История болезни: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы

История болезни: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы

Окончательный диагноз:
а)основное: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.
б)осложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы
в) сопутствующие заболевания: ожирение 2-3 ст.

Дата добавления на сайт: 11 марта 2024

Скачать работу 'Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы':

Паспортная часть
ФИО: ____________________
Время поступления в стационар: 21.01.13 в 11-45
Время выписки: продолжает лечение.
Возраст: 54 года (1959г)
Пол: мужской
Профессия и место работы: _______________
Постоянное место жительства: ______________________
Диагноз при направлении: Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность. Ограниченный некроз первого пальца правой стопы
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы.
Окончательный диагноз:
а)основное: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.
б)осложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы
в) сопутствующие заболевания: ожирение 2-3 ст.
Операции (23.01.13-Артериография правой нижней конечности, 30.01.13- Артериография правой нижней конечности. Баллонная ангиопластика левой задней большебрцовой артерии. Баллонная ангиопластика левой малоберцовой артерии. Баллонная ангиопластика латеральной подошвенной артерии.
Виды обезболивания. (местная анестезия раствором новокаина 0.5%-15ml)
Осложнения во время операции не было
ЖАЛОБЫ: Жалобы на боли в первом пальце правой стопы, изменение цвета, сухость кожных покровов первого пальца правой стопы, ощущение покалывания в нижних конечностях.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Сахарным диабетом 2-го типа болен в течение 7 лет, когда впервые обратился к участковому терапевту с жалобами на покалывание, чувство зябкости, онемения в ногах. Получал лечение «Метформином»,затем «Протофаном»пролонгированного действия. В настоящее время также принимает данный препарат. В течение 7 лет отмечал чувствовал себя удовлетворительно.
20.12.12 при обрезании ногтя повредил кожу первого пальца правой стопы, сформировался некроз тканей первого пальца правой стопы, после чего пациент обратился за помощью в Новополоцкую центральную городскую больницу, где в последующем находился с 3.01-18.01.13 на стационарном лечении. Проведенное лечение: рингер, актовегин, реополиглюкин, вит.В1, тиагамма, ЛФК, дыхательная гимнастика. От предложенного оперативного лечения в НЦГБ временно отказался. 21.01.13 был направлен во 2-ое хирургическое отделение ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения.
3.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет 2-го типа болен 7 лет. Оперативные вмешательства: катаракта(2011) Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает.
4. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние удовлетворительное ,сознание ясное, положение активное. Поведение спокойное. Телосложение гиперстеническое. Состояние подкожно-жирового слоя (повышенного питания). Цвет кожных покровов бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.
Органы дыхания: число дыханий 18 в минуту, перкуторно звук ясный легочной с обеих сторон. Дыхание везикулярное с обеих сторон. Хрипов, шума трения плевры нет
Органы кровообращения: пульс 80 ударов в минуту ритмичный, артериальное давление 140-80, границы сердца расширены ,тоны сердца приглушены, шумов нет
Органы пищеварения: рвоты нет, язык влажный ,не обложен налетом, зев не гиперемирован, печень не увеличена безболезненна
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 9 см.
По срединной линии 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.
Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный 1раз в день, обычный, без патологических примесей.
Органы мочеполовой системы:
Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.
Нервно-психическая система: Сознание ясное, сон хороший.
Местный статус: Некроз первой ногтевой фоланги первого пальца правой стопы
5.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация. инсулинорезистентностьОсложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы.
Сопутствующие заболевания: Ожирение 2-3 ст
6.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
1.ОАМ
2. Биохимический анализ крови
3.ОАК
4.Микробиологическое исследование биологического материала, посев микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам.
