История болезни: Подострый тиреоидит, пролонгированное течение. Ятрогенный гиперкортизолизм
Диагноз клинический:
• Основное заболевание: Подострый тиреоидит, пролонгированное течение. Ятрогенный гиперкортизолизм.
• Осложнения: Обменно-эндокринная кардиопатия.
Дата добавления на сайт: 19 марта 2024
Дата поступления: 16 декабря 1999 г. по направлению эндокринологического диспансера
Возраст: 41
Вес: 62 кг
Рост: 160 см
Семейное положение: разведена, имеет двух сыновей 20 и 15 лет
Профессия и место работы: инженер
Место жительства:
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Подострый тиреоидит, пролонгированное течение. Ятрогенный гиперкортизолизм.
Осложнения: Обменно-эндокринная кардиопатия.
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1. Жалобы при поступлении:
Слабость, утомляемость.
Раздражительность
Сердцебиение
Боль малой интенсивности в области передней поверхности шеи, усиливающаяся при глотании, кашле
Субфебрильная температура
2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Зимой 1999 г. у пациентки появился кашель и она стала самостоятельно лечиться гомеопатическими препаратами (афлубин, антигриппин, мумие) и закаливаться в проруби, после чего произошло обострение мастопатии. В мае 1999 г. она впервые обратилась к маммологу, который прописал лечение (кламин, поливит, алфит);одновременно больная стала отмечать раздражительность, повышенную лабильность настроения. 20 июня у больной возникла апоплексия правого яичника, с чем она была по скорой помощи доставлена в ОКБ и прооперирована. После операции отмечала плохое самочувствие — слабость,сердцебиение, рвоту, повышенную потребность в жидкости (до 3 л\\сут), онемение в руках, а уровень глюкозы в крови был 7,8 ммоль\\л, что побудило пациентку в конце июля обратиться в поликлинику к эндокринологу и сдать анализы на толерантность к глюкозе, уровень ТТГ и антител к тиреоглобулину. Результаты анализов показали легко повышенный уровень ТТГ (3,2 мкМЕ\\ мл при норме до 2,9), а сахарный диабет не был выявлен. 28 августа после поездки за город больная почувствовала резкую слабость, сердцебиение, АД = 150\\60 мм.рт.ст. (обычное АД = 100\\60 мм.рт.ст), дважды вызывала бригаду скорой медицинской помощи, которая произвела ей инъекцию папаверина с дибазолом. 29 августа на дом пришел участковый терапевт и выписал направление к невропатологу в железнодорожную больницу на дневной стационар, где пациентке сняли ЭЭГ и ЭхоЭГ, а также она получила курс лечения кламином и пирацетамом ; при выписке отметила оставшуюся тяжесть в голове. В сентябре появилась боль в горле при глотании, однако гиперемии миндалин не наблюдалось, поэтому пациентка обратилась к эндокринологу, который назначил ей L- тироксин. В октябре общее состояние не улучшилось, боль в горле осталась, больная ощущала разбитость, ежедневно к вечеру температура тела поднималась до 37,2 С. По направлению терапевта пациентка вновь обратилась к эндокринологу, анализ крови выявил повышенную СОЭ (58 мм\\ч) и 6 октября 1999 г. больная была госпитализирована в клиники СГМУ, где получала курс преднизолона, местно — индометациновая мазь на область щитовидной железы. После выписки ощущала временное улучшение состояния, наблюдалась в эндокринологическом диспансере, однако в начале декабря состояние вновь стало ухудшаться и 16 декабря больная была повторно госпитализирована в эндокринологическое отделение клиник СГМУ, где в настоящее время проходит курс назначенной терапии. 29 и 30 декабря на фоне проводимой терапии у пациентки зафиксирован рецидив заболевания — повышение температуры до38.0 С, боли в области шеи, увеличение СОЭ до 56 мм\\ч.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Пациентка родилась 4 ребенком в семье ( через 1 год после предыдущих родов матери), беременность и роды проходили без осложнений. Возраст матери на момент родов — 33 года, отца — 25 лет. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Из детских инфекций перенесла корь, паротит, ветрянку, коклюш ; отмечает частые заболевания ОРВИ в детстве.
Окончила школу, затем ТИСИ — в 1985 г. После окончания института 5 лет работала в войсковой части, затем устроилась в “Томлесстрой”. Часто приходиться работать на открытом воздухе. Ежегодно в осенне-зимний период пациентка проходит курс физиотерапии по поводу обострения ларинго-трахеита.
