История болезни: Сахарный диабет I типа, в стадии декомпенсации, тяжелой степени тяжести

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: Сахарный диабет I типа, в стадии декомпенсации, тяжелой степени тяжести.
Осложнения: Диабетическая полинейропатия, диабетическая ретинопатия III ст, диабетическая нефропатия III ст, гипертоническая болезнь III степени.

Дата добавления на сайт: 18 апреля 2024

Скачать работу 'Сахарный диабет I типа, в стадии декомпенсации, тяжелой степени тяжести':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: *************************
Возраст: 36 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Образование: среднетехническое.
Место работы: пенсионер, инвалид II группы.
Домашний адрес:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
При поступлении предъявлял жалобы на зябкость стоп, чувство жжения, снижение температурной чувствительности на ногах, сведение пальцев на руках, ухудшение зрения, головные боли в затылочной области, головокружения.
ANAMNESIS MORBI.
Первые признаки заболевания появились 20 лет назад: появилась сильная жажда и сухость во рту, больной резко похудел, нарастала общая слабость, через два месяца от начала появления первых признаков больной впал в коматозное состояние, и машиной скорой медицинской помощи был госпитализирован в реанимационное отделение больницы СЖД. Был поставлен диагноз сахарный диабет I типа и назначена инсулинотерапия (70 ЕД). С тех пор больной проходит стационарное лечение раз в полгода. Три года назад больной стал замечать ухудшение зрения, которое заключалось в увеличении времени темновой адаптации. Примерно в то же время обратился к терапевту с жалобами на головные боли и головокружения, после обследования был поставлен диагноз гипертоническая болезнь. Два года назад стали появляться чувство онемения, зябкости, ползанья мурашек в области стоп. Последнее время доза инсулина составляет 32 ЕД (монотард, утром 28 ЕД, актропид, вечером, 4 ЕД). В последние полгода отмечает ухудшение состояния: появилась слабость, жжение в области стоп, гликемия 13,5 ммоль/л, в связи с чем было дано направление в стационар.
ANAMNESIS VITAE.
Родился в Ярославле. Образование среднетехническое. Службу в армии не проходил. Живет с женой и ребенком. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Инвалид II группы с 2000 года, ранее работал слесарем-ремонтником на НПЗ.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, эпидемический паротит, гипертоническая болезнь (вторичная). Травмы: ЧМТ в детском возрасте, перелом лучевой кости слева, перелом нижней челюсти.
Аллергическая реакция на капотен, в виде ангионевротического отека.
Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет.
STATUS PRAESENS.
Общие данные
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 63 кг. Рост 168 см. Температура тела 36,6.
Кожный покров.Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. В области спины имеются одиночные гнойнички. Кожный покров сухой. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи снижены.
Видимые слизистые.
Цвет ярко-розовый. Имеется сухость слизистых. Высыпаний и изъязвлений нет.
Подкожная клетчаткаТолщина кожной складки под углом лопатки 1,0 см.
Лимфатические узлы.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы.
Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен.
Кости.
Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Ограничения движений нет.
Суставы.
Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип грудной, движения при дыхании равномерные.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких - ясный легочный звук.
При топографической перкуссии лёгких высота стояния верхушек, нижние границы легких в пределах нормы.
ому типу. половые признаки развиты по мужсПодвижность нижнего края легких: по linea axillaris anterior справа - 7 см, слева - 7см.
Аускультация легких.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.
Система кровообращения.
Исследование сосудов.
Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 200, диастолическое – 170 мм. рт. ст.
Осмотр и пальпация области сердца.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца.
Границы
Сердца Относительная сердечная тупость Абсолютная
сердечная тупость
Правая:
IV межреберье

III межреберьена 1.0 см кнаружи от правого края грудиныу правого края грудины у правого края грудины
у левого края грудины
Верхняя соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalisверхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalisЛевая:
V межреберье IV межреберье.

III межреберье на 0.5 см кнутри от l.medioclavicularis sinistraна 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistraна 1,5 см от левого края грудины. на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Поперечник сосудистого пучка - 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца - 14 см. Имеется расширение левых границ сердца.
Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта.
Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, суховаты. Язык сухой, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.
Исследование живота.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.
Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в правом подреберье, эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют.
б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 10 см ниже мечевидного отростка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук низкий над желудком и более высокий над кишечником. Шум плеска отсутствует.
Аускультация:
Перистальтика кишечника выслушивается, не усилена.Шум трения брюшины не выявлен.
Стул регулярный, оформленный.
Печень и селезенка.
Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по linea axillaris anterior. Продольный размер-8 см, поперечный - 4 см.
Система мочеотделения.
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное. В контакт вступает охотно. В пространстве и времени ориентируется. Память, обоняние, вкус сохранены. Глазные щели одинаковые. Зрачки округлой формы, одинаковые по величине, реакция на свет положительная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основной: сахарный диабет I типа, средней степени тяжести.
Осложнения: диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь III степени
Сопутствующий: нет.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Анализ крови на сахар.
Общий анализ мочи.
Электрокардиограмма.
Консультация окулиста.
Консультация невропатолога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий клинический анализ крови:
Лейкоциты – 11,1 * 10^9 /л.
Эритроциты – 4,1 * 10^12 / л.
Гемоглобин – 130 г/л.
Тромбоциты – 273 * 10^3 / л.
СОЭ – 18 мм/час.
Сегментоядерные нейтрофилы – 82 %.
Палочкоядерные – 1 %.
Эозинофилы – 3 %.
Лимфоциты – 10 %.
Моноциты – 4 %.
Биохимический анализ крови:
Билирубин – 8,8 мкмоль/л.
Общий белок – 60 г/л
АЛТ – 9 ЕД
Холестерин - 80 ЕД.
Мочевина – 6,0 ммоль/л
К+ - 8
Na+ - 129.
Анализ крови на сахар:
Глюкоза крови – 13,4 ммоль/л
Общий анализ мочи:
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – мутная.
Удельный вес – 1013.
Реакция – кислая.
Белок – 0,99.
Эритроциты – 1-3 в п/з.
Сахар –следы.
Лейкоциты – 0 - 1 в поле зрения.
Эпителий – 0-2 в поле зрения.
Консультация окулиста.
Заключение: диабетическая ретинопатия III ст. пролиферативная.
Консультация невропатолога.
Заключение: диабетическая полинейропатия, дисциркуляторная энцефалопатия.
Чувствительность Результат Кол-во баллов. Правая нога. Левая нога. Среднее значение
Тактильная. Ощущает прикосновения 0 0 0 0
Не ощущает прикосновения 2 Болевая. Чувствует боль от укола. 0 0 0 0
Не чувствует боль от укола. 2 Температурная. Ощущает разницу температур. 0 2 2 2
Не ощущает разницу температур. 2 Вибрационная. >7 у.е. 0 - - -
3-6 у.е. 1 <3 у.е. 2 0 – 1 отсутствуют, или наличие начальных признаков.
2 – 4 умеренно выраженная нейропатия.
5 и более выраженная периферическая нейропатияВывод: умеренно выраженная нейропатия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Основной: сахарный диабет I типа, в стадии декомпенсации, тяжелой степени тяжести.
Осложнения: диабетическая полинейропатия, диабетическая ретинопатия III ст, диабетическая нефропатия III ст, гипертоническая болезнь III степени.
Сопутствующий: нет.
Ставлю на основании предварительного диагноза:
Основной: сахарный диабет I типа, средней степени тяжести.
Осложнения: диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь III степени
Сопутствующий: нет.
Сахарный диабет ставлю на основании анамнеза заболевания: первые признаки заболевания появились 20 лет назад, появилась сильная жажда и сухость во рту, больной резко похудел, нарастала общая слабость, через два месяца от начала появления первых признаков больной впал в коматозное состояние, и машиной скорой медицинской помощи был госпитализирован в реанимационное отделение больницы СЖД. Был поставлен диагноз сахарный диабет I типа и назначена инсулинотерапия
На основании данных объективного обследования в области спины имеются одиночные гнойнички, кожный покров сухой.
На основании дополнительных методов исследования: анализ крови на сахар- глюкоза крови – 13,4 ммоль/л, незначительная глюкозурия.
I тип ставлю на основании анамнеза заболевания: острое начало в молодом возрасте, с быстрым развитием симптомов и резким похуданием, с развитием коматозного состояния через два месяца от начала заболевания.
Стадия декомпенсации – на основании лабораторных методов исследования: глюкоза крови – 13,4 ммоль/л, холестерин 80 ЕД, артериальное давление 200/170 мм.рт.ст.
Тяжелая степень – на основании заключения окулиста (диабетическая ретинопатия III ст. пролиферативная), заключения невропатолога (диабетическая полинейропатия, дисциркуляторная энцефалопатия.), общего анализа мочи (белок – 0,99,
эритроциты – 1-3 в п/з, сахар –следы).
Диабетическая полинейропатия ставлю на основании жалоб больного на чувство жжения, снижение температурной чувствительности на ногах, сведение пальцев на руках. На основании дополнительных методов обследования (шкала НДСм - умеренно выраженная нейропатия). На основании заключения невропатолога (диабетическая полинейропатия).
Диабетическая ретинопатия ставлю на основании жалоб больного на ухудшение зрения, которое заключалось в увеличении времени темновой адаптации. На основании заключения окулиста (диабетическая ретинопатия III ст. пролиферативная).
Диабетическая нефропатия III ст. ставлю на основании общего анализа мочи (белок – 0,99, эритроциты – 1-3 в п/з, сахар –следы).
Гипертоническая болезнь III степени ставлю на основании жалоб на головные боли в затылочной области, головокружения, при перкуссии - расширение левых границ сердца, повышение артериального давления до 200/170 мм.рт.ст.
ЛЕЧЕНИЕ.
Мужчина, пенсионер. Вес 63 кг. Рост 168 см.
Идеальный вес 168 - 100 = 68 кг.
Коэффициент умножения для легкой физической нагрузки 25.
68 кг × 25 = 1700 ккал.
Из них 60 % должны составлять углеводы:
60 × 1700 / 100 = 1020 ккал.
Белков – 16 %.
16 × 1700 / 100 = 272 ккал.
24 % - жиров.
24 × 1700 / 100 = 408 ккал.
Исходя из того, что 1 г углеводов = 4 ккал.
1 г белков = 4 ккал.
1 г жиров = 9 ккал.
Получаем 1020 / 4 = 255 г углеводов в сутки.
272 / 4 = 68 г белков в сутки.
408 / 9 = 45 г жиров в сутки.
На первый завтрак необходимо 20 %:
51 г углеводов
14 г белков
9 г жиров
На второй завтрак – 10 %
25,5 г углеводов
7 г белков
4,5 г жиров
На обед должно приходиться 30 %
77 г углеводов
21 г белков
13,5 г жиров
Полдник 10 %
25,5 г углеводов
7 г белков
4,5 г жиров
Ужин 20 %
51 г углеводов
14 г белков
9 г жиров
Второй ужин 10 %
25,5 г углеводов
7 г белков
4,5 г жиров
Продукты Углеводы, г Белки, г Жиры, г Ккал
1.
Хлеб пшеничный, 25 г 10 1 0,3 55
Яйцо, 100 г 0,6 12 12 130
Фрукты, 300 г 42 1,5 1,5 180
52,6 14,5 13,8 365
2. Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Колбаса вареная, 20 г 1 2,5 3 38
22 5,5 4 145
3. Хлеб ржаной, 100 г 1,0 5,0 1,5 186
Гречневая каша, 100 г 64,4 10,6 2,3 215
Масло сливочное, 10 г - - 8 34
65 17 12 435
4. Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Колбаса вареная, 20 г 1 2,5 3 38
22 5,5 4 145
5. Хлеб пшеничный, 25 г 10 1 0,3 55
Яйцо, 100 г 0,6 12 12 130
Фрукты, 300 г 42 1,5 1,5 180
52,6 14,5 13,8 365
6. Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Колбаса вареная, 20 г 1 2,5 3 38
22 5,5 4 145
Медикаментозное лечение.
Инсулинотерапия.
А). 13,5 ммоль/л × 18 мг % = 243 мг %
х = 24 ЕД.
Б) фактическая гликемия 243 мг %
избыточная гликемия 243 -150 = 93 мг %
93 мг % / 5 = 18 ЕД
Начальная доза инсулина 20 ЕД.
Утро 60% инсулина: 12 ЕД.
1/3 короткого действия: 4 ЕД. (актрапид)
2/3 среднего действия: 8 ЕД. (монотард)
Обед 20 % инсулина короткого действия: 4 ЕД. (актрапид)
Ужин 20 % инсулина короткого действия: 4 ЕД. (актрапид).
Лечение сопутствующей патологии.
Лечение гипертонической болезни.
Rp.: Sрironоlасtonum 0,025
D.t.d N 20 in tab.
S.: по 2 таблетки утром.
Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком, отличающимся по механизму действия от триамтерена и амилорида. Оказываемый спиронолактоном диуретический эффект связан с антагонизмом по отношению к гормону коры надпочечников - альдостерону.
Rp.: Atenololi 0,1
D.t.d N 20 in tab.
S.: по 1 таблетке 1 р/д
Атенолол является избирательным (кардиоселективным) b1 -адреноблокатором. Частичной симпатомиметической активностью не обладает.
Отличается длительностью действия. Период полувыведения составляет 6 9 ч.
Rp.: Сарtорrili 0,025
D.t.d. N 20 in tab.
S.: по 1 табл. 3 р/д
Синтетический ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента, применяемый в медицинской практике. Каптоприл приводит к расширению периферических (главным образом резистентных) сосудов, снижению АД, уменьшению пред- и постнагрузки на миокард и сердечной недостаточности, улучшению кровообращения в малом круге и функции дыхания, снижению сопротивления почечных сосудов и улучшению кровообращения в почках.
Лечение диабетических микроангиопатий: Rp.: Реntoxуphyllini 0,1
D.t.d N 20 in tab. S.: по 1 таблетке 3 р/д
Rp.: Complamini 0,15
D.t.d N 20 in tab. S.: по 1 таблетке 3 р/д после еды
Куратор Дата
Расчет дозы инсулина:
Идеальная масса тела - 62 кг (рост-100 = 162-100 = 62)
Расчет суточной калорийности пищи: 62×20 ккал = 1550 ккал (калорийность 25 ккал\кг берется в связи с тем, что пациентка имеет ожирение II степени)
Соотношение белки:жиры:углеводы=16:24:60 =248ккал:372ккал:930ккал
Соотношение пищевых элементов в граммах: белки:жиры:углеводы = 4:9:4 = 62гр:41гр:236гр
Вычисление количества ХЕ в стуки: 236:12=20
Количество инсулина необходимое на переработку...

Похожие материалы:

История болезни: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, фаза декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет 1 типа тяжелой формы в стадии декомпенсации