История болезни: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность

История болезни: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность':

Паспортная часть.
1.Ф.И.О. __________
2. возраст: 21.02.1962 г.р.(52 года)
3.Адрес: ______________
4. Место работы, профессия: ___________
5. Дата поступления: 03.02.2014 г.
6. Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
Жалобы на момент курации.
На прогрессирование некроза 2 пальца правой стопы, ухудшение зрения, особенно левого глаза.
История заболевания.
Пациентка болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду. При прохождении медицинского обследования на санаторно – курортную карту в анализе крови на сахар было обнаружено повышение глюкозы. После дополнительного обследования больной была поставлена на диспансерный учет по сахарному диабету. Был назначен метформин. 5 лет- инсулинопотребность (с 2009 года). Лечение по поводу осложнений сахарного диабета ангиопатии в течение 3-5 лет. В течении 6 месяцев появлялись мозоли 2 пальца правой стопы, которые сопровождались отечностью, гиперемией, болезненностью при пальпации и гнойным отделяемым. В последнее время наблюдалось прогрессирование. Направлена на госпитализацию для компенсации сахарного диабета, лечения осложнений в УЗ «ВОКБ» 2-ое хирургическое отделение.
Анамнез жизни.
Перенесенные заболевания: простудные, вирусный гепатит. Венерические и онкологические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез: отягощен. Аллергическая реакция на ампицилин.
Операции, переливание плазмы и компонентов крови отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Объективное исследование.
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.Сознание: ясное.Состояние психики, настроение: спокойное. Положение: активное.Телосложение: правильное, гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Осанка правильная. Внешний вид соответствует возрасту. Рост 172см. Вес 80 кг, ИМТ= 27, температура тела 36,6°C. Оволосение по женскому типу.Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Сыпи нет. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов – нет. Кожного зуда нет. Отёков нет. Определяется некротическая рана с гнойным отделяемым 2 пальца правой стопы.
Видимые слизистые: бледно-розовые. Высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений – нет.Подкожная жировая клетчатка: распределена равномерно.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. При пальпации: болезненности не выявлено; сила сохранена – умеренная, симметричная. Тонус мышц сохранён. Судорог нет.
Костно-суставная система: деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп.. Суставы не увеличены, обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.
Щитовидная железа: не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки:Форма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Ширина межреберных промежутков широкая. Лопатки прижаты к телу. Ход рёбер горизонтальный. Ассиметричных выпячиваний, западения грудной клетки – нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины. Число дыханий 19 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки:Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника – нет. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.Перкуссия грудной клетки:Ясный легочной звук с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек:
-спереди – на 3см выше ключиц,
- сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига – справа 6 см, слева- 5,5 см.
Границы легких:
Нижняя граница легких - по окологрудинной верхний край 6 ребра;
- по средне - ключичной нижний край 6 ребра;
- по передней, срединной и задней аксилярным линиям соответствуют нижним краям 7,8,9 ребер соответственно;
- по лопаточной нижний край 10 ребра;
- по околопозвоночной на уровне остистого отростка 2 грудного позвонка.
Аускультация лёгких:
Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:Выпячиваний грудной клетки в области сердца – нет. Сердечный толчок визуально не определяется. Надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи и других зон нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца и сосудов:При аускультации тоны приглушены, ритмичные, добавочные тоны отсутствуют. Шумы сердца и экстракардиальные шумы не прослушиваются. Артериальное давление на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой руке 140/100 мм. рт. ст.При аускультации крупных сосудов патологий не выявлено.
Пульс на артериях нижних конечностей резко ослаблен.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Трещин вокруг рта, пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. Слизистая оболочки ротовой полости влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Дёсны: нормальные, не кровоточат. Зубы: состояние зубов удовлетворительное.Язык: влажный, не обложен, без трещин и изъязвлений, сосочковый слой в норме. Девиации языка в сторону при высовывании нет. Зев не гиперемирован.Исследование живота:Общий осмотрЖивот симметричен, не вздут. Пупок втянут. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенных вен, рубцов, стрий, сыпи, пигментации не выявлено.Пальпация живота:Живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Перкуссия живота:Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Перкуссия безболезненна. Свободной жидкости нет. Перистальтика обычная.Перкуссия печени:Печень у края рёберной дуги.
Селезёнка:
