История болезни: СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации

История болезни: СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации

Клинический диагноз:
 Основное заболевание: СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации
 Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки, дистальная полинейропатия II, ХПН
 Сопутствующие заболевания:
1. ИБС: стенокардия напряжения, ФК II
2. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма, НК IIA
3. ГБ II ст., медленнопрогрессирующее течение
4. Солитарная киста правой почки
5. Водянка оболочек яичек
6. Кисты головок обоих придатков
7. ДГПЖ II ст.
8. Остеоартроз правого коленного сустава, обострение
9. Диффузный узловой нетоксический зоб

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации':

2. Время поступления: 17.09.2002 г.
3. Время выписки: -----
4. Пол: мужской
5. Возраст: 15.01.1925 г. (77 лет)
6. Профессия и место работы: пенсионер, слесарь 2 разряда
8. Семейное положение: вдовец, две дочери
9. Диагноз направления: СД II типа.
10. Диагноз при поступлении: СД II: средней степени тяжести.
11. Клинический диагноз:
Основное заболевание: СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации
Осложнения: диабетическая ангиопатия сетчатки, дистальная полинейропатия II, ХПН
Сопутствующие заболевания:
ИБС: стенокардия напряжения, ФК II
Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма, НК IIA
ГБ II ст., медленнопрогрессирующее течение
Солитарная киста правой почки
Водянка оболочек яичек
Кисты головок обоих придатков
ДГПЖ II ст.
Остеоартроз правого коленного сустава, обострение
Диффузный узловой нетоксический зоб
II . Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi):
1. Жалобы при поступлении:
Основные жалобы:
Снижение остроты зрения
Периодическая сухость во рту, жажда
Периодические боли в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи
Общая слабость
Потливость
Отечность нижних конечностей
Дополнительные жалобы:
Боли в поясничном отделе позвоночника
Боли в правой поясничной области с иррадиацией в правую паховую область
Боли в правом коленном суставе
Одышка в покое и при физической нагрузке, чувство замирания, перебоев в работе сердца
Головная боль
Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Приблизительно с 60 лет (пережил момент сильного стресса, связанный со смертью жены) отмечает прогрессирующее увеличение массы тела (приблизительно на 1 кг в год).
В 90-х годах на фоне избыточной массы тела появилось периодическое увеличение АД.
1997 г. – проведена консультация окулиста. Впервые обнаружены изменения на глазном дне в виде начальной катаракты обоих глаз. Уровни гликемии в этот период неизвестны.
Ноябрь 2000 г. – во время очередного обследования в областном глазном диспансере в ……, обнаружена глюкозурия, проведен гликемический профиль: 800 – 6,4 ммоль/л, 1100 – 13,5 ммоль/л (после еды), 1300 – 5,7 ммоль/л. Исходя из показателей направлен к эндокринологу.
