История болезни: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы
Окончательный диагноз:
а)основное: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.
б)осложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы
в) сопутствующие заболевания: ожирение 2-3 ст.
Дата добавления на сайт: 11 марта 2024
Паспортная часть
ФИО: ____________________
Время поступления в стационар: 21.01.13 в 11-45
Время выписки: продолжает лечение.
Возраст: 54 года (1959г)
Пол: мужской
Профессия и место работы: _______________
Постоянное место жительства: ______________________
Диагноз при направлении: Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность. Ограниченный некроз первого пальца правой стопы
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы.
Окончательный диагноз:
а)основное: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.
б)осложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы
в) сопутствующие заболевания: ожирение 2-3 ст.
Операции (23.01.13-Артериография правой нижней конечности, 30.01.13- Артериография правой нижней конечности. Баллонная ангиопластика левой задней большебрцовой артерии. Баллонная ангиопластика левой малоберцовой артерии. Баллонная ангиопластика латеральной подошвенной артерии.
Виды обезболивания. (местная анестезия раствором новокаина 0.5%-15ml)
Осложнения во время операции не было
ЖАЛОБЫ: Жалобы на боли в первом пальце правой стопы, изменение цвета, сухость кожных покровов первого пальца правой стопы, ощущение покалывания в нижних конечностях.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Сахарным диабетом 2-го типа болен в течение 7 лет, когда впервые обратился к участковому терапевту с жалобами на покалывание, чувство зябкости, онемения в ногах. Получал лечение «Метформином»,затем «Протофаном»пролонгированного действия. В настоящее время также принимает данный препарат. В течение 7 лет отмечал чувствовал себя удовлетворительно.
20.12.12 при обрезании ногтя повредил кожу первого пальца правой стопы, сформировался некроз тканей первого пальца правой стопы, после чего пациент обратился за помощью в Новополоцкую центральную городскую больницу, где в последующем находился с 3.01-18.01.13 на стационарном лечении. Проведенное лечение: рингер, актовегин, реополиглюкин, вит.В1, тиагамма, ЛФК, дыхательная гимнастика. От предложенного оперативного лечения в НЦГБ временно отказался. 21.01.13 был направлен во 2-ое хирургическое отделение ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения.
3.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет 2-го типа болен 7 лет. Оперативные вмешательства: катаракта(2011) Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает.
4. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние удовлетворительное ,сознание ясное, положение активное. Поведение спокойное. Телосложение гиперстеническое. Состояние подкожно-жирового слоя (повышенного питания). Цвет кожных покровов бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.
Органы дыхания: число дыханий 18 в минуту, перкуторно звук ясный легочной с обеих сторон. Дыхание везикулярное с обеих сторон. Хрипов, шума трения плевры нет
Органы кровообращения: пульс 80 ударов в минуту ритмичный, артериальное давление 140-80, границы сердца расширены ,тоны сердца приглушены, шумов нет
Органы пищеварения: рвоты нет, язык влажный ,не обложен налетом, зев не гиперемирован, печень не увеличена безболезненна
| Размеры печени по Курлову | |
| По срединно-ключичной линии справа | 9 см. |
| По срединной линии | 8 см. |
| По левому краю реберной дуги | 7 см. |
Органы мочеполовой системы:
Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.
Нервно-психическая система: Сознание ясное, сон хороший.
Местный статус: Некроз первой ногтевой фоланги первого пальца правой стопы
5.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация. инсулинорезистентность
Осложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы.
Сопутствующие заболевания: Ожирение 2-3 ст
6.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
1.ОАМ
2. Биохимический анализ крови
3.ОАК
4.Микробиологическое исследование биологического материала, посев микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам.
5. Rtg-грамма первого пальца правой стопы
6.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
7.Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой
8.ЭКГ
План лечения: Monoins ЧР п/к (10-20, 8-20, 6-20)
Протафан п/к (16:20,22:20,16:20)
Результаты обследования:
1.Общий анализ мочи(от 22.01.13)
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1016 г/л;
Реакция - кислая;
Белок – 0.06г/л;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты – 2-4 в п/з;
Эритроциты - нет
Заключение: незначительное увеличение белка.
