.
Диагноз
На основании жалоб на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание, общую слабость;
анамнеза заболевания -несахарный диабет с 2006 г.;
анамнеза жизни - начало заболевания связывает со значительным психоэмоциональным стрессом;
результатов дополнительных методов обследования:
а) лабораторных:
б) инструментальных:
поставлен клинический диагноз:
основной - несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации;
сопутствующий - хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Дневник курации
.11.2015
Жалобы:
На сухость во рту, жажду. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, дыхание везикулярное. Пульс 74 уд./мин., АД 120/80 мм.рт.ст.
Объективный статус:
Язык: цвет бледный.
Живот: мягкий.
Пальпация живота: Безболезненная.
.11.2015
Жалобы: На сохраняющуюся сухость во рту. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, дыхание везикулярное. Пульс 72 уд./мин., АД 120/80 мм.рт.ст
Объективный статус:
Язык: цвет бледный.
Живот: мягкий.
Пальпация живота: Безболезненная.
.11.2015
Жалобы: Сухость во рту, общая слабость, пальпации. Запоры, метеоризм, частую отрыжку. Стул: запоры, Мочеиспускание свободное, Дыхание везикулярное, Пульс 69 уд/мин., АД 120/80.
Объективный статус:
Язык: цвет бледный.
Живот: Вздут.
Пальпация живота: Болезненная (незначительно)
Лечение
Минирин 0,2 - 2р/д сублингвально
Эпикриз выписной
Ф.И.О.:
Возраст: 17.10.1966/49 лет
Адрес: РС(Я), Чурапчинский улус, село Беря, ул. Новая, 17, кв. 3
Находился на обследовании и лечении в отделении:
ГБУ РС(Я) «Якутская городская клиническая больница», Эндокринологическое отделение.
Поступила по направлению Чурапчинской ЦРБ.
Клинический диагноз
Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации
Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.
несахарный диабет декомпенсация жажда
Характеристика и особенности течения болезни
Со слов, страдает несахарным диабетом с 2006 г., когда появилось головокружение, тремор, сухость во рту, жажда (выпивала 8 л жидкости в сутки), полиурия. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом. Несмотря на проведенное лечение количество выделяемой мочи не уменьшилось.
В результате обследования выявлено:
Гипогемоглобинемия. Лимфоцитоз. Ускорение СОЭ. Полиурия, гипостенурия, никтурия.
Диета №7, 8.
Лечение:
Минирин 0,2 - 2р/д сублингвально
Состояние при выписке: удовлетворительное
Выписывается в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное лечение.
Рекомендации:
Для уточнения диагноза требуется проведение пробы с сухоядением и МРТ головного мозга (дифференциальная диагностика психогенной полидипсиии и несахарного диабета центрального генеза). В случае подтверждения несахарного диабета - коррекция дозы минирина.
Рекомендации по коррекции образа жизни:
·Ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок.
·Своевременная санация очагов хронической инфекции.
·Контроль клинических анализов 1 раз в год.
·Учет потребляемой и выделяемой жидкости.
·Регулярный контроль АД.
·Ограничение тяжелых физических нагрузок, исключить гипертермию (бани, сауны).
Похожие материалы:
История болезни: Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадии декомпенсацииИстория болезни: Cахарный диабет II типа, инсулинопотребный, в стадии декомпенсации, средней степени тяжести
История болезни: Сахарный диабет второго типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации
История болезни: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, фаза декомпенсации
История болезни: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации, киста правой почки