Вышла замуж в возрасте 20 лет, имеет двух сыновей 15 и 20 лет.
В настоящее время с мужем разведена, воспитывает детей одна.
Социально-бытовой:
Пациентка материально обеспечена, длительное время проживает в благоустроенном жилье, однако отмечает повышенную влажность в квартире (1 этаж) и наличие плесени. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет.
Семейный:
Двоюродному брату боьной по материнской линии в 1998 г. и тете матери произведена экстирпация щитовидной железы. У трех родных сестер имеется мастопатия.
Аллергологический анамнез:
У больной отмечаются аллергические реакции на клубнику по типу рвоты, аллергический ринит на бумажную пыль.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
Рост - 160см
Вес - 62 кг
Температура тела - 36.4 С
Положение – активное.
Телосложение - нормостеническое
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - бледного цвета, умеренной влажности, пастозность лица
Подкожная клетчатка - выражена умеренно с перераспределением по “буйволиному типу” (шея, спина, лицо)
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Зев - спокоен
Миндалины - увеличение I ст.
Лимфатические узлы - не увеличены
Щитовидная железа - расположена в типичном месте, не увеличена, движется вместе с гортанью, при пальпации умеренно болезненна, в правой доле пальпируется узел 0,3 х 0,6 см с ребристой поверхностью
Череп - деформаций нет
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое ды-
хание — свободное
Частота дыхания - 15 движ\\мин
Топографическая перкуссия легких:
| нижняя граница: | левая | правая |
| парастернальная линия | — | 5 межреберье |
| срединноключичная | — | 6 ребро |
| передняя подмышечная | 7 | 7 |
| средняя подмышечная | 8 | 8 |
| задняяя подмышечная | 9 | 9 |
| лопаточная | 10 | 10 |
| околопозвоночная | 11 | 11 грудной позвонок |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов не выявлено
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Перкуссия сердца:
| границы | относительной тупости | абсолютной тупости |
| левая | 0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии | — |
| правая | 1 см не дойдя правого края грудины | левый край грудины |
| верхняя | 3 ребро по левой парастернальной линии | 4 ребро по левой парастернальной линии |
| высота правого атриовазального угла | 3 реберный хрящ справа | — |
| ширина сосуд. пучка | — | 6 см |
1. Тоны приглушены, ритмичные, соотношение сохранено, тахисистолия
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 95 уд\\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление: 110 / 70 мм.рт.ст
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Дефекации безболезненны.
Живот при пальпации безболезненный.
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Мочеиспускание — не учащено, безболезненное
ПСИХО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Настроение - психо-эмоциональная лабильность
Ширина глазных щелей - одинаковая
Зрачки - правильной формы, реакция на свет сохранена
Расстройство поверхностных видов чувствительности — не выявлено
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
Головокружение - не отмечено
Речь - внятная, удовлетворительной скорости
Координация движений - сохранена
В позе Ромберга - устойчива
Рефлекторная сфера - рефлексы на руках, коленные, ахилловы равномерны, не усилены.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
| 17 .12.1999 | 24.12.1999 | 6.01.2000 | 11.01.2000 | н о р м а | |
| Гемоглобин | 118 | 122 | 116 | 128 | 130-160 г\\л |
| Эритроциты | 3,83 | — | 3,65 | 4,04 | 4-5*1012 в1л |
| ЦП | 0,9 | — | 0,9 | 0,9 | 0,9 -1 |
| СОЭ | 4 | 4 | 56 | 43 | 2-10 мм\\ч |
| Лейкоциты | 6,0 | 8,0 | 9,0 | 4,7 | 4 -9*109 в 1л |
| П\\Я | — | — | 4 | 1 | 2 -5 % |
| Сегм\\Я | 44 | 60 | 61 | 58 | 47-72 % |
| Эозинофилы | 2 | — | 1 | 2 | 0,5-5 % |
| Базофилы | — | — | — | 1 | 0 - 1% |
| Лимфоциты | 52 | 37 | 26 | 28 | 19-37 % |
| Моноциты | 2 | 3 | 8 | 10 | 3-11 % |
Биохимический анализ крови:
| 17.12.1999 | 21.12.1999 | 6.01.2000 | н о р м а | |
| Билирубин общ | 9,9 \\ отр | — \\ — | — | 8,5-20,5 мкмоль\\л |
| Белок общ. | 67,6 | 73,9 | 77,1 | 65 -85 г\\л |
| Тимол. | 1,7 | — | — | 0 -4 ЕД |
| АСТ | — | 26,1 | — | до31,0 мккат\\л |
| АЛТ | — | 7,89 | — | до31,0 мккат\\л |
| а-амилаза сыв. | — | 70,7 | — | до100 г\\(ч*л) |
| мочевина | 6,4 | — | — | 1,7 -7,5 ммоль\\л |
| креатин | 79,2 | — | — | 40 -80 мкмоль\\л |
| Na+ | 144 | — | — | 130 -156ммоль\\л |
| K+ | 5,1 | — | — | 3,4- 5,3 ммоль\\л |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Суточные колебания уровня глюкозы в крови ( 18.03.99)
| время | 17. 12. 1999 | 18.12.1999 |
| 8.00 | 3,2 ммоль\\л | 3,3 -- |
| 13.00 | 2,7 -- | 4,3 -- |
| 18.00 | 4,3 -- | |
| 22.00 | 7,7 -- |
Электрофоретические фракции белков:
| 21.12.1999 | 1.01.2000 | н о р м а | |
| Альбумины,% | 56,5 | 43,3 | 50-60 |
| а1 - глобулины | 5,0 | 6,8 | 1,6-5,8 |
| а2 - глобулины | 12,2 | 15,3 | 5,9-11 |
| b - глобулины | 13,0 | 16,5 | 7,9-14 |
| гамма-глобулины | 13,3 | 18,1 | 11-18 |
| белковый коэфф | 1,29 | 0,76 | 0,92-1,56 |
Общий анализ мочи:
| 6.01.2000 | 17.01.2000 | |
| Цвет | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Уд. вес | 1019 | 1021 |
| Эритроциты | отр | отр |
| Белок | отр | отр |
| Глюкоза | отр | отр |
| Оксалаты | + | |
| Микроскопия | единичные лейкоциты в п\\ зр, плоский эпителий | единичные лейкоциты в п\\ зр, плоский эпителий, слизь ++ |
Суточная моча на белок и сахар (20.12.1999): отрицательна
Проба Нечипоренко (17.12.1999):
| Результат | н о р м а | |
| Лейкоциты | 750 | до 4000 |
| Эритроциты | 1500 | до 1000 |
Эхокардиография 27.12.1999
Заключение: аорта не расширена; аортальные, трикуспидальные и легочные створки — без особенностей; пролапс митрального клапана Iст с незначительной регургитацией. Толщина стенок миокарда — нормальная, общая систолическая и диастолическая функции левого желудочка — удовлетворительная.
ЭКГ
17.12.1999
Заключение: угол а = +400 , нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый 78 уд\\ мин,признаки повышенной нагрузки на левый желудочек и его гипертрофия.
6.01.2000
Заключение: по сравнению с ЭКГ от 17.12.1999 ЧСС =100 уд\\мин. В остальном — ЭКГ без динамики.
УЗИ щитовидной железы
23.12.1999. Заключение: диффузные изменения щитовидной железы
29.12.1999. Заключение: УЗ-признаки тиреоидита, Уз-данных за подострый тиреоидит не выявлено.
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациентки, объективных и параклинических данных поставлен
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Подострый тиреоидит, пролонгированное течение. Ятрогенный гиперкортизолизм.
Осложнения: Обменно-эндокринная кардиопатия.
Подострый тиреоидит, пролонгированное течение.
1. Из анамнеза — ежегодные частые ОРВИ вполне могли стать причиной подострого тиреоидита, а купание в проруби — вызвать срыв иммунной защиты.
2.Субъективно — жалобы на сердцебиение,раздражительность, болезненность в области щитовидной железы, боль при глотании
3. Объективно — увеличение щитовидной железы I ст
4. Параклинически в период обострения — повышенное СОЭ (56 мм\\ч), лимфоцитоз до 52% при норме — до37%, увеличено содержание а2-глобулинов до 15% при норме — до 11%, а альбуминов снижено до 43.3% при норме — 50-60%
Ятрогенный гиперкортизолизм.
Поставлен основываясь на ярко выраженном объективном симптоме — распределение подкожно-жировой клетчатки преимущественно на лице, шее, спине (“буйволиный тип” распределения)
Обменно-эндокринная кардиопатия.