2. Биохимический анализ крови(от 22.01.13)
Глюкоза- 6.0 ммоль/л(3.7-6.1ммоль/л)
Креатинин-0.076 ммоль/л(0.044-0.1ммоль/л)
Общий белок-70г/л(65-85г/л)
Холестирин-5.1 ммоль/л(2.99-5.3ммоль/л)
Заключение: изменений в анализах не выявлено.
3.Общий анализ крови (22.01.13):
Гемоглобин (Hb) - 147 г/л;
СОЭ - 29 мм/ч;
Эритроциты – 5.61*1012 /л;
Лейкоциты – 10.3*109 /л;
Тромбоциты - 270*109 /л
п-5%
с-55%
б-1%
м-2%
л-37%
Заключение: Увеличение соэ, признаки воспалительного процесса
Общий анализ крови(08.02.12)
Гемоглобин (Hb) -127 г/л;
СОЭ - 37 мм/ч;
Эритроциты – 4.99*1012 /л;
Лейкоциты – 9.1*109 /л;
Тромбоциты - 321*109 /л
п-2%
с-54%
б-1%
э-1%
м-6%
л-36%
Заключение: Увеличение СОЭ, признаки воспалительного процесса
4.Микробиологическое исследование биологического материала из гнойной раны. посев микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам
Заключение: Выделенные м/о -s.aureus ,чувствительны к антибиотикам: амикацину, ванкомицину, оксациллину, ципрофлоксацину
5.Rtg-грамма первого пальца правой стопы
Заключение: На рентгенограмме первого пальца правой стопы №376 от 22.01.12-наличие участков кистовидной перестройки в ногтевой фаланге первого пальца правой стопы. Очаговой деструкции нет. Целостность кортикального слоя ногтевой фаланги нарушена.
6.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
Заключение: УЗИ признаки стенозирующего кальцифицирующего склероза артерий нижних конечностей,с преимущественным поражением берцовых артерий.
7.Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(22.01.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 13:00-8.9 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-9.9 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-6.5 ммоль/л
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(4.02.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 8:00-7.7 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-7.6 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-12.7 ммоль/л
8. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый ,вертикальная ось, ЧСС 80
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2-го типа.,субкомпенсация. Инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы, ожирение 2-3 ст.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб больного: на боли в первом пальце правой стопы, изменение цвета, сухость кожных покровов первого пальца правой стопы, ощущение покалывания в нижних конечностях.
Анамнеза болезни:
Сахарным диабетом 2-го типа болен в течение 7 лет, когда впервые обратился к участковому терапевту с жалобами на покалывание, чувство зябкости, онемения в ногах. Получал лечение «Метформином»,затем «Протофаном»пролонгированного действия. В настоящее время также принимает данный препарат. В течение 7 лет отмечал чувствовал себя удовлетворительно.
20.12.12 при обрезании ногтя повредил кожу первого пальца правой стопы, сформировался некроз тканей первого пальца правой стопы, после чего пациент обратился за помощью в Новополоцкую центральную городскую больницу, где в последующем находился с 3.01-18.01.13 на стационарном лечении. Проведенное лечение: рингер, актовегин, реополиглюкин, вит.В1, тиагамма, ЛФК, дыхательная гимнастика. От предложенного оперативного лечения в НЦГБ временно отказался.
21.01.13 был направлен во 2-ое хирургическое отделение ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает: диабет 2-го типа в течении 7 лет.