5. Rtg-грамма первого пальца правой стопы
6.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
7.Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой
8.ЭКГ
План лечения: Monoins ЧР п/к (10-20, 8-20, 6-20)
Протафан п/к (16:20,22:20,16:20)
Результаты обследования:
1.Общий анализ мочи(от 22.01.13)
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1016 г/л;
Реакция - кислая;
Белок – 0.06г/л;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты – 2-4 в п/з;
Эритроциты - нет
Заключение: незначительное увеличение белка.
2. Биохимический анализ крови(от 22.01.13)
Глюкоза- 6.0 ммоль/л(3.7-6.1ммоль/л)
Креатинин-0.076 ммоль/л(0.044-0.1ммоль/л)
Общий белок-70г/л(65-85г/л)
Холестирин-5.1 ммоль/л(2.99-5.3ммоль/л)
Заключение: изменений в анализах не выявлено.
3.Общий анализ крови (22.01.13):
Гемоглобин (Hb) - 147 г/л;
СОЭ - 29 мм/ч;
Эритроциты – 5.61*1012 /л;
Лейкоциты – 10.3*109 /л;
Тромбоциты - 270*109 /л
п-5%
с-55%
б-1%
м-2%
л-37%
Заключение: Увеличение соэ, признаки воспалительного процесса
Общий анализ крови(08.02.12)
Гемоглобин (Hb) -127 г/л;
СОЭ - 37 мм/ч;
Эритроциты – 4.99*1012 /л;
Лейкоциты – 9.1*109 /л;
Тромбоциты - 321*109 /л
п-2%
с-54%
б-1%
э-1%
м-6%
л-36%
Заключение: Увеличение СОЭ, признаки воспалительного процесса
4.Микробиологическое исследование биологического материала из гнойной раны. посев микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам
Заключение: Выделенные м/о -s.aureus ,чувствительны к антибиотикам: амикацину, ванкомицину, оксациллину, ципрофлоксацину5.Rtg-грамма первого пальца правой стопы
Заключение: На рентгенограмме первого пальца правой стопы №376 от 22.01.12-наличие участков кистовидной перестройки в ногтевой фаланге первого пальца правой стопы. Очаговой деструкции нет. Целостность кортикального слоя ногтевой фаланги нарушена.
6.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
Заключение: УЗИ признаки стенозирующего кальцифицирующего склероза артерий нижних конечностей,с преимущественным поражением берцовых артерий.
7.Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(22.01.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 13:00-8.9 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-9.9 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-6.5 ммоль/л
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(4.02.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 8:00-7.7 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-7.6 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-12.7 ммоль/л
8. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый ,вертикальная ось, ЧСС 80
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2-го типа.,субкомпенсация. Инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы, ожирение 2-3 ст.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб больного: на боли в первом пальце правой стопы, изменение цвета, сухость кожных покровов первого пальца правой стопы, ощущение покалывания в нижних конечностях.
Анамнеза болезни:
Сахарным диабетом 2-го типа болен в течение 7 лет, когда впервые обратился к участковому терапевту с жалобами на покалывание, чувство зябкости, онемения в ногах. Получал лечение «Метформином»,затем «Протофаном»пролонгированного действия. В настоящее время также принимает данный препарат. В течение 7 лет отмечал чувствовал себя удовлетворительно.
20.12.12 при обрезании ногтя повредил кожу первого пальца правой стопы, сформировался некроз тканей первого пальца правой стопы, после чего пациент обратился за помощью в Новополоцкую центральную городскую больницу, где в последующем находился с 3.01-18.01.13 на стационарном лечении. Проведенное лечение: рингер, актовегин, реополиглюкин, вит.В1, тиагамма, ЛФК, дыхательная гимнастика. От предложенного оперативного лечения в НЦГБ временно отказался.
21.01.13 был направлен во 2-ое хирургическое отделение ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает: диабет 2-го типа в течении 7 лет.
Данных объективного обследования: Местный статус (некроз первой ногтевой фаланги первого пальца правой стопы)
Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