Диагноз поставлен с учетом данных объективного исследования — глухость сердечных тонов и смещение левой границы сердца на 0,5 см кнаружи от срединноключичной линии, а так же параклинических данных — ЭКГ: признаки перегрузки левого желудочка и его гипертрофия.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА.
Лечение основного заболевания —подострого тиреоидита.
Лечение проводится по следующей программе:
1. Глюкокортикоидные препараты — для подавления вторичного аутоиммунного воспаления (подавление лимфо- и плазмоцитов)
- преднизолон 30 мг\\сут (20мг в первую половину дня); при непереносимости или его отсутствии:
- дексаметазон 2- 4мг
- возможны инъекции в щитовидную железу препарата кеналог 10 -30 мг. 1 раз в неделю
2. НПВС — противовоспалительный эффект
- индометацин (сильное противовосп.действие) в таблетках 0.025 3 раза в день после еды или этот препарат пролонгированного действия — метиндоретард 0.075 1- 2раза в день после еды
- диклофенак (сильное обезболивающее действие) в таблетках 0.025 3 раза в день
3. Метронидазол (трихопол) — в таблетках 0.25 4 раза в день после еды в течение 2 недель для профилактики бактериального поражения щитовидной железы на фоне ее воспаления.
4. Тиреоидные препараты — у данной пациентки для рассасывания уплотнений вщитовидной железе
- три йод тиронин таблетки 20 -40 мкг\\ сут или
- тиреотон по 1 таблетке в день или
- L- тироксин в таблетках по 50 - 100 мкг\\ сут — от 1 до 1,5 мес
5. Иммуномодулирующая терапия
- тимолин по 20 мг внутримышечно в течение 5 дней или
- Т-активин по 100 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение 5 дней
- натрий нуклеиновокислый 0.1 3 раза в день внутрь 15 -30 дней.
Возможно применение экстракта элеутерококка ( нормализует количество Т-лимфоцитов, преимущественно Т-супрессоров, В-лимфоцитов, О-клеток и стимулирует выработку эндогенного интерферона) по 2 мл за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 3-4 недель
6. Местное лечение
- на область щитовидной железы апликации индометациновой, бутадионовой мазей или гель диклофенака натрия. Наносить вечером на срок от 15 до 60 минут в зависимости от переносимости препаратов.
7. Лечение симптоматического тиреотоксикоза
- b-адреноблокаторы для устранения тахикардии — анаприлин 100 -120 мг\\сут на протяжении гипертиреоидной фазы.
Расчет примерной диеты для больной весом 62 кг с учетом, что ее работа относится к физически легкой.
Суточная энерг. потребность = 62 кг *25 ккал + (62*25)\\3 =~ 2000 ккал. Энергозатраты на 60% должны покрываться углеводами (1200 ккал)\\4=300 г
на 24% жирами (480 ккал)\\9=53 г
на 16% белками (320 ккал)\\4=80 г
2667000210820Второй завтрак:
хлеб белый — 25 г
творог — 100 г
00Второй завтрак:
хлеб белый — 25 г
творог — 100 г
По таблице каллорийности продуктов составляем рацион:
Завтрак:
хлеб черный — 25 г
каша манная — 60 г
творог — 100 г
яйцо — 1 шт
масло сливочное — 15 г
салат из помидоров — 200 г
молоко — 100 г
211836097155Полдник:
хлеб белый — 50 г
фрукты — 100 г
молоко — 200 г
00Полдник:
хлеб белый — 50 г
фрукты — 100 г
молоко — 200 г
403860097155Ужин:
хлеб белый — 25г
каша пшеная — 60г
творог — 100 г
мясо — 100 г
салат морковный — 200 г
кефир — 200 г
00Ужин:
хлеб белый — 25г
каша пшеная — 60г
творог — 100 г
мясо — 100 г
салат морковный — 200 г
кефир — 200 г
Обед:
хлеб черный — 25 г
мясо — 100 г
сметана — 20 г
картофель — 150 г
растит.масло — 30 г
салат из капусты — 200 г
фрукты — 200 г
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. В.В.Потемкин “Эндокринология” Издательство “Медицина” Москва 1986г
2. А.Н.Окороков; Лечение болезней внутренних органов в 3-х томах (том 2, книга 1), Издательство “Вышейшая школа” Минск 1997
3. М.Д.Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва 1988