Данных объективного обследования: Местный статус (некроз первой ногтевой фаланги первого пальца правой стопы)
Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
1.Общий анализ мочи(от 22.01.13) Белок – 0.06г/л;( незначительное увеличение), Общий анализ крови(08.02.12)Гемоглобин (Hb) -127 г/л;СОЭ - 37 мм/ч;Эритроциты – 4.99*1012 /л;Лейкоциты – 9.1*109 /л;Тромбоциты - 321*109 /л,п-2%с-54%,б-1%,э-1%,м-6%, л-36%Заключение: Увеличение Соэ, признаки воспалительного процесса, Rtg-грамма первого пальца правой стопы.Заключение: На рентгенограмме первого пальца правой стопы №376 от 22.01.12-наличие участков кистовидной перестройки в ногтевой фаланге первого пальца правой стопы. Очаговой деструкции нет. Целостность кортикального слоя ногтевой фаланги нарушена.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.Заключение: УЗИ признаки стенозирующего кальцифицирующего склероза артерий нижних конечностей,с преимущественным поражением берцовых артерий. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(4.02.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 8:00-7.7 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-7.6 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-12.7 ммол
8. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Подход к ведению больных с СДС на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять следующих специалистов: эндокринолог или диабетолог, ортопед, хирург, психолог, подготовленный средний медицинский персонал, техник по изготовлению ортопедических корригирующих устройств и обуви
Консервативные методы лечения
Лечение необходимо начинать с оценки предшествующих метаболических и электролитных нарушений, которые должны быть корригированы в обязательном порядке.
Для этого осуществляется перевод всех пациентов (независимо от типа СД) на инсулин короткого действия по принципу "интенсивной инсулинотерапии".
Интенсивная инсулинотерапия включает частое (более 3 раз в сутки) подкожное или внутривенное введение небольших доз (8—10 ЕД) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток.
В наиболее тяжелых случаях осуществляется комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно).
Основным направлением профилактики и лечения диабетической полинейропатии является достижение уровня гликемии, соответствующего нормальным значениям. Длительная гипергликемия приводит к прогрессированию нейропатии. Лечение болевой формы нейропатии должно основываться на патогенетическом подходе.
В основе патогенетической терапии лежит применение препаратов группы альфа-липоевой кислоты.
Симптоматическое лечение должно включать применение:
1. Нестероидных противовоспалительных средств – ибупрофен (под строгим контролем функции почек).
2. Трициклических антидепрессантов для эффективного уменьшения болевых проявлений.
3. Препаратов, включающих витамины группы В.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является одним из важных компонентов консервативного лечения СДС, которая должна строиться по типу ступенчатой терапии.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:
прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и т.д.),
локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);
наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса;
наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции;
после выполнения ранних восстановительных операций на стопе.
В качестве препаратов выбора целесообразно применение для монотерапии: имипенем/целастин, меропенем, пиперациллин + тазобактам, тикарциллин/клавуланат (табл. 3). В режиме комбинированной терапии — фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения, клиндамицин; клиндамицин, аминогликозид (нетилмецин). Если у больного невозможно применение аминогликозидов, то применяют азтреонам и клиндамицин. Эффективность комбинации ципрофлоксацин + клиндамицин установлена даже в случаях наличия критической ишемии пораженной конечности.
В более позднем периоде назначают антибиотики на основании данных чувствительности микрофлоры.
Целенаправленная антибактериальная терапия, а также своевременное оперативное вмешательство на гнойном очаге и его дальнейшее адекватное местное медикаментозное лечение позволяют применять антибиотики курсами (10—15 сут) до достижения отчетливого клинического результата. Дальнейшее лечение открытой раны возможно проводить под повязками с препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект непосредственно в ране (антисептики – йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт, диоксидин и др.), которые позволяют в короткий срок добиться элиминации патогенных микроорганизмов из раны за счет широкого антимикробного действия. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения может составлять курсами 2—3 нед парентерально, вместе с энтеральным — до 10 нед. Ранняя отмена антибактериальной терапии может приводить к рецидиву инфекционного процесса на стопе или развитию других инфекционных осложнений.
