История болезни: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы.
Дата добавления на сайт: 23 марта 2024
Паспортная часть.
1.Ф.И.О. __________
2. возраст: 21.02.1962 г.р.(52 года)
3.Адрес: ______________
4. Место работы, профессия: ___________
5. Дата поступления: 03.02.2014 г.
6.
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
Жалобы на момент курации.
На прогрессирование некроза 2 пальца правой стопы, ухудшение зрения, особенно левого глаза.
История заболевания.
Пациентка болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду. При прохождении медицинского обследования на санаторно – курортную карту в анализе крови на сахар было обнаружено повышение глюкозы. После дополнительного обследования больной была поставлена на диспансерный учет по сахарному диабету. Был назначен метформин. 5 лет- инсулинопотребность (с 2009 года). Лечение по поводу осложнений сахарного диабета ангиопатии в течение 3-5 лет. В течении 6 месяцев появлялись мозоли 2 пальца правой стопы, которые сопровождались отечностью, гиперемией, болезненностью при пальпации и гнойным отделяемым. В последнее время наблюдалось прогрессирование. Направлена на госпитализацию для компенсации сахарного диабета, лечения осложнений в УЗ «ВОКБ» 2-ое хирургическое отделение.
Анамнез жизни.
Перенесенные заболевания: простудные, вирусный гепатит. Венерические и онкологические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез: отягощен. Аллергическая реакция на ампицилин.
Операции, переливание плазмы и компонентов крови отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Объективное исследование.
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.Сознание: ясное.Состояние психики, настроение: спокойное. Положение: активное.Телосложение: правильное, гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Осанка правильная. Внешний вид соответствует возрасту. Рост 172см. Вес 80 кг, ИМТ= 27, температура тела 36,6°C. Оволосение по женскому типу.Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Сыпи нет. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов – нет. Кожного зуда нет. Отёков нет. Определяется некротическая рана с гнойным отделяемым 2 пальца правой стопы.
Видимые слизистые: бледно-розовые. Высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений – нет.Подкожная жировая клетчатка: распределена равномерно.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. При пальпации: болезненности не выявлено; сила сохранена – умеренная, симметричная. Тонус мышц сохранён. Судорог нет.
Костно-суставная система: деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп.. Суставы не увеличены, обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.
Щитовидная железа: не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки:Форма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Ширина межреберных промежутков широкая. Лопатки прижаты к телу. Ход рёбер горизонтальный. Ассиметричных выпячиваний, западения грудной клетки – нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины. Число дыханий 19 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки:Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника – нет. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.Перкуссия грудной клетки:Ясный легочной звук с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек:
-спереди – на 3см выше ключиц,
- сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига – справа 6 см, слева- 5,5 см.
Границы легких:
Нижняя граница легких - по окологрудинной верхний край 6 ребра;
- по средне - ключичной нижний край 6 ребра;
- по передней, срединной и задней аксилярным линиям соответствуют нижним краям 7,8,9 ребер соответственно;
- по лопаточной нижний край 10 ребра;
- по околопозвоночной на уровне остистого отростка 2 грудного позвонка.
Аускультация лёгких:
Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:Выпячиваний грудной клетки в области сердца – нет. Сердечный толчок визуально не определяется. Надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи и других зон нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца и сосудов:При аускультации тоны приглушены, ритмичные, добавочные тоны отсутствуют. Шумы сердца и экстракардиальные шумы не прослушиваются. Артериальное давление на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой руке 140/100 мм. рт. ст.При аускультации крупных сосудов патологий не выявлено.
Пульс на артериях нижних конечностей резко ослаблен.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Трещин вокруг рта, пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. Слизистая оболочки ротовой полости влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Дёсны: нормальные, не кровоточат. Зубы: состояние зубов удовлетворительное.Язык: влажный, не обложен, без трещин и изъязвлений, сосочковый слой в норме. Девиации языка в сторону при высовывании нет. Зев не гиперемирован.Исследование живота:Общий осмотрЖивот симметричен, не вздут. Пупок втянут. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенных вен, рубцов, стрий, сыпи, пигментации не выявлено.Пальпация живота:Живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Перкуссия живота:Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Перкуссия безболезненна. Свободной жидкости нет. Перистальтика обычная.Перкуссия печени:Печень у края рёберной дуги.
Селезёнка:
Селезенку пропальпировать не удалось.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области:Выпячиваний поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет. Напряжение мышц поясничной области отсутствует.Перкуссия почек:Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.Пальпация мочеточниковых точек:При пальпации подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно-поясничных точек болезненности не выявлено.
Нервная система
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Локальный статус
По тыльной поверхности 2 пальца правой стопы рана с гнойным отделяемым, наложена асептическая повязка. Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым раны.Деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп. Пульс на артериях обеих стоп резко ослаблен.
Предварительный диагноз и его обоснование
на основании жалоб больной при поступлении (жалобы на прогрессирование некроза 2 пальца правой стопы, ухудшение зрения.);
на основании анамнеза заболевания (пациентка болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду. При прохождении медицинского обследования на санаторно – курортную карту в анализе крови на сахар было обнаружено повышение глюкозы. После дополнительного обследования больной была поставлена на диспансерный учет по сахарному диабету. Был назначен метформин. 5 лет- инсулинопотребность (с 2009 года). Лечение по поводу осложнений сахарного диабета ангиопатии в течение 3-5 лет. В течении 6 месяцев появлялись мозоли 2 пальца правой стопы, которые сопровождались отечностью, гиперемией, болезненностью при пальпации и гнойным отделяемым. В последнее время наблюдалось прогрессирование.)
на основании объективного обследования (По тыльной поверхности 2 пальца правой стопы рана с гнойным отделяемым, наложена асептическая повязка. Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым раны.Деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп. Пульс на артериях обеих стоп резко ослаблен. )
можно выставить следующий предварительный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
1. Общий анализ крови (04.02.2014 г.)
Эритроциты – 4,55 х 1012/л;
Гемоглобин – 150 г/л;
ЦП- 0,82;
Лейкоциты – 6,8 х 109/л;
Эозинофилы - 2% ;
Палочкоядерные - 2%;
Сегментоядерные - 45%;
Миелоциты-1%;
Юные-1%;
Лимфоциты - 29%;
Моноциты - 16%;
Базофилы-2%;
Тромбоциты- 180х 1012 /л
СОЭ – 50 мм/ч;
Заключение: наличие в крови юных клеток, СОЭ ускорено, тромбоцитопения.
2. Общий анализ мочи (04.02.2014г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок – нет;
Глюкоза – 49,2 ммоль/л;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 6-7 в поле зрения;
Эритроциты - нет;
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения.
Заключение: глюкозоурия.
3. Биохимическое исследование крови (04.02.2014 г.)
Глюкоза – 14,2 ммоль/л;
Билирубин общ. – 14,2 мкмоль/л;
Билирубин прям. – 3,5 мкмоль/л;
Мочевина – 4,7 ммоль/л;
Креатинин – 0,064 ммоль/л;
Общий белок – 65 г/л;
АЛТ-24 ЕД/л;
АСТ-32 ЕД/л;
Холестерин-3,8 Ммоль/л;
Заключение: гипергликемия.
4. Глюкоза крови (3.02.2014 г.)
13.00-9.2 ммоль/л
17.00-8.5 ммоль/л
21.00-7,8 ммоль/л
Заключение: увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови.
5. Исследование биологического материала ( кровь) на сифилис от 04.02.2014.
Заключение: Реакция преципитации отрицательна.
6. Исследование крови на вирусные инфекции-HBS, antiHCV (04.02.2014 г.)
Заключение: ИФА отрицательное.
7. ЭКГ от 04.02.2014г.
Ритм синусовый 95 в мин. ЭО отклонена влево.
8. Rtg-стоп от 04.02.2014 г.
Заключение: не исключено наличие правой деструкции по внутренней поверхности средней фаланги 2 пальца правой стопы.
9. Ангиография правой нижней конечности от 5.02.2014 г.
Заключение: определяется окклюзия ТАС. По коллатералям заполняются дистальные ветви ТАС.
Обоснование клинического диагноза
на основании жалоб больной при поступлении (жалобы на прогрессирование некроза 2 пальца правой стопы, ухудшение зрения.);
на основании анамнеза заболевания (пациентка болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду. При прохождении медицинского обследования на санаторно – курортную карту в анализе крови на сахар было обнаружено повышение глюкозы. После дополнительного обследования больной была поставлена на диспансерный учет по сахарному диабету. Был назначен метформин. 5 лет- инсулинопотребность (с 2009 года). Лечение по поводу осложнений сахарного диабета ангиопатии в течение 3-5 лет. В течении 6 месяцев появлялись мозоли 2 пальца правой стопы, которые сопровождались отечностью, гиперемией, болезненностью при пальпации и гнойным отделяемым. В последнее время наблюдалось прогрессирование.)
на основании объективного обследования (По тыльной поверхности 2 пальца правой стопы рана с гнойным отделяемым, наложена асептическая повязка. Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым раны.Деформация 1 и 2 пальцев обеих стоп. Пульс на артериях обеих стоп резко ослаблен. )
лабораторных и инструментальных исследований (ОАК (04.02.2014 г.) - наличие в крови юных клеток, СОЭ ускорено, тромбоцитопения.; ОАМ (04.02.2014 г.)– глюкозоурия. БХ исследование крови (04.02.2014 г.) – гипергликемия; Глюкоза крови (3.02.2014 г.)- увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови; Rtg-стоп (04.02.2014 г.)- не исключено наличие правой деструкции по внутренней поверхности средней фаланги 2 пальца правой стопы; Ангиография правой нижней конечности(5.02.2014 г.)- определяется окклюзия ТАС. По коллатералям заполняются дистальные ветви ТАС.
можно выставить следующий заключительный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
Дифференциальный диагноз
| Болезнь Иценко-Кушинга | Сахарный диабет |
| Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. | Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией |
| Почечный диабет | Сахарный диабет |
| Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. | Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. |
| Несахарный диабет | Сахарный диабет |
| Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией | Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией |
Лечение
Диетотерапия
Рост – 172 см. Вес – 80 кг.
