История болезни: Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации

Клинический диагноз:
Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации.

Дата добавления на сайт: 14 июня 2024

Скачать работу 'Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации':

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: _______________
Возраст 53 года
Пол женский.
Национальность белоруска.
Семейное положение замужем.
Профессия –не работает
Домашний адрес – _________________
Дата поступления в клинику – 03.02.15 в 9.50.
Диагноз направившего учреждения – Сахарный диабет 1 типа.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации.
Клинический диагноз: Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации.
II.ЖАЛОБЫ
Жалобы на день госпитализации:
На сухость во рту, жажду, слабость, чередование с гипогликемическими состояниями, онемение пальцев ног и рук, мурашки в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе, ухудшение зрения в виде помутнения.
Жалобы на день курации:
На слабость, жажду, сухость во рту.
III.ANAMNESIS MORBI
Диагноз сахарный диабет 1 типа был установлен в августе 2004 года во время планового обследования. Получала глибенкламид 10 мг/сут., в течение последних 3 лет получает инсулинотерапию – новорапид 6-6-6; лантус 18+2Ед. Самоконтроль гликемии проводит. Дневник диабетика ведёт. Колебания глюкозы в течении суток 2- 24 ммоль/л. Ухудшение самочувствия и компенсации в течение месяца, нарастает жажда, сухость во рту, беспокоит слабость, онемение пальцев ног, рук, мурашки в обоих конечностях, изменение веса отрицает.
Обследована в поликлинике по месту жительства. Направлена на стационарное лечение. Цель госпитализации - компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, лечение осложнений. Для стационарного лечения препараты инсулина Новорапид, Лантус.