В основе современной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии лежит применение препаратов класса гепариноидов, относящихся к группе гепарин-сульфатов. Это – суодексид и ломопоран. Они состоят из смеси гликозаминогликанов с молекулярной массой в среднем 6000—8000 дальтон. Сулодексид, проникая в эндотелий сосуда, оказывает разностороннее влияние на систему гемостаза, которое отличается от действия низкомолекулярного гепарана, восстанавливает отрицательную зарядоселективность базальной мембраны эндотелия. Сулодексид снижает адгезивно-агрегативную функцию тромбоцита за счет поступления в кровь простациклина из эндотелия и ослабления продукции в лейкоцитах фактора активации тромбоцитов (PAF). Отличительной чертой низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является преобладание в них фракций с молекулярной массой 4000–6000 дальтон и более выраженным противотромботическим эффектом, чем обычный гепарин. Молекула НМГ способна адекватно блокировать фактор Ха, но не связывать тромбин. Пик антикоагулянтного эффекта наступает через 3 ч после введения, ингибиторная активность в отношении Ха-фактора у этого препарата гепарина сохраняется в течение 18 ч.
Доза препарата зависит от массы тела больного, цели применения и степени выраженности факторов риска тромбоопасности. У пациента массой тела 50–60 кг НМГ обычно вводят в количестве 5000 анти-Ха ед. за 2–4 ч до операции подкожно, и продолжают этот курс в течение 10–12 дней послеоперационного периода.
Применение НМГ не требует строгого лабораторного контроля. Однако возможны эпизоды кровоточивости на фоне синдрома тромбоцитопений. Поэтому необходимо проводить учет тромбоцитов капиллярной и венозной крови.
Из таблетированных форм наиболее часто используются ингибиторы циклооксигеназы (аспирин), тиенопиридины (тиклопедин, клопидрогель).
Фармакотерапия критической ишемии в настоящее время базируется на применении простагландина PgE1. Широкое распространение получили препараты "Проставазин" и "Алпростадил". Простагландины обладают сосудорасширяющим, гемореологическим, ангиопротективным комплексным действием; улучшают реологические свойства крови за счет повышения гибкости эритроцитов; уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов; обладают фибринолитическим эффектом. При использовании этих препаратов у больных с критической ишемией удается получить положительный результат в 65—75% случаев.
Местное медикаментозное лечение — одно из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы.
В первой фазе раневого процесса используются антисептики: йодофоры (йодовидон, йодопирон, повидон-йод, браунол), лавасепт, диоксидин, а при отсутствии ишемии — композиции на основе гелевина, мази на водорастворимой основе.
Во второй фазе раневого процесса применяют различные раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, шиповниковое масла и т.п.), гидрогелевые повязки.
Комплексное лечение должно проводиться на фоне разгрузки пораженной конечности, которая достигается применением костылей, специальной ортопедической обуви, кресла-каталки.
Хирургическое лечение
В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие:
хирургическую обработку раны;
дополнительные методы физической обработки раны (пульсирующая струя, ультразвук);
местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами;
ранние восстановительные операции.
9. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
Режим –общий
Стол- Б
Медикаментозное лечение:
-Фраксипарин 0.3х2 раза п/к
-Sol.Nacl 0.9%-200.0
-Cолкосерил 10.0 в/в кап.
-Метформин 850 mgх2 раза в сутки
-Аспикарн 75mgх1 раз
-Клопидрогел 75mgХ1 раз
-Глибенкламид 5mgх2 раза
-Завастикор 20mgХ1 раз в сутки
Физиолечение: ВЛОК, ГБО
Операции:
1)Дата операции-23.01.13 (21:00-21:30)
Название операции: Артериография правой нижней конечности
Описание операции: Под местной анестезией раствором новокаина 0.5%-15 мл пунктирована бедренная артерия. Артериография н/к( дигитальная субтракционная) в нескольких проекциях. Гемостаз компрессией. Асептическая повязка. Осложнений не отмечалось. Рентгеноконтрастный препарат «Омнипак»350
На ДСА определяется: ЗББА-до стопы, МБА-стеноз устья 90%,окклюзия в с/с, ПББА-окклюзия в д/с
Рекомендовано: -холод на место пункции, -соблюдение постельного режима.
2)Дата операции 30.01.13
Время операции: 16-19:10
Название операции :Артериография правой нижней конечности. Баллонная ангиопластика левой задней большеберцовой артерии. Баллонная ангиопластика левой малоберцовой артерии. Баллонная ангиопластика латеральной подошвенной артерии
Описание операции: Под местной анестезией раствором новокаина 0.5%-15 мл произведен надрез кожи в н/3 правого бедра. Пунктирована левая бедренная артерия. По методике Сельдингера в артерию антеградно установлен интродьюсер 6f. Системная гепаринизация 10.000ЕД в/а. Контрольная ангиограмма: стенозы устьев МБА-95%, ПББА-70%. Окклюзии ПББА,МБА в с/с .Стеноз ЛПА-95%. Различными проводниками реканализировать ПББА, МБА не удалось Проводники проведены 1) в ЗББА на стопу,2) в МБА. Ангиопластика мест поражения устьев ЗББА,МБА баллонным катетером »Avion bifurcation» 2.5/3.5*15/15мм на максимальном давлении/Ангиопластика стеноза ЛПА баллонным катетером «River» 2*20мм на давлении 16атм. На контрольной ангиограмме просвет сосудов восстановлен, достигнут ангиографический успех. Катетер и проводники извлечены. Интердъюсер оставлен ,фиксирован. Наложена асептическая повязка.
За операцию израсходован р-р Оптирея 350мг-1мл,гепарин 10.000МЕ
Рекомендовано:
-холод на место пункции
-аспирин 0.125*1 раз в сутки пожизненно
-фраксипарин 0.6мл 1 раз 1 раз в 20:00,по 0.3 мл*2 раза ,в течение 5 суток
-клопидрогел 0.075*1 в течение 1 мес
-зовастикор 20мг*1 раз в сутки
Дневники наблюдения:
31.01.13 Пульс - 76/мин, частота дыхания - 18/мин.
Общее состояние удовлетворительное. АД - 130/85 мм рт.ст. ,температура 37.1
Жалобы на незначительные боли в первом пальце правой стопы, отечность тканей
Локальный статус : Наблюдается умеренная краевая гиперемия краев раны
Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сон и аппетит не нарушен. Стул, мочеиспускание регулярные. Получает консервативную терапию.
Фраксипарин 0.3х2 раза п/к
-Sol.Nacl 0.9%-200.0
-Cолкосерил 10.0 в/в кап.
-Метформин 850 mgх2 раза в сутки
-Аспикарн 75mgх1 раз
-Клопидогрел 75mgХ1 раз
-Глибенкламид 5mgх2 раза
-Завастикор 20mgХ1 раз в сутки
Физиолечение: ВЛОК, ГБО
11.02.13 Пульс - 78/мин, частота дыхания - 16/мин., температура 36.8
Общее состояние удовлетворительное. АД - 130/90 мм рт.ст. Беспокоят боли в ране первого пальца
Локальный статус: Наблюдается умеренная краевая гиперемия краев раны.
Проведена этапная некрэктомия. Смена повязки.
Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сон и аппетит не нарушен. Стул, мочеиспускание регулярные. Получает консервативную терапию.
12.02.13 Пульс - 67/мин, частота дыхания - 118/мин., температура 36.6
Общее состояние удовлетворительное. АД - 130/90 мм рт.ст. Боли в ране первого пальца. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сон и аппетит не нарушен. Стул, мочеиспускание регулярные. Получает консервативную терапию.
10.Дифференциальный диагноз:
Некроз первого пальца стопы при сахарном диабете 2 типа следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, полинейропатией, васкулитами, атеросклерозом нижних конечностей, тромбоз артерий
Облитерирующий эндартериит характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящими к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. Для эндартериита характерно сохранение пульсации на бедренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза (нормальный уровень холестерина, молодой возраст). Артериальные тромбозы и эмболии характеризуются внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних конечностей на фоне полного благополучия — появление острых интенсивных болей в нижней конечности, ее бледность, снижение или полное отсутствие чувствительности. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно некоторое усиление пульсации сосудов над местом окклюзии, нарушение функции конечности вплоть до мышечной контрактуры вследствие развития острой ишемии. Такое состояние требует неотложной госпитализации в ближайший хирургический стационар. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей проявляется дистальными нарушениями артериального кровообращения по типу трофических язв, сухой или влажной гангрены пальцев. Перемежающаяся хромота отсутствует, пульсация магистральных и дистальных артерий сохранена.
Полинейропатия -множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегето-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных (отдаленных) отделах конечностей. Характерной особенностью полинейропатий является первоначальное появление этих симптомов в стопах или кончиках пальцев кистей рук с постепенным подъемом их вверх по конечностям, а также симметричность проявлений в ногах или руках с двух сторон. В далеко зашедших случаях пораженными оказываются все четыре конечности. Симптоматика включает следующие признаки: нарушение двигательных функций - прогрессирующая мышечная слабость в дистальных отделах конечностей с атрофией мышц; нарушения чувствительности - боль, снижение тактильной чувствительности (иногда бывает повышенная чувствительность), ощущение «ползания мурашек по коже», покалывания, постепенное снижение также болевой и вибрационной чувствительности. Появляются признаки нарушения питания кожи и ногтей (ломкость ногтей, истончение кожи, трофические расстройства вплоть до язв).
Васкулиты кожи — группа заболеваний мультифакторной природы, при которых ведущим признаком является воспаление кровеносных сосудов дермы и подкожной клетчатки. Васкулиты кожи — это неоднородная группа заболеваний, и клинические проявления их чрезвычайно разнообразны. Однако существует целый ряд общих признаков, объединяющих эти дерматозы:
1) воспалительный характер изменений кожи;2) симметричность высыпаний;3) склонность к отеку, кровоизлияниям и некрозу;4) первичная локализация на нижних конечностях;5) эволюционный полиморфизм;6) связь с предшествующими инфекционными заболеваниями, приемом лекарств, переохлаждением, аллергическими или аутоиммунными заболеваниями, с нарушением венозного оттока;7) острое или обостряющееся течение.
Поражения кожи при васкулитах многообразны. Это могут быть пятна, пурпура, узелки, узлы, некрозы, корки, эрозии, язвы и др., но основным клиническим дифференциальным признаком является пальпируемая пурпура (геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи и ощущаемая при пальпации).
Атеросклероз нижних конечностей
Первым клиническим признаком болезни является синдром перемежающейся хромоты. Болевой синдром разнообразен и проявляется жгучей, распирающей или схваткообразной болью в икроножных мышцах, иногда же - только чувством чрезмерного утомления конечности, вызванным ишемией скелетной мускулатуры, проявляющейся при физической нагрузке. Боли в ногах появляются при ходьбе и проходят после небольшого отдыха, в результате человек вынужден остановится, немножко постоять и за тем, продолжить ходьбу.
При движении в условиях индивидульно завышенной физической нагрузки: подъеме в гору, по лестнице, ходьбе по пересеченной местности такие приступы наступают значительно раньше. Неприятные ощущения в ногах, обычно, болезненней в начале ходьбы и в холодное время года.
Самостоятельный симптом тяжелой недостаточности кровоснабжения с ишемией нижних конечностей - боль в покое, концентрирующаяся, в основном, в области свода или пальцев стопы. Она сопровождается ощущениями онемения, похолодания, зуда или "ползания мурашек" и сочетается как с феноменом перемежающейся хромоты, так и с трофическими нарушениями кожных покровов. Еще сравнительно недавно не обращавший внимание на то, как он движется или отдыхает, человек замечает однажды, что уже не может больше сидеть, положив ногу на ногу. Боль в покое усиливается в горизонтальном положении, особенно, когда ноги приподняты и ослабевает при их опускании вниз. Неприятные ощущения в нижних конечностях зачастую заставляют человека непрерывно менять положение ног, разглаживать их, садиться, вставать, ходить и снова ложиться.