1.Общий анализ мочи(от 22.01.13) Белок – 0.06г/л;( незначительное увеличение), Общий анализ крови(08.02.12)Гемоглобин (Hb) -127 г/л;СОЭ - 37 мм/ч;Эритроциты – 4.99*1012 /л;Лейкоциты – 9.1*109 /л;Тромбоциты - 321*109 /л,п-2%с-54%,б-1%,э-1%,м-6%, л-36%Заключение: Увеличение Соэ, признаки воспалительного процесса, Rtg-грамма первого пальца правой стопы.Заключение: На рентгенограмме первого пальца правой стопы №376 от 22.01.12-наличие участков кистовидной перестройки в ногтевой фаланге первого пальца правой стопы. Очаговой деструкции нет. Целостность кортикального слоя ногтевой фаланги нарушена.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.Заключение: УЗИ признаки стенозирующего кальцифицирующего склероза артерий нижних конечностей,с преимущественным поражением берцовых артерий. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(4.02.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 8:00-7.7 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-7.6 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-12.7 ммол8. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Подход к ведению больных с СДС на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять следующих специалистов: эндокринолог или диабетолог, ортопед, хирург, психолог, подготовленный средний медицинский персонал, техник по изготовлению ортопедических корригирующих устройств и обуви
Консервативные методы лечения
Лечение необходимо начинать с оценки предшествующих метаболических и электролитных нарушений, которые должны быть корригированы в обязательном порядке.
Для этого осуществляется перевод всех пациентов (независимо от типа СД) на инсулин короткого действия по принципу "интенсивной инсулинотерапии".
Интенсивная инсулинотерапия включает частое (более 3 раз в сутки) подкожное или внутривенное введение небольших доз (8—10 ЕД) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток.
В наиболее тяжелых случаях осуществляется комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно).
Основным направлением профилактики и лечения диабетической полинейропатии является достижение уровня гликемии, соответствующего нормальным значениям. Длительная гипергликемия приводит к прогрессированию нейропатии. Лечение болевой формы нейропатии должно основываться на патогенетическом подходе.
В основе патогенетической терапии лежит применение препаратов группы альфа-липоевой кислоты.
Симптоматическое лечение должно включать применение:
1. Нестероидных противовоспалительных средств – ибупрофен (под строгим контролем функции почек).
2. Трициклических антидепрессантов для эффективного уменьшения болевых проявлений.
3. Препаратов, включающих витамины группы В.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является одним из важных компонентов консервативного лечения СДС, которая должна строиться по типу ступенчатой терапии.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:
прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и т.д.),
локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);
наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса;
наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции;
после выполнения ранних восстановительных операций на стопе.
В качестве препаратов выбора целесообразно применение для монотерапии: имипенем/целастин, меропенем, пиперациллин + тазобактам, тикарциллин/клавуланат (табл. 3). В режиме комбинированной терапии — фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения, клиндамицин; клиндамицин, аминогликозид (нетилмецин). Если у больного невозможно применение аминогликозидов, то применяют азтреонам и клиндамицин. Эффективность комбинации ципрофлоксацин + клиндамицин установлена даже в случаях наличия критической ишемии пораженной конечности.
В более позднем периоде назначают антибиотики на основании данных чувствительности микрофлоры.
Целенаправленная антибактериальная терапия, а также своевременное оперативное вмешательство на гнойном очаге и его дальнейшее адекватное местное медикаментозное лечение позволяют применять антибиотики курсами (10—15 сут) до достижения отчетливого клинического результата. Дальнейшее лечение открытой раны возможно проводить под повязками с препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект непосредственно в ране (антисептики – йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт, диоксидин и др.), которые позволяют в короткий срок добиться элиминации патогенных микроорганизмов из раны за счет широкого антимикробного действия. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения может составлять курсами 2—3 нед парентерально, вместе с энтеральным — до 10 нед. Ранняя отмена антибактериальной терапии может приводить к рецидиву инфекционного процесса на стопе или развитию других инфекционных осложнений.