1. ИМТ=27
2. Необходимое количество энергии-17 ккал/кг/сут
3. Базальный энергетический баланс:
БЭБ-17*100=1700 ккал
Суточный калораж в зависимости от работы
1700+1/6*1700= 1700+280=1980 ккал
У пациентки стаж СД 7лет. Потребность в инсулине = 0,6 ЕД/кг/сут.
0,6*80=48 ЕД/сут
| завтрак | Каша овсяная (50 г крупы), 1 куриное яйцо(40 гр),масло 10 гр, батон 20 гр, чай без сахара. | 6 хе. |
| 2 завтрак | 2 яблока (250 гр) | 2 хе. |
| обед | Щи (картофель - 100 г, 200 г капусты, говядина 50 г)Каша гречневая на воде (50 г крупы), 10 г масла. Чай без сахара | 4 хе. |
| полдник | Кефир 100 г, хлеб ржаной 30 г., 1 яблоко 125 гр. | 3 хе. |
| ужин | Колбаса докторская (50 гр), макароны (100 гр), чай без сахара. | 5 хе. |
| 2 ужин | Кефир 200 гр, 1 яблоко 125 г. | 1 хе. |
II. Интенсифицированная инсулинотерапия.
1.Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия):
700 - 20ЕД,
1300 – 18 ЕД,
1700 – 10ЕД;
п/к в обл. живота перед приемом пищи
2.Базис - болюсная терапия
Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия) 20ЕД утром, 12ЕД в обед, 8ЕД вечером
Insulini Protamini (инсулин длительного действия): 2300 - 20 ЕД.
п/к в обл. живота
3.Инсулинотерапия:
Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
Дневники.
17.02.2014 г.
12.00
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на дискомфорт в области 2 пальца правой стопы. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 18/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 82/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 130/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Назначено:
Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
18.02.2014 г.
12.00
Общее состояние больного удовлетворительное, жалобы те же. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 16/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 78/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 120/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Рекомендовано продолжать лечение.
Эпикриз
Соболь Галина Ивановна, 1962 г.р., находится на стационарном лечении с 03.02.204 г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребность.
Осложнения: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Деструкция 2 пальца правой стопы
Прошел обследование:
1. Общий анализ крови (04.02.2014 г.)
Эритроциты – 4,55 х 1012/л;
Гемоглобин – 150 г/л;
ЦП- 0,82;
Лейкоциты – 6,8 х 109/л;
Эозинофилы - 2% ;
Палочкоядерные - 2%;
Сегментоядерные - 45%;
Миелоциты-1%;
Юные-1%;
Лимфоциты - 29%;
Моноциты - 16%;
Базофилы-2%;
Тромбоциты- 180х 1012 /л
СОЭ – 50 мм/ч;
Заключение: наличие в крови юных клеток, СОЭ ускорено, тромбоцитопения.
2. Общий анализ мочи (04.02.2014г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок – нет;
Глюкоза – 49,2 ммоль/л;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 6-7 в поле зрения;
Эритроциты - нет;
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения.
Заключение: глюкозоурия.
3. Биохимическое исследование крови (04.02.2014 г.)
Глюкоза – 14,2 ммоль/л;
Билирубин общ. – 14,2 мкмоль/л;
Билирубин прям. – 3,5 мкмоль/л;
Мочевина – 4,7 ммоль/л;
Креатинин – 0,064 ммоль/л;
Общий белок – 65 г/л;
АЛТ-24 ЕД/л;
АСТ-32 ЕД/л;
Холестерин-3,8 Ммоль/л;
Заключение: гипергликемия.
4. Глюкоза крови (3.02.2014 г.)
13.00-9.2 ммоль/л
17.00-8.5 ммоль/л
21.00-7,8 ммоль/л
Заключение: увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови.
5. Исследование биологического материала ( кровь) на сифилис от 04.02.2014.
Заключение: Реакция преципитации отрицательна.
6. Исследование крови на вирусные инфекции-HBS, antiHCV (04.02.2014 г.)
Заключение: ИФА отрицательное.
7. ЭКГ от 04.02.2014г.
Ритм синусовый 95 в мин. ЭО отклонена влево.
8. Rtg-стоп от 04.02.2014 г.
Заключение: не исключено наличие правой деструкции по внутренней поверхности средней фаланги 2 пальца правой стопы.
9. Ангиография правой нижней конечности от 5.02.2014 г.
Заключение: определяется окклюзия ТАС. По коллатералям заполняются дистальные ветви ТАС.
Проводится лечение: Диетотерапия.
Исулинотерапия:
1.интенсифицированная инсулинотерапия.
Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия):
700 - 20ЕД,
1300 – 18 ЕД,
1700 – 10ЕД;
п/к в обл. живота перед приемом пищи
2.Базис - болюсная терапия
Insulini Aktrapid HM (инсулин короткого действия) 20ЕД утром, 12ЕД в обед, 8ЕД вечером
Insulini Protamini (инсулин длительного действия): 2300 - 20 ЕД.
п/к в обл. живота
3.Инсулинотерапия:
Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
Прогноз
Для жизни – благоприятный.
Для работы – благоприятный.