IV. ANAMNESIS VITAE
Перенесенные заболевания простудные, страдает БА. Туберкулез, онко-, венерические заболевания отрицает. Вирусный гепатит отрицает. Аллергологический анамнез отягощен- поливалентная аллергия. Наследственный анамнез не отягощен. Операции: экстирпация матки с придатками. Трансфузий крови и кровезаменителей не производилось. Акушерский и гинекологический анамнез менопауза. Гинекологический заболеваний нет. Экспертно-трудовой анамнез –инвалид 3 группы
V. STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Рост 170 см, Вес 85 кг. Кожа чистая, сухая, бледная. Тургор кожи в норме. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, эластичные, мягкие, неспаянны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, однородная, эластичная. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Отеков нет.
Система органов дыхания
Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов и крепитации не выявлено. ЧД 16 в мин.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сосудов
Ослабленная пульсация на голени обоих ног.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь 1см2.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 78 в 1 мин.
АД – 120/80мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Язык влажный, не обложен.
Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.
Печень не выступает из под края реберной дуги. Край ровный, гладкий.
Размеры печени по Курлову: 9см., 8см., 7см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обех сторон. Диурез 1,5-2 л
Психоневрологический статус
Сознание ясное, пациентка несколько апатична. Реакция зрачков на свет нормальная.
VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови25 .02.13
Эритроциты: 4,07х1012 /л
Гемоглобин: 135г/л
Лейкоциты:7 ,2х109 /л
Эозинофилы: 2%
Лимфоциты: 41%
Палочкоядерные:6%
Сегментоядерные:48%
Моноциты: 3%
СОЭ:10 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови 25.02.13
Билирубин: общий – 15,7ммоль/л
прямой – 2,7 ммоль/л
Мочевина: 4,7ммоль/л
Креатинин: 76ммоль/л
Общий белок: 75 ммоль/л
Холестерин 6,3ммоль/л
ЛПНП 4,4 г/л
ЛПВП 1,45ммоль/л
ЩФ46 Е/л
АлАт: 17ЕД
АсАт:21ЕД
ТГ: 0,9ммоль/л
3. Общий анализ мочи
Реакция: кислая
Удельный вес: 1022 г/мл
Прозрачность:полнаяБелок: нет
Ацетон ++
Сахар 31,4ммоль/л
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
4.Уровень глюкозы натощак 8,1ммоль/л
5. Анализ на Антитела к GAD
=2,5 Ед/мл.
6. Профиль АД
До завтрака 120/80
После завтрака 120/80
До обеда 120/80
После обеда 120/80
До ужина 120/80
После ужина 120/80
7. ЭКГ
Ритм синусовый, 73 в минуту. Вертикальная ЭОС.
IX. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Сахарный диабет установлен в возрасте 11 лет назад в возрасте 42лет случайно при плановом обследовании .СД тип LADA: острое начало, с кетоацидоза, резкое снижение веса, анализ на антитела к GAD =2,5 Ед/мл..
Стадия декомпенсации: уровень глюкозы натощак 8,1ммоль/л; в ОАМ глюкозурия 31,4 ммоль/л, ацетон в моче ++;
Диабетическая непролиферативная ретинопатия жалобы на помутнение в глазах, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовые, контуры четкие. а/в =1/3. ДЗ, Пресбиопия. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Диабетическая полинейропатия жалобы на онемение пальцев ног и рук, мурашки в обоих конечностях, снижение чувствительности справа, требуется консультация невролога.
Заключительный клинический диагноз: Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации. Диабетическая полинейропатия с чувствительными расстройствами. Диабетическая непролиферативная ретинопатия.
X. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Суточный калораж
Вес 85, рост 171
ИМТ= 27,
Энергетическая потребность в соответствии с фенотипом – 20 ккал/кг/сутБЭБ= 20 ккал/кг/сут * 85 кг= 1700 ккал
Суточный калораж= 1700+ 1/6*1700= 1990 ккал
2. Инсулинотерапия:
Суточная доза инсулина 0,5Ед/кг*85кг= 42 ЕдИнтенсифицированная терапия
Rp:. Insulini Novorapidi 42 Ед
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 21Ед, обед- 14Ед, ужин- 7Ед п/к
Базис-болюснаяинсулинотерапия:
Rp: Insulini Lantysi 14Ед
S: на ночь 14Ед в сутки п/к.
Rp: Insulini Novorapidi 28ЕдS: за 15 мин. до еды; завтрак- 14Ед, обед- 8Ед, ужин-6Ед п/к
4. Гибкая инсулинотерапия:
Завтрак:
Каша овсяная – 5 ХЕ
Кусок сыра– 1 ХЕ
Яблоко 2 шт. – 1 ХЕ
Insulini Novorapidi 7 ЕД п/к перед едой
Обед:
Бульон – 0 ХЕ
хлеб 2 ломтика 2ХЕ
котлета 65г - 6 ХЕ
каша ячневая . 5ХЕ
кисель 1,5 ст – 300мл -1 ХЕ
сырники3 шт. 225 г – 3 ХЕ
варенье – 1 ХЕ
Insulini Novorapidi 18 ЕД п/к перед едой
Ужин:
кефир 1ст.\250 мл – 1 ХЕ
сушки 6 шт. – 3 ХЕ
Insulini Novorapidi 4ЕДп/к
В 23.00 Ins. Lantus 14ЕД п\к
XII.ЭПИКРИЗ
Шарикова Людмила Ивановна 53 года, поступила в ВОКБ с жалобами на сухость во рту, жажду, слабость, чередование с гипогликемическими состояниями, онемение пальцев ног и рук, мурашки в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе, ухудшение зрения в виде помутнения. Выставлен диагноз сахарный диабет LADA, стадия декомпенсации. Диабетическая полинейропатия с чувствительными расстройствами. Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Болеет с 2004 года, принимала глибенкламид, последние 3 года получает инсулинотерапию.
Были проведены исследования:
1. Общий анализ крови25 .02.13
Эритроциты: 4,07х1012 /л
Гемоглобин: 135г/л
Лейкоциты:7 ,2х109 /л
Эозинофилы: 2%
Лимфоциты: 41%
Палочкоядерные:6%
Сегментоядерные:48%
Моноциты: 3%
СОЭ:10 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови 25.02.13
Билирубин: общий – 15,7ммоль/л
прямой – 2,7 ммоль/л
Мочевина: 4,7ммоль/л
Креатинин: 76ммоль/л
Общий белок: 75 ммоль/л
Холестерин 6,3ммоль/л
ЛПНП 4,4 г/л
ЛПВП 1,45ммоль/л
ЩФ46 Е/л
АлАт: 17ЕД
АсАт:21ЕД
ТГ: 0,9ммоль/л
3. Общий анализ мочи
Реакция: кислая
Удельный вес: 1022 г/мл
Прозрачность:полнаяБелок: нет
Ацетон ++
Сахар 31,4ммоль/л
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
4.Уровень глюкозы натощак 8,1ммоль/л
5. Анализ на Антитела к GAD
=2,5 Ед/мл.
Проводилось лечение:
Стол МД, ЛФК, инсулинотерапия:
Rp: Insulini Lantysi 14Ед
S: на ночь 14Ед в сутки п/к.
Rp: Insulini Novorapidi 28ЕдS: за 15 мин. до еды; завтрак- 14Ед, обед- 8Ед, ужин-6Ед п/к
Rp: Тiodammi 0.6
D.t.d N 30 in tab
S. по 1 таблетке утром
Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Прогноз для жизни благоприятный.
Рекомендовано: продолжать инсулинотерапию, соблюдение диеты, витаминотерапия, наблюдение невропатолога, плановая госпитализация 1 раз в год.
ЛИТЕРАТУРА:
Учебное пособие по эндокринологии В.В. Янголенко, Витебск , 2003г.
Практикум по эндокринологии В.В. Янголенко, Витебск, 2007гю
Клиническая эндокринология В.В Скворцов, А.В. Тумаренко, Ростов-на –Дону, 2009г.
Эндокринология. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, Москва 2007г.

Учебные метериалы

Прочие разделы