В основе современной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии лежит применение препаратов класса гепариноидов, относящихся к группе гепарин-сульфатов. Это – суодексид и ломопоран. Они состоят из смеси гликозаминогликанов с молекулярной массой в среднем 6000—8000 дальтон. Сулодексид, проникая в эндотелий сосуда, оказывает разностороннее влияние на систему гемостаза, которое отличается от действия низкомолекулярного гепарана, восстанавливает отрицательную зарядоселективность базальной мембраны эндотелия. Сулодексид снижает адгезивно-агрегативную функцию тромбоцита за счет поступления в кровь простациклина из эндотелия и ослабления продукции в лейкоцитах фактора активации тромбоцитов (PAF). Отличительной чертой низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является преобладание в них фракций с молекулярной массой 4000–6000 дальтон и более выраженным противотромботическим эффектом, чем обычный гепарин. Молекула НМГ способна адекватно блокировать фактор Ха, но не связывать тромбин. Пик антикоагулянтного эффекта наступает через 3 ч после введения, ингибиторная активность в отношении Ха-фактора у этого препарата гепарина сохраняется в течение 18 ч.
Доза препарата зависит от массы тела больного, цели применения и степени выраженности факторов риска тромбоопасности. У пациента массой тела 50–60 кг НМГ обычно вводят в количестве 5000 анти-Ха ед. за 2–4 ч до операции подкожно, и продолжают этот курс в течение 10–12 дней послеоперационного периода.
Применение НМГ не требует строгого лабораторного контроля. Однако возможны эпизоды кровоточивости на фоне синдрома тромбоцитопений. Поэтому необходимо проводить учет тромбоцитов капиллярной и венозной крови.
Из таблетированных форм наиболее часто используются ингибиторы циклооксигеназы (аспирин), тиенопиридины (тиклопедин, клопидрогель).
Фармакотерапия критической ишемии в настоящее время базируется на применении простагландина PgE1. Широкое распространение получили препараты "Проставазин" и "Алпростадил". Простагландины обладают сосудорасширяющим, гемореологическим, ангиопротективным комплексным действием; улучшают реологические свойства крови за счет повышения гибкости эритроцитов; уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов; обладают фибринолитическим эффектом. При использовании этих препаратов у больных с критической ишемией удается получить положительный результат в 65—75% случаев.
Местное медикаментозное лечение — одно из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы.
В первой фазе раневого процесса используются антисептики: йодофоры (йодовидон, йодопирон, повидон-йод, браунол), лавасепт, диоксидин, а при отсутствии ишемии — композиции на основе гелевина, мази на водорастворимой основе.
Во второй фазе раневого процесса применяют различные раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, шиповниковое масла и т.п.), гидрогелевые повязки.
Комплексное лечение должно проводиться на фоне разгрузки пораженной конечности, которая достигается применением костылей, специальной ортопедической обуви, кресла-каталки.
Хирургическое лечение
В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие:
хирургическую обработку раны;
дополнительные методы физической обработки раны (пульсирующая струя, ультразвук);
местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами;
ранние восстановительные операции.
9. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
Режим –общий
Стол- Б
Медикаментозное лечение:
-Фраксипарин 0.3х2 раза п/к
-Sol.Nacl 0.9%-200.0
-Cолкосерил 10.0 в/в кап.
-Метформин 850 mgх2 раза в сутки
-Аспикарн 75mgх1 раз
-Клопидрогел 75mgХ1 раз
-Глибенкламид 5mgх2 раза
-Завастикор 20mgХ1 раз в сутки
Физиолечение: ВЛОК, ГБО
Операции:
1)Дата операции-23.01.13 (21:00-21:30)
Название операции: Артериография правой нижней конечности
Описание операции: Под местной анестезией раствором новокаина 0.5%-15 мл пунктирована бедренная артерия. Артериография н/к( дигитальная субтракционная) в нескольких проекциях. Гемостаз компрессией. Асептическая повязка. Осложнений не отмечалось. Рентгеноконтрастный препарат «Омнипак»350
На ДСА определяется: ЗББА-до стопы, МБА-стеноз устья 90%,окклюзия в...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы

Скачать работу 'Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы':

Похожие материалы: