История болезни: Сахарный диабет 2 типа, целевой гликированный HbА1с < 7,0%

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой гликированный HbА1с <7,0%.

Осложнения: Дистальная сенсомоторная полинейропатия II степени, хроническая ишемия мозга II степени.

Дата добавления на сайт: 15 января 2025
ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России
Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой гликированный HbА1с леваяправаяРазмеры(ДхШ),см9,9х4,88,9х4,6Толщина паренхимы,см1,31,1РасположениеобычноеобычноеУрообструкциянетнетКамнинетнет
КМД сглажена, паренхима сглажена по толщине. ЧЛС некомпактна с обеих сторон.
Заключение: эхопризнаки хр. Панкреатита
.ЭКГ. Синусовый ритм, ЧСС 64 в мин
.Консультация окулиста:
Ds: начальная катаракта
.Консультация невропатолога: ОНМК в вертебробазилярном бассейне. Синдром мозжечковой атаксии. Диабетическая полиневропатия.

Обоснование клинического диагноза

Ведущим в клинической картине заболевания являются гипергликемия, жажда, сухость во рту, что указывает на сахарный диабет. Начало заболевания постепенное с возраста 54 лет, на фоне избыточной массы тела, достижение компенсации с помощью сахароснижающих средств, инсулинотерапии, указывает на сахарный диабет 2 типа.
Головные боли, головокружение, снижение памяти - признаки хронической ишемии мозга.
Гипостезия по типу «носков» и «перчаток» , парастезии - признаки диабетической дистальной сенсо-моторной полинейропатии.
Учитывая вышеперечисленное, а так же данные анамнеза, выставлен клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой гликированный HbА1с критериисахарный диабетнесахарный диабетэтиологияАутоиммунные процессы, наследственная предрасположенность, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекцииОстрые и хронические инфекции, травмы, опухолипатогенезАбсолютная или относительная недостаточность инсулина. При абсолютной недостаточности инсулина нарушается утилизация глюкозы клеткой, при относительной недостаточности нарушается чувствительность, рецепторов периферических тканей к инсулину и нарушается утилизация глюкозы клеткой.Абсолютный или относительный дефицит АДГ. Недостаточность АДГ приводит к снижению реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубках почек. При врожденной патологии рецепторов канальцевого аппарата почек нарушается способность почек положительно реагировать на циркулирующий в нормальном количестве АДГ.клиникаПри СД 1 типа- острое начало, при СД - постепенное развитие. СД 1 типа возникает в детском и юношеском возрасте, СД 2 типа- после 40 лет. Полиурия, полидипсия, полифагия.Острое начало. Дебют заболевания обычно в возрасте 12-15 лет. Полиурия, полидипсия, нарушение сна.Сахар кровиГипергликемияСахар в нормеобший анализ мочиВысокая относительная плотность мочи, сахар в моче, ацетон (при СД 1 типа)Низках относительная плотность мочи, сахара в моче нет.лечениеДиетотерапия, инсулинотерапия, пероральные сахароснижаюшие препаратыМинирин
Таким образом клинический диагноз:
Клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой гликированный HbА1с <7,0%
Осложнения: дистальная сенсомоторная полинейропатия II степени, хроническая ишемия мозга II степени,
Сопутствующий: ожирение средней степени по алиментарному конституциональному типу, ГБ II ст, АГ 2ст., риск IV, ХСН IIА, II ФК, ОНМК от 2009 г.

План лечения данного больного

.Режим II
. Диетотерапия(9a):
Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)
Рекомендуемый состав пищи:
углеводы 55 - 65 %
жиры 20 - 25 %
белки 15 - 20 %
Включение продуктов богатых растительными волокнами
Умеренное потребление низкокалорийных сахарозаменителей.
Определение базального энергетического баланса
БЭБ=74*15=1110 ккал
Расчет прибавки на физическую активность
ДОБ=1/3*1110=370 ккал
Расчет суточной энергетической нормы питания
Е=1110+370=1480 ккал
. Медикаментозное лечение:
.Инсулины:
Rp.: Sol. Lantus 3,0 (a 25 ED-1 ml).t.d.: N10
S.: Вводить п/к 25 ED(1 мл) в 1000 утра
.Препараты сульфанилмочевины:
Rp.: Tab. Novonormi 0,02
D.t.d.: N 10
S.: Внутрь по 1 таблетке 3 р/д
.Бигуаниды:
Rp.: Tab. Siofori 0,85
D.t.d.: N 60
S.: Внутрь 2 р/д
.Нейропротекторы:
Rp.: «Oktolipeni» 24,0.t.d.: N 10.: Развести в 200 мл 0,9% р-ра NaCl вводить в/в капельно
.Ингибиторы АПФ:
Rp.: Tab. Enaloprili 0,01.t.d.: N 15.: Внутрь по 1 табл. 2 р/д
.Ноотропные препараты:
Rp.: «Cerebrolizini» 2,0.t.d.: N 10.: Развести в 200 мл 0,9% р-ра NaCl вводить в/в капельно
. Школа Диабета.

Дневник курации

.11.2013:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Живот мягкий, безболезненный. Жалоб не предъявляет. АД =130/80, ЧСС = 72,ЧДД = 18
Гликемия : -утром 5,5 ммоль/л
до обеда 7,8 ммоль/л
после обеда 10 ммоль/л
.11.2013:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Живот мягкий, безболезненный. Жалоб не предъявляет. АД =125/80, ЧСС = 74,ЧДД = 19
Гликемия : -утром 4 ммоль/л
до обеда 7,5 ммоль/л
после обеда 9,2 ммоль/л

Список используемой литературы

1.Методическое пособие: «Схема истории болезни по эндокринологии»
.Эндокринология: Учебник.- М.: Медицина, 2000 Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В.

Похожие материалы:

История болезни: Сахарный диабет I типа. Стадия декомпенсации. Целевой уровень HbA1c. = 6,54%. Без кетоза

История болезни: Сахарный диабет 1 типа, (целевой уровень HbA1c ниже 6.5%), лабильное течение , в стадии декомпенсации

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.