Впервые поставлен диагноз СД II средней степени тяжести (ноябрь 2000). Лечение – диета №9 + манинил 1,75 1 таб. утром 1 р/д. На фоне лечения сахар натощак 5-6,5 ммоль/л. В это же время при пальпаторном обследовании щитовидной железы обнаружена в правой доле в нижнем полюсе узел диаметром 1,5х1,5 см. Проведено УЗИ щитовидной железы: V0=21,7 мл. В левой доле – гипоэхогенный узел 13х11 мм, справа – 28х22 мм, смешанной эхоструктуры с кальцинатом и гипоэхогенными включениями. Контуры узла – неровные и нечеткие. Заключение: узлы обоих долей ЩЖ.
В апреле 2001 – проведено гормональное исследование Т3 – 2,0 (1,0-2,8), Т4 – 56 (54-156) + цитологическое исследование биоптата узла правой доли – клетки кубического эпителия с признаками пролиферации. Диагноз: многоузловой нетоксический зоб, эутиреоз без лечения.
Июль 2001 – по скорой помощи поступил в НИИ кардиологии с сердечным приступом (сильные сжимающие боли за грудиной, выраженная одышка), где впервые выявлена мерцательная аритмия. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ГБ 2 стадии. Лечение: дигоксин 0,000025 Ѕ т 1р/д; энап 5 мг 1т 2 р/д; фуросемид 40 мг 1 р/нед; аспаркам 2т 2р/д; нитросорбит по требованию. На фоне приема манинила 1,75 1т утром гликемия натощак 8-9,5 ммоль/л.
Ноябрь 2001 – амбулаторно проведен курс берлитиона 300 мг 1т 2 р/д в течение месяца.
С февраля 2002 – наблюдался в поликлинике ВМИ, находился под регулярным наблюдением узких специалистов. Во время обследования у урологов, дизурических расстройств проведено УЗИ простаты и почек: признаки ДГПЖ. Киста правой почки 50-60 мм в диаметре, камень в лоханке правой почки диаметром до 5 мм.
Июль 2002 – проведена пункция кисты. На время госпитализации пациент был переведен на диабетон 80 мг 1т утром, на фоне которого отмечались высокие уровни гликемии 16,2-21,6-11,1.
С начала сентября вновь переведен на манинил 1,75 1т утром.
17.09.2002 поступил в ЭКК СГМУ для коррекции уровня сахара, лечения сосудистых осложнений.
III. Анамнез жизни (anamnesis vitae):
Пациент — родился в Донбассе, второй ребенок в семье, беременность и роды проходили без осложнений, вес при рождении не знает. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — не помнит.
Окончил 4 класса средней школы, пошел в колхоз работать. Пошел в армию, когда началась ВОВ. После окончания войны вернулся в колхоз. В Томск переехал в 1949 году и работал до пенсии слесарем. В 55 лет перенес правосторонний плеврит.
Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось.
Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен удовлетворительно, проживает в благоустроенном жилье. Питается регулярно. Вредные привычки – нет.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Семейный
33426401778001 – причину смерти не знает
2 – умерла от рака желудка
3 – умерла от инсульта, страдала ГБ
4 – ГБ, ИБС
5 – умерла от рака легкого
6 – заболевание щитовидной железы
7 – ожирение II степени
001 – причину смерти не знает
2 – умерла от рака желудка
3 – умерла от инсульта, страдала ГБ
4 – ГБ, ИБС
5 – умерла от рака легкого
6 – заболевание щитовидной железы
7 – ожирение II степени