Селезенку пропальпировать не удалось.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области:Выпячиваний поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет. Напряжение мышц поясничной области отсутствует.Перкуссия почек:Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.Пальпация мочеточниковых точек:При пальпации подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно-поясничных точек болезненности не выявлено.
Нервная система
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Локальный статус
По тыльной поверхности 2 пальца правой стопы рана с гнойным отделяемым, наложена асептическая повязка. Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым раны.Деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп. Пульс на артериях обеих стоп резко ослаблен.
Предварительный диагноз и его обоснование
на основании жалоб больной при поступлении (жалобы на прогрессирование некроза 2 пальца правой стопы, ухудшение зрения.);
на основании анамнеза заболевания (пациентка болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду. При прохождении медицинского обследования на санаторно – курортную карту в анализе крови на сахар было обнаружено повышение глюкозы. После дополнительного обследования больной была поставлена на диспансерный учет по сахарному диабету. Был назначен метформин. 5 лет- инсулинопотребность (с 2009 года). Лечение по поводу осложнений сахарного диабета ангиопатии в течение 3-5 лет. В течении 6 месяцев появлялись мозоли 2 пальца правой стопы, которые сопровождались отечностью, гиперемией, болезненностью при пальпации и гнойным отделяемым. В последнее время наблюдалось прогрессирование.)
на основании объективного обследования (По тыльной поверхности 2 пальца правой стопы рана с гнойным отделяемым, наложена асептическая повязка. Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым раны.Деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп. Пульс на артериях обеих стоп резко ослаблен. )
можно выставить следующий предварительный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
1. Общий анализ крови (04.02.2014 г.)
Эритроциты – 4,55 х 1012/л;
Гемоглобин – 150 г/л;
ЦП- 0,82;
Лейкоциты – 6,8 х 109/л;
Эозинофилы - 2% ;
Палочкоядерные - 2%;
Сегментоядерные - 45%;
Миелоциты-1%;
Юные-1%;
Лимфоциты - 29%;
Моноциты - 16%;
Базофилы-2%;
Тромбоциты- 180х 1012 /л
СОЭ – 50 мм/ч;
Заключение: наличие в крови юных клеток, СОЭ ускорено, тромбоцитопения.
2. Общий анализ мочи (04.02.2014г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок – нет;
Глюкоза – 49,2 ммоль/л;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 6-7 в поле зрения;
Эритроциты - нет;
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения.
Заключение: глюкозоурия.
3. Биохимическое исследование крови (04.02.2014 г.)
Глюкоза – 14,2 ммоль/л;
Билирубин общ. – 14,2 мкмоль/л;
Билирубин прям. – 3,5 мкмоль/л;
Мочевина – 4,7 ммоль/л;
Креатинин – 0,064 ммоль/л;
Общий белок – 65 г/л;
АЛТ-24 ЕД/л;
АСТ-32 ЕД/л;
Холестерин-3,8 Ммоль/л;
Заключение: гипергликемия.
4. Глюкоза крови (3.02.2014 г.)
13.00-9.2 ммоль/л
17.00-8.5 ммоль/л
21.00-7,8 ммоль/л
Заключение: увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови.
5. Исследование биологического материала ( кровь) на сифилис от 04.02.2014.
Заключение: Реакция преципитации отрицательна.
6. Исследование крови на вирусные инфекции-HBS, antiHCV (04.02.2014 г.)
Заключение: ИФА отрицательное.
7. ЭКГ от 04.02.2014г.
Ритм синусовый 95 в мин. ЭО отклонена влево.
8. Rtg-стоп от 04.02.2014 г.
Заключение: не исключено наличие правой деструкции по внутренней поверхности средней фаланги 2 пальца правой стопы.
9. Ангиография правой нижней конечности от 5.02.2014 г.
Заключение: определяется окклюзия ТАС. По коллатералям заполняются дистальные ветви ТАС.
Обоснование клинического диагноза
на основании жалоб больной при поступлении (жалобы на прогрессирование некроза 2 пальца правой стопы, ухудшение зрения.);
на основании анамнеза заболевания (пациентка болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду. При прохождении медицинского обследования на санаторно – курортную карту в анализе крови на сахар было обнаружено повышение глюкозы. После дополнительного обследования больной была поставлена на диспансерный учет по сахарному диабету. Был назначен метформин. 5 лет- инсулинопотребность (с 2009 года). Лечение по поводу осложнений сахарного диабета ангиопатии в течение 3-5 лет. В течении 6 месяцев появлялись мозоли 2 пальца правой стопы, которые сопровождались отечностью, гиперемией, болезненностью при пальпации и гнойным отделяемым. В последнее время наблюдалось прогрессирование.)
на основании объективного обследования (По тыльной поверхности 2 пальца правой стопы рана с гнойным отделяемым, наложена асептическая повязка. Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым раны.Деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп. Пульс на артериях обеих стоп резко ослаблен. )
лабораторных и инструментальных исследований (ОАК (04.02.2014 г.) - наличие в крови юных клеток, СОЭ ускорено, тромбоцитопения.; ОАМ (04.02.2014 г.)– глюкозоурия. БХ исследование крови (04.02.2014 г.) – гипергликемия; Глюкоза крови (3.02.2014 г.)- увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови; Rtg-стоп (04.02.2014 г.)- не исключено наличие правой деструкции по внутренней поверхности средней фаланги 2 пальца правой стопы; Ангиография правой нижней конечности(5.02.2014 г.)- определяется окклюзия ТАС. По коллатералям заполняются дистальные ветви ТАС.
можно выставить следующий заключительный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
Дифференциальный диагноз
Болезнь Иценко-Кушинга Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией
Почечный диабет Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.