Степени недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей соответствует, в известной мере, изменение цвета и снижение температуры кожных покровов ног (зябкость стоп).. В последующем могут развиваться трофические нарушения кожи голени и стопы, вплоть до образования
трофических язв
и гангрены.
Тромбоз артерий конечностей возникает, как правило, внезапно. Лишь иногда ей предшествуют некоторые расстройства сердечной деятельности (аритмия, тахикардия и др.), боли, онемение, парестезии в конечности. Основным первоначальным признаком эмболии артерии является внезапная острая боль в конечности («как удар кнута»). К тому присоединяется чувство похолодания («нога как обледенелая»), побледнение и понижение чувствительности («рука как мертвая»). При осмотре определяется вынужденное положение конечности с когтеобразным положением пальцев, бледность или «мраморность» кожи.
Конечность холодная, болезненная. Пульс (ниже места закупорки и на периферии конечности) отсутствует. Иногда на месте закупорки сосуда можно прощупать его утолщение (место нахождения эмбола). Активные движения в суставах ниже места закупорки артерии обычно отсутствуют. С помощью специальных методов исследования, применяемых в основном в условиях стационара (термометрия кожи, капилляроскопия, осциллография, артериография и др.), можно более точно определить степень нарушения прохождения артерий, локализацию эмбола и др.
Всегда, когда у больного, страдающего каким-либо сердечным или сосудистым заболеванием, появляются внезапные острые боли в той или иной конечности, надо думать о возможности эмболии (тромбоза) артерии. При отсутствии надлежащей срочной помощи нарушение кровообращения при эмболии артерий может повести к гангрене конечности.
11.Прогноз.
В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависят от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных. Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью поражения сердечно-сосудистой системы. Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивает
ся индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний.
12.Эпикриз
________________,1959г находился на лечении с 21.01-13.02.12. С . клиническим диагнозом:. Сахарный диабет 2-го типа., субкомпенсация. Инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы, ожирение 2-3 ст.
Общий анализ мочи(от 22.01.13) Белок – 0.06г/л;( незначительное увеличение), Общий анализ крови(08.02.12)Гемоглобин (Hb) -127 г/л;СОЭ - 37 мм/ч;Эритроциты – 4.99*1012 /л;Лейкоциты – 9.1*109 /л;Тромбоциты - 321*109 /л,п-2%с-54%,б-1%,э-1%,м-6%, л-36%Заключение: Увеличение Соэ, признаки воспалительного процесса, Rtg-грамма первого пальца правой стопы. Заключение: На рентгенограмме первого пальца правой стопы №376 от 22.01.12-наличие участков кистовидной перестройки в ногтевой фаланге первого пальца правой стопы. Очаговой деструкции нет. Целостность кортикального слоя ногтевой фаланги нарушена. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.Заключение: УЗИ признаки стенозирующего кальцифицирующего склероза артерий нижних конечностей,с преимущественным поражением берцовых артерий. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(4.02.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 8:00-7.7 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-7.6 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-12.7 ммоль/л
Получал следующее лечение: Фраксипарин 0.3х2 раза п/к.-Sol.Nacl 0.9%-200.0-Cолкосерил 10.0 в/в кап,-Метформин 850 mgх2 раза в сутки, -Аспикарн 75mgх1 раз,-Клопидогрел 75mgХ1 раз,-Глибенкламид 5mgх2 раза,-Завастикор 20mgХ1 раз в суткиФизиолечение: ВЛОК, ГБО
Проведены операции: 23.01.13-Артериография правой нижней конечности, 30.01.13- Артериография правой нижней конечности. Баллонная ангиопластика левой задней большебрцовой артерии. Баллонная ангиопластика левой малоберцовой артерии. Баллонная ангиопластика латеральной подошвенной артерии
На момент курации продолжает лечение.