История болезни: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма. Синдром диабетической стопы: нейроишемическая инфицированная форма. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия. Диабетическая макроангиопатия ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия.
Трофические язвы нижней трети голени справа I-II ст.
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Псориаз
Дата добавления на сайт: 18 мая 2024
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
Возраст: 69 лет
Образование: Высшее
Постоянное место жительства –
Дата поступления в стационар –
Диагноз при поступлении: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к., Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
- На жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; высокие цифры гликемии в течение последних месяцев (натощак 9,4-19 ммоль/л).
- На боли в ногах, особенно на стопах в местах наибольшего давления, онемение рук и ног, ощущение жжения и ползанья мурашек на конечностях
- На выраженное головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах.
- На повышение АД до 220/110 мм рт.ст.
- На сжимающие боли в области сердца, купирующиеся нитроглицерином
- На одышку при минимальной физической нагрузке
- На слабость, сердцебиение
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наследственный анамнез по сахарному диабету не отягощён.
В 2006 году по поводу низкого давления (60/40 мм рт.ст.) по скорой помощи доставлен в ГКБ № 13, где впервые выявлена гипергликемия 22 ммоль/л (67 лет, ИМТ 29,5 кг/м2). Рекомендована диетотерапия. Диеты фактически не соблюдал, контроль гликемии осуществлял в поликлинике по месту жительства, гликемия натощак на этом фоне до 7,0 ммоль/л. В конце 2006 года отмечалось повышение уровня гликемии натощак до 8,0 ммоль/л, назначен Глюкофаж 500 мг н/н, контролировал гликемию редко (натощак 5,0-6,5 ммоль/л). В конце ноября 2007 года на нижней трети голени справа образовалась язва, которая была обработана хирургом.
С 1978 года (после перенесенного стресса) за короткий промежуток времени прибавил в весе на 30 кг (119 кг). С 1979-2006 годов весил примерно 95-100кг. За время госпитализации в ГКБ № 13 (2006г) похудел на 15 кг. В настоящее время - 95 кг (ИМТ 27,2 кг/м2).
С 1978 года (после перенесенного стресса) стали беспокоить боли в области сердца, находился на стационарном лечении в ГКБ № 4, где впервые был поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 Ф.К.
Повышение АД с 2005 года: максимально до 180/100 мм рт ст. Гипотензивные препараты (Энап) принимал не регулярно.
В последующем, до 2006 года к врачам не обращался.
Ухудшение состояния в январе 2008 года, когда стали беспокоить боли в области сердца, сжимающего характера, купирующиеся нитроглицерином, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, головокружение, повышение АД до 220/110 мм рт ст. Был госпитализирован в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА.
На основании проведенных исследований: Холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, Гликемического профиля: натощак 9,0 ммоль/л, через 2 часа после завтрака 13,0 ммоль/л, перед обедом 9,9 ммоль/л, через 2 часа 13,3 ммоль/л, перед ужином 10,8 ммоль/л, через 2 часа 11,9 ммоль/л; и консультаций офтальмолога и эндокринолога -
поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (сроки ОИМ неизвестны) и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Недостаточность кровообращения 1 ст. Гипертоническая болезнь III ст. Синдром хронической вертебро-базилярной недостаточности, вестибулопатия. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести в фазе декомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.
Рекомендован: кардикет 20 мг 2 раза в день, Энап 5 мг 2 раза в день, Нормодипин 5 мг 2 раза в день, Глюкофаж 1000 мг 2 раза в день, Амарил 2 мг утром, Сонопакс 10 мг по 2 т 2 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в Москве, в 1938 году, в срок. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок.
Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.
Образование – высшее.
Профессиональная деятельность – пенсионер, инвалид 2 группы.
Вредные привычки
Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания
Корь, паротит.
1950 год – аденойдэктомия
1958 год – аппендэктомия.
1958 год – операция по поводу грыжи белой линии живота.
1995 год – псориаз.
С 1989 года – язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе ремиссии.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, растений, продуктов не испытывает.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Температура: 36,8 Положение: активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение больного правильное, гиперстеническое. Рост 180 см, масса тела 95 кг. ИМТ=29,5 (N 18,5-30) Избыточный вес.
ОТ = 74
ОБ = 98
ОТ/ОБ = 0,8
Выражение лица нормальное.
Цвет кожи и слизистых естественный, нормальной влажности и тургора.
Подкожно-жировой слой увеличен: ожирение I, распределен равномерно, видимых отеков нет.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный.
Костная система: Осанка правильная.
Суставы: обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
При осмотре патологии не выявлено.
Тип дыхания смешанный.
Ритм дыхания правильный.
ЧДД при осмотре, в покое 16-17/мин.
Пальпаторно: грудная клетка не болезненна, эластична.
Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторно: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Нижняя граница легких.
| Справа | Слева | |
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | ---- |
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ---- |
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность лёгочного края не изменена.
Дыхание, побочные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца.
Пальпаторно: выбухание всей области сердца или отдельных её частей не обнаружено.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь 1,5 см2), низкий, неусиленный.
Сердечный толчок отсутствует.
Эпигастральной пульсации нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины; левая - V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя - III м/р.
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультация сердца: акцент II тона над аортой, ритм правильный, мягкий систолический шум над аортой.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.
ЧСС и частота пульса одинаковы и составляют 72 уд/мин.
АД 160/100 мм.рт.ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Ротовая полость без изменений.
Живот увеличен в объеме за счет ожирения, симметричен, пупок нормальный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный. Грыж и расхождения мышц нет.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Перкуссия печени.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Перкуссия селезенки.
Селезенка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. Поведение адекватное, нет нарушения речи. Болезненности нервных стволов отсутствует. Чувствительность в норме.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Авиценны, потолка, Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Жофруа, Хвостека, Труссо - отрицательные. Изменения вторичных половых признаков не выявлено. Экзофтальма нет, смыкание полное, полная подвижность глазных яблок. Ожирение I ст.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма.
Синдром диабетической стопы: нейроишемическая инфицированная форма.
Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.
Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия.
Трофические язвы нижней трети голени справа I-II ст.
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости.
Гипертоническая болезнь
Псориаз
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови, мочи
2. Биохимический анализ крови
3. Исследование гормонов щитовидной железы
4. Гликированный гемоглобин
5. Офтальмологический осмотр – проверка глазного дна
6. Артериальное давление
7. Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа»
8. ЭКГ
9. Доплерография нижних конечностей
10. УЗИ брюшной полостей
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.
1. Общий анализ крови
| Показатель | Результат |
| Лейкоциты | 5,7*107л |
| Нейтрофилы% | 41,49 |
| Лимфоциты% | 48,91 |
| Моноциты% | 8,04 |
| Эозинофилы% | 1,13 |
| Базофилы% | 0,43 |
| Эритроциты | 4,259* 1012/л |
| Гемоглобин | 133,8 г/л |
| MCV | 92,5 фл |
| МСНС | 33,92 д/дл |
| Тромбоциты | 289,8 * 109 /л |
| СОЭ | 13 мм/ч |
| Цветовой показатель | 0,94 |
2. Общий анализ мочи
Количество – 130 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1012, реакция pH 5. Белок – 0,1104, сахар – резко положителен, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – 0-1 в поле зрения. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено. Слизь – умеренное количество. Бактерий немного.
3. Биохимический анализ крови
| Показатель | Величина | Ед. измер. | Норма |
| Общий белок | 8,0 | мг/л | 6-8 |
| Альбумин | 4,1 | г/л | 3,5-5,0 |
| Креатинин | 1,3 | мг/дл | 0,7-1,4 |
| Глюкоза | 124 | мг/дл | 70-110 |
| Общий билирубин | 9,4 | мкмоль/л | 5,0-21,0 |
| K | 4,57 | ммоль/л | 3,5-5,0 |
| Na | 137,8 | ммоль/л | 135-145 |
| АСТ | 78 | ед/л | 0-40 |
| АЛТ | 37 | ед/л | 0-40 |
3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис
Результаты анализов крови на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис – отрицательные.