-76835450851
5
3
2
4
6
7
001
5
3
2
4
6
7

Аллергологический анамнез:
Не отягощен - аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens).
Рост – 167 см
Вес – 77 кг
Температура тела – 36.5 С
Тип телосложения – нормостеник
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности
Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита избыточно по абдоминально-висцеральному типу, отеки голеней и стоп.
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер – субиктеричная
Волосы – нормальные, седые, не жирные.
Выражение лица – обычное
Сознание – ясное
Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт
Лимфатические узлы – нижнечелюстные узлы справа увеличены до 0,7 см в диаметре, заушные узлы – до 0,5 см в диаметре. Округлые, уплотненные
Шея (щитовидная железа, сосуды) – увеличена до II степени по ВОЗ. Отчетливо пальпируется перешеек и обе доли. В левой доле в верхнем полюсе пальпирутся узел 1 см в диаметре, безболезненнен. Щитовидная железа смещаема при глотании. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Пульс сосудов шеи не выявляется.
Полость рта – язык влажный, обложен беловатым налетом. Зев спокоен, миндалины увеличены до II степени.
Череп – деформаций нет
Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0
Позвоночник – обычной конфигурации, имеется болезненность при поколачивании по остистым отросткам нижнегрудного и пояничного отделов позвоночника.
Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, правый коленный сустав болезненнен при пальпации в области надколенника, кожные покровы обычной окраски, гиперемии кожи нет. Подвижность в правом коленном суставе ограниченна.
Ногти – умеренной прозрачности, прочные. На ногах пожелтевшие.
Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации
Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, тонус не изменен
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
1. Форма грудной клетки – обычная.
2. Частота дыхания – 16 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4/5, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.
3. Пальпация грудной клетки: болевые точки по ходу ребер в нижнегрудном отделе, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.
4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
5. Гамма звучности
– над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
– над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.
– в моренгеймовской ямке – звук наиболее тихий
6. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме
7. Аускультация легких:
– при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
– над всеми отделами легких тип дыхания — везикулярное с жестким оттенком в нижних отделах справа, хрипы не выслушиваются.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется
2. Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости
Левая V м/р по левой ср.ключичной линии
Правая ребро, 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
Высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
Ширина сосудистого пучка 6 см
Длинник 15 см
Поперечник 14 см
3. Аускультация сердца:
А. Тоны ясные, предсердия мерцают.
Б. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
- акцент II тона на аорте
В. В области верхушки сердца — изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, варикозное расширение вен левой нижней конечности.
Пульс:
– на лучевой артерии – аритмичный, частота — 60 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. Патологические сосудистые шумы не выслушиваются.
– на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
6. Артериальное кровяное давление:
Систолическое 150-190 мм.рт.ст.
Диастолическое 70-90 мм.рт.ст.
Пульсовое 80 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
1. Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. Грыжа белой линии живота. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.
2. Желудок:
Видимой перистальтики – нет
Определение нижней границы:
– перкуторно – 3 см выше пупка
– пальпация большой кривизны – расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
4. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.
5. Поджелудочная железа не пальпируется
6. Печень:
– нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
– при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
– границы печени:
1. верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см
– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
7. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
8. Селезенка:
– верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
– нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)
– задний верхний полюс - по лопаточной линии
– передний нижний полюс – 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник (верхняя — нижняя граница) — 8 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 10 см
МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) справа – положительный
Пальпация почек – в области правой почки болезненность при пальпации.
Дизурические явления – не выявлены
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон - глубокий
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа - увеличена до II степени по ВОЗ. Отчетливо пальпируется перешеек и обе доли. В левой доле в верхнем полюсе пальпируется узел 1 см в диаметре, безболезненнен. В правой доле в нижнем полюсе. Щитовидная железа смещаема при глотании.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