Несахарный диабет Сахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией
Лечение
Диетотерапия
Рост – 172 см. Вес – 80 кг.
1. ИМТ=27
2. Необходимое количество энергии-17 ккал/кг/сут
3. Базальный энергетический баланс:
БЭБ-17*100=1700 ккал
Суточный калораж в зависимости от работы
1700+1/6*1700= 1700+280=1980 ккал
У пациентки стаж СД 7лет. Потребность в инсулине = 0,6 ЕД/кг/сут.
0,6*80=48 ЕД/сут

завтрак Каша овсяная (50 г крупы), 1 куриное яйцо(40 гр),масло 10 гр, батон 20 гр, чай без сахара. 6 хе.
2 завтрак 2 яблока (250 гр) 2 хе.
обед Щи (картофель - 100 г, 200 г капусты, говядина 50 г)Каша гречневая на воде (50 г крупы), 10 г масла. Чай без сахара 4 хе.
полдник Кефир 100 г, хлеб ржаной 30 г., 1 яблоко 125 гр. 3 хе.
ужин Колбаса докторская (50 гр), макароны (100 гр), чай без сахара. 5 хе.
2 ужин Кефир 200 гр, 1 яблоко 125 г. 1 хе.
II. Интенсифицированная инсулинотерапия.
1.Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия):
700 - 20ЕД,
1300 – 18 ЕД,
1700 – 10ЕД;
п/к в обл. живота перед приемом пищи
2.Базис - болюсная терапия
Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия) 20ЕД утром, 12ЕД в обед, 8ЕД вечером
Insulini Protamini (инсулин длительного действия): 2300 - 20 ЕД.
п/к в обл. живота
3.Инсулинотерапия:
Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
Дневники.
17.02.2014 г.
12.00
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на дискомфорт в области 2 пальца правой стопы. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 18/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 82/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 130/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Назначено:
Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
18.02.2014 г.
12.00
Общее состояние больного удовлетворительное, жалобы те же. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 16/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 78/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 120/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Рекомендовано продолжать лечение.
Эпикриз
Соболь Галина Ивановна, 1962 г.р., находится на стационарном лечении с 03.02.204 г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
Прошел обследование:
1. Общий анализ крови (04.02.2014 г.)
Эритроциты – 4,55 х 1012/л;
Гемоглобин – 150 г/л;
ЦП- 0,82;
Лейкоциты – 6,8 х 109/л;
Эозинофилы - 2% ;
Палочкоядерные - 2%;
Сегментоядерные - 45%;
Миелоциты-1%;
Юные-1%;
Лимфоциты - 29%;
Моноциты - 16%;
Базофилы-2%;
Тромбоциты- 180х 1012 /л
СОЭ – 50 мм/ч;
Заключение: наличие в крови юных клеток, СОЭ ускорено, тромбоцитопения.
2. Общий анализ мочи (04.02.2014г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок – нет;
Глюкоза – 49,2 ммоль/л;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 6-7 в поле зрения;
Эритроциты - нет;
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения.
Заключение: глюкозоурия.
3. Биохимическое исследование крови (04.02.2014 г.)
Глюкоза – 14,2 ммоль/л;
Билирубин общ. – 14,2 мкмоль/л;
Билирубин прям. – 3,5 мкмоль/л;
Мочевина – 4,7 ммоль/л;
Креатинин – 0,064 ммоль/л;
Общий белок – 65 г/л;
АЛТ-24 ЕД/л;
АСТ-32 ЕД/л;
Холестерин-3,8 Ммоль/л;
Заключение: гипергликемия.
4. Глюкоза крови (3.02.2014 г.)
13.00-9.2 ммоль/л
17.00-8.5 ммоль/л
21.00-7,8 ммоль/л
Заключение: увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови.
5. Исследование биологического материала ( кровь) на сифилис от 04.02.2014.
Заключение: Реакция преципитации отрицательна.
6. Исследование крови на вирусные инфекции-HBS, antiHCV (04.02.2014 г.)
Заключение: ИФА отрицательное.
7. ЭКГ от 04.02.2014г.
Ритм синусовый 95 в мин. ЭО отклонена влево.
8. Rtg-стоп от 04.02.2014 г.
Заключение: не исключено наличие правой деструкции по внутренней поверхности средней фаланги 2 пальца правой стопы.
9. Ангиография правой нижней конечности от 5.02.2014 г.
Заключение: определяется окклюзия ТАС. По коллатералям заполняются дистальные ветви ТАС.
Проводится лечение: Диетотерапия.
Исулинотерапия:
1.интенсифицированная инсулинотерапия.
Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия):
700 - 20ЕД,
1300 – 18 ЕД,
1700 – 10ЕД;
п/к в обл. живота перед приемом пищи
2.Базис - болюсная терапия
Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия) 20ЕД утром, 12ЕД в обед, 8ЕД вечером
Insulini Protamini (инсулин длительного действия): 2300 - 20 ЕД.
п/к в обл. живота
3.Инсулинотерапия:
Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
Прогноз
Для жизни – благоприятный.
Для работы – благоприятный.

Учебные метериалы

Прочие разделы