4. Группа крови и резус-фактор
Группа крови: A (II) Резус-фактор: положителен
5. Исследование крови на тиреоидные гормоны
| Параметр | Результат | Нормы |
| Т4 | 12,2 ммоль/л | 9,0-23,2 |
| ТТГ | 2,72 Ме/л | 0,36-4,84 |
6. Исследование глюкозурического профиля
| Порция | Результат |
| Количество | 1200 мл |
| Плотность | 1012 |
| Глюкоза | 0,154 гр% |
| Кетон тела | Нет |
| Белок | Нет |
7. Проба Реберга
| Показатель | Результат | Отклонение |
| Креатинин мочи | 165,2 | (--*) |
| Креатинин крови | 1,3 мг/дл | (---)* |
| Концентр индекс | 127,1 | (---)* |
| Сут. диурез | 1200 мл | (---)* |
| Мин. диурез | 0,8 мл/мин | (---)* |
| Фильтрация | 105,9 мл/мин | *(---) |
| Реабсорбция | 99,2 % | (---)* |
8. Офтальмологический осмотр
Жалобы на снижение зрения вблизи («+»-эффект ~ 3 года)
Сахарный диабет 2 типа. Длительность ~ 6 лет
Артериальная гипертензия ~ 1 год
ВГД пальпаторно N
Закапано: Sol.Mydracili 0,5 1%
Роговица Прозрачная
Радужка Структурная
Хрусталик Прозрачный
Стекловидное тело N
ГЛАЗНОЕ ДНО ДЗН бледно-розовый
Границы ДЗН четкие
Макула N
Артерии сужены
BeHbiN
Salus II
Микроаневризм, тв. экссудатов, ретинальных геморрагии, мягких экссудатов, неоваскуляризации НЕТ
Заключение: очаговой диабетической патологии не выявлено, гипертоническая ангиопатия сетчатки Рекомендации: контроль АД, уровня гликированного гемоглобина повторный осмотр 1 раз в год
9. Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа»
Данные осмотра: Кожа стоп сухая теплая обычной окраски, ногтевые пластины не изменены Межпальцевые промежутки без особенностей Деформация стоп: плоскостопие продольное, поперечное.
Пульсация N
Состояние вен без особенностей
Вибрационная чувствительность пр. нога лев. нога
Головка I пл кости 9 5
Тактильная, температурная, болевая чувствительность сохранены в полном объеме.
Симпом Ласега положит. справа, слева.
Заключение: диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма.
Рекомендации: Соблюдение правильного ухода за ногами. Консультация невропатолога. Осмотр 1 раз в год.
10. ЭКГ
Ритм синусовый, Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Изменение миокарда в области задней и боковой стенки левого желудочка.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма.
Синдром диабетической стопы: нейроишемическая инфицированная форма
Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.
Диабетическая макроангиопатия ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия.
Трофические язвы нижней трети голени справа I-II ст.
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости.
Атеросклероз аорты, коронарных артерий.
Псориаз
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени тяжести в фазе декомпенсации выставлен на основании:
- жалоб больного на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; высокие цифры гликемии в течение последних месяцев (натощак 9,4-19 ммоль/л)
- анамнеза заболевания: СД диагносцирован в 2006 году, когда на фоне плохого самочувствия, возникшего после стрессовой ситуации была выявлена гликемия 22 ммоль/л. В дальнейшем, на фоне терапии ОСП при эпизодическом контроле в поликлинике выявлялась гликемия до 8 ммоль/л натощак, с 2006 при периодическом контроле при помощи глюкометра гликемия натощак 5,0-6,5 ммоль/л.
- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: глюкоземия натощак в пределах 7,5-11 ммоль/л; глюкозурия.
- проведённого дифференциального диагноза;
Обоснование 2 типа СД: впервые диабет проявился в возрасте 67 лет, ИМТ=29,5 (ожирение 1 ст.), размытой клинической картиной.
Обоснование тяжёлой степени тяжести: в кабинете «Диабетической стопы» заключение - Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма.
Обоснование фазы декомпенсации: уровень гликированного гемоглобина 9,5% (в последние 3 месяца уровень гликемии был значительно повышен).
Дифференциальный диагноз
Почечный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио-и нейропатии.
Сахарный диабет
Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.
Несахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией.
Сахарный диабет
Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией.
Осложнение диабетическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма выставлено на основании:
- жалоб пациента на боли в ногах, особенно на стопах в местах наибольшего давления, онемение рук и ног, ощущение жжения и ползанья мурашек на конечностях;
- анамнеза заболевания боли в ногах беспокоят последние 3 года;
- заключения при осмотре в кабинете «Диабетическая стопа», снижение вибрационной чувствительности.
Осложнение диабетическая макроангиопатия (ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.) выставлено на основании:
- жалоб пациента на выраженное головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, повышение АД до 220/110 мм рт.ст., сжимающие боли в области сердца, купирующиеся нитроглицерином, на одышку при минимальной физической нагрузке, на слабость, сердцебиение.
- анамнеза заболевания - с 1978 года стали беспокоить боли в области сердца;
- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ЭКГ.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО:
1. Диета № 9.
Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, ростовесовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности).
Норма: 24 ккал/кг физиологического веса. Физиологический вес данного больного - 90 кг. Расчет: 90x24=2160 ккал/сут., из которых 50 % составляют углеводы, 15% - белки, 35% - жиры.
Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
| Прием пищи | Объем в % |
| Первый завтрак 8 ч. | 20% |
| Второй завтрак 12 ч. | 10% |
| Обед 14 ч. | 20-30 % |
| Полдник 17 ч. | 10% |
| Ужин 19 ч. | 20% |
| Второй ужин 21ч. | 10% |
2. Режим стационарный.
3. Увеличение физ. нагрузки (пешие 60 мин. прогулки, утренняя гимнастика).
4. Инсулинотерапия инсулином и ПССП.
Пероральные гипогликемические препараты (используются в сочетании, с наиболее сильным сахароснижающим эффектом и в больших дозах, т.к. терапией не достигнута желаемая компенсация):
- Сиофор 500 мг 1 раз в обед (бигуанид-метформин является препаратом выбора при ОТ/ОБ>0,85 в сочетании с выраженной инсулинорезистентностью и висцеральным ожирением).
- Манинил 3,5x1 раза в день в обед (глибенкламид - СА, обладающий наиболее сильным сахароснижающим эффектом).
- Инсулинотерапия ИСД - одна инъекция на ночь (в 22.00-23.00) с маленьких доз (6-8 ЕД), увеличивая на 2 ЕД каждые 2-3 дня до тех пор, пока гликемия не снизится до 4-5 ммоль/л для компенсации СД 5.
- Берлитион 300 мг (1-2 раза в сутки)
5. Антигипертензивная терапия A-B-C-D:
А-аспирин (вначале 500мг, затем 100-150 мг в день);
В - b - адреноблокаторы;
С-коррекция гиперлипидемии;
D- ингибиторы АПФ (энап 5 мг><2 раза в сутки).
6. Обучение пациента, самоконтроль.
Пациента нужно обучить тому, как измерять уровень глюкозы при помощи глюкометра, объяснить, зачем контролировать уровень глюкозы и как это делать посредством правильной диеты, физической активности, приема таблеток. Нужно дать методическое пособие, по которому он мог бы рассчитывать суточный каллораж, правильно выбирать продукты для употребления.
Рекомендовать ежегодный осмотр в кабинете «Диабетическая стопа» и у окулиста.