18.09.2002 Норма
Гемоглобин 126 130 – 160 г/л
Эритроциты 4,11 4,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель 0,9 0,86 – 1,05
Лейкоциты 4,9 4,0 – 8,8*109/л
СОЭ 4 1 – 10 мм/ч
Лейкоцитарн.ф-ла: Нейтрофилы: палочко-ядерные 0 1 – 6%
сегментоядерные 67 47 – 72%
Базофилы 0 0 – 1%
Эозинофилы 2 0 – 5%
Лимфоциты 22 18 – 40%
Моноциты 9 2 –9%
Плазмоциты 1 Отсутствуют
Заключение: соответствует норме
Биохимический анализ крови:
18.09.2002 Норма
Билирубинобщ 13,9 8,55 – 20,5 мкмоль/л
Билирубин прям. 70,5 65 – 85 мкмоль/л
Глюкоза 8,8 () 3.5 – 6.1 ммоль/ л
Мочевина 7,2 3,5 – 5,7 ммоль/л
Креатинин 65,0 53 – 97 мкмоль/л
АСТ 20,5 До 38,0
АЛТ 14,5 До 40,0
Натрий 143,0 130-156 ммоль/л
Калий 4,3 3,4-5,3 ммоль/л
Кальций 2,47 2,3-2,75 ммоль/л
Фосфор неорг. 1,5 1-2 ммоль/л
Заключение: гипергликемия.
Гликемический профиль
17.09 20.09 24.09
8:00 9,0 ммоль/л
13:00 9,3 7,7 18:00 10,7 10,4 8,6 22:00 10,5 10,5 8,2 6:00 9,5 Общий анализ мочи: (18.09.2002)
18.09.2002 Норма
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Удельный вес 1015 1008 – 1026
Белок 0,099 г/л Отр
Микроскопия: лейкоциты Единичные 0 – 3
эпителиальные клетки Единичные, плоские Незначительное количество
эритроциты Единичные Незначительное количество
Заключение: обнаружен белок
УЗИ почек (после пункции кисты правой почки от 15.07.2002)
Эхоскопически: положительная динамика – киста уменьшилась в размерах с 50х60 мл до 25х27. камень правой почки диаметром до 0,5 см.
УЗИ мошонки (10.07.2002)
Водянка оболочек обоих яичек. Кисты головок обоих придатков. ДГПЖ II ст.
Окулист (4.09.2002)
Начальное помутнение хрусталиков обоих глаз средней степени. Глазное дно: ДЗН, бледно-розовое, границы четкие, сосуды из центра. OS: атрофические тени по ходу внутренней височной наружной височной артерий. В ___ атрофический очаг средней выраженности. DS: начальная катаракта обоих глаз, центральная атеросклеротическая хореоретинопатия OS.
Хирург (4.09.2002) – перелом верхнего полюса правого надколенника, стадия консолидации.
Невропатолог (4.09.2002) – остеохондроз поясничного отдела с болевым синдромом.
Уролог (4.09.2002) – МКБ правой почки. Солитарная киста справа. ДГПЖ II ст.
УЗИ щитовидной железы (19.09.2002)
ЩЖ расположена обычно, контуры ровные четкие.
Правая доля 23х24х48 мл, V = 13 мл
Левая доля 16х13х41 мл, V = 4 мл
Ткань обычной эхогенности, неоднородная слева в верхнем полюсе, узел 16х13 мм с жидкостным центром 9х7 мм. Справа в нижнем полюсе узел 37х27 мм, преимущественно пониженной эхогенности, неоднородной структуры, с кальцинатами в центре. Шейные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: узловой зоб suspitio neo.
УЗИ
КВР правой доли печени 132 мм, ККР левой доли 70 мм. Контур ровный, поверхность гладкая. Ткань слегка повышенной эхогенности, однородная. Кровеносные сосуды и желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 9 мм. Диаметр холедоха 6 мм.
Желчный пузырь 72х27 мл, с перегибом в теле, стенки утолщены, локально уплотнена, содержимое неоднородное.
ПЖЖ визуализировалась фрагментами, в теле 11 мм, видимые участки однородной структуры, повышенной эхогенности.
Селезенка 110х46 мм, эхоструктура и эхогенность ее не изменена.
Почки бобовидной формы, с четкими контурами, нормальных размеров. Слой паренхимы субкапсулярно определяется округлое анэхогенное образование диаметром 26 мм. Полостные структуры не расширены. Почечный синус с линейно-точечным усилением эхосигналов. Достоверно крупных конкрементов не выявлено. Ортостатическая проба – норма.
Заключение: диффузные изменения ткани печени, ПЖЖ. Признаки хронического холецистита. Деформация желчного пузыря. Признаки хронического пиелонефрита. Киста правой почки.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, снижение остроты зрения, потливость, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больного данное заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными данными. Диагноз СД выставлен на основании критериев диагностики СД Комитета экспертов ВОЗ (1999 г.) – гликемия цельной капиллярной крови пациента составляет >6,1 ммоль/л.
Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациенту было уже далеко за 40 лет; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа.
Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный. Клинические проявления ангиопатий нижних конечностей клинически выражены, ретинопатии и нейропатии также выражены, но не вызывают тяжелых нарушений функции пораженных органов. Это позволяет поставить среднюю степень тяжести. Тяжелую степень СД нельзя поставить, т. к. не было установленно коматозных состояний, осложнения умеренной выраженности.
Степень декомпенсации у пациента III, т.е. диабет декомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 11,0 ммоль/л, жалобы на потерю в весе в последнее время.
При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентаимеются хронические осложнения сахарного диабета, а именно, начальная катаракта обоих глаз, ретинопатия...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации

Скачать работу 'СД II: средней степени тяжести, фаза декомпенсации':

Похожие материалы: