История болезни: Сахарный диабет II тип, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсация

Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет II тип, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсация;
Осложнения основного: Диабетическая нефропатия IV ста-дии; диабетическая ретинопатия III стадии; диабетические энцефалопатия, полиневрит; жировой гепатоз;
Сопутствующий: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1987 г.), алиментарно-конституциональное ожирение II степени.

Дата добавления на сайт: 16 апреля 2024

Скачать работу 'Сахарный диабет II тип, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсация':

Клинический диагноз:
Основной: сахарный диабет II тип, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсация;
Осложнения основного: диабетическая нефропатия IV стадии; диабетическая ретинопатия III стадии; диабетические энцефалопатия, полиневрит; жировой гепатоз;
Сопутствующий: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1987 г.), алиментарно-конституциональное ожирение II степени.
Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет II типа.
Жалобы при поступлении: на периодическую рвоту желудочным содержимым с примесью желчи и слизи 1-2 раза в сутки; на тупую, тянущую головную боль в височной и теменно-затылочной области; на сухость во рту, незначительную жажду; на наличие отёков ног, особенно в области голени; на онемение и зябкость кистей и стоп; а так же на общую слабость, утомляемость, бессонницу и отсутствие аппетита.
Anamnesis morbi: сахарным диабетом страдает с 1985 г., когда на фоне повышенной массы тела и психо-эмоциональных стрессов постепенно начали развиваться такие симптомы как полиурии и кожного зуда. Больная обратилась за помощью к эндокринологу, и после проведённого обследования ей был поставлен диагноз сахарного диабета II типа. Была назначена пробная диетотерапия, которая эффекта не принесла. После чего больной было рекомендовано лечение пероральными сахароснижающими средствами (букарбан, затем глибутид). Компенсация сахарного диабета была получена, и больная, регулярно посещая эндокринолога, находилась в таком состоянии до 1994 г., когда опять начали проявляться вышеуказанные симптомы, а также появился белок в моче (со слов больной). После госпитализации и проведённого обследования и лечения ей была назначена инсулинотерапия. Доза инсулина: утром - 16 ЕД Lente и 8 ЕД актропид, вечером - 12 ЕД Lente. Ежегодно проходила лечение в стационаре. Больная отмечала ухудшение зрения, появление парэстезий, нарушение запоминания. Последнее ухудшение в сентябре 1998 г., когда появилась рвота желчью и слизью, головные боли, сухость во рту, жажда, бессонница, повышенное кровяное давление, отеки на ногах. В сентябре - октябре неоднократно обращалась к терапевту и эндокринологу, проходила обследование. 20.11.98 было дано направление на стационарное лечение. Госпитализирована 3.12.98 в плановом порядке для лечения осложнений основного заболевания. На фоне проводимого лечения наблюдается незначительное улучшение состояния больной, отёки ног спали.
Anamnesis vitae: Родилась в 1936 году в Ярославле, вторым ребёнком в семье. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. Пошла в школу с 7 лет, учение давалось нормально, в умственном развитии от сверстников не отставала. После окончания 7 классов поступила в ПТУ. После окончания сменила несколько профессий, а затем стала работать станочницей на ЯМЗ до выхода на инвалидность. Условия работы удовлетворительные: нахождение в закрытом помещении, постоянное соприкосновение с пылью. Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные; месячный цикл установился в 20 лет, нарушений цикла не было. Замужем, имеет двоих детей, беременностей было две и обе закончились нормальными родами. Менструации завершились около 10-ти лет назад. Климакс проходил без патологии. В настоящее время материально-бытовые условия считает удовлетворительными, живёт с мужем в двухкомнатной квартире с паровым отоплением и горячей водой. Условия питания считает нормальными. На открытом воздухе бывает много, так как есть свой приусадебный участок. Спортом не занималась. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно, наркотики не использует. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, ветрянка, инфаркт миокарда 1987 г. (имеет инвалидность II группы по этой патологии). Страдает хроническим пиелонефритом, хроническим панкреатитом, хроническим гастритом и дуоденитом (со слов больной) . Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Некоторые родственники больной по женской линии страдали избыточным весом, в остальном наследственность не отягощена. Лекарственной аллергии и аллергических реакций нет. Гемотрансфузий не было.
Status praesens: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция гиперстеническая. Вес 85 кг, рост 160 см, температура тела в подмышечной впадине 36,70С.
Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, ближе к сухой; тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Температура кожи снижена на нижних конечностях. Кожная чувствительность снижена в области обоих голеней и на кистях и значительно снижена в области стоп. На пальцах стоп ногти деформированы. Волосы без патологических изменений.
Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Питание чрезмерное: рост и вес больной не соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя избыточное, толщина складки ниже угла лопатки 4 см, наибольшие отложения жировой ткани наблюдаются в области низа живота, на спине и тазовом поясе. Наблюдается некоторая пастозность голеней.
Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подмышечные, паховые. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.
Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами холодная на ощупь, не отличается от остальных кожных покровов, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, объём движений снижен в обоих голеностопных суставах.
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки гиперстеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные пространства сглажены. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см, направление рёбер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Подгрудинный угол тупой - 1000. Грудной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание ослаблено (из-за увеличения жирового слоя), проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:
лёгкое Спереди Сзади
правое на 2 см выше ключицы на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка
левое на 2 см выше ключицы на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижние границы лёгкого:
место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое
окологрудинная линия Верхний край 6 ребра -
срединно-ключичная линия 6 ребро -
передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная линия Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижних лёгочных краёв:
Правое лёгкое Левое лёгкое
место перкуссии на вдохе На выдохе сумма на вдохе На выдохе сумма
срединно-ключичная линия 2 2 4 - - -
средняя подмышечная линия 2,5 2,5 5 2,5 2,5 5
лопаточная линия 2,5 2,5 5 2,5 2,5 5
При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.
При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. При пальпации артерии плотные, неизвитые. Артериальная пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артериях и на тыльной артерии стопы; пульсация симметричная не ослабленная. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 80 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются; имеются варикозные узлы подкожных вен обоих ног, эти вены выражены, заполнены кровью. Трофических расстройств нет. Артериальное давление 180 на 100 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, неусиленный, низкий, нерезистентный. Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи
левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи
так называемая верхняя по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии
Поперечник сердца 12 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка:
граница
место определения Справа слева
2 межреберье по правому краю грудины по левому краю грудины
3 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины на 1 см кнаружи от левого края грудины
4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины на 2 см кнаружи от левого края грудины
5 межреберье - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
граница локализация
правая по левому краю грудины в 4 межреберьи
левая на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи
верхняя хрящ 4 ребра по левой окологрудинной линии
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, несколько ослабленные. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Шумов не выявлено.
Язык бледно-розовый, сухой, обложен желтовато-белым налётом, сосочковый слой выражен, имеются небольшие трещинки на корне языка. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет.
2 1 1 2 2 0 2 2
0 2 1 2 2 1 1 1
Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки не раздражены, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом "рубашки") и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет. В области следующих клинических точек пальпация безболезненна:
солнечное сплетение (на середине срединной линии);
пузырная точка (на пересечении правой пупочно-сосковой линии и рёберной дуги;
свободные концы XI, XII рёбер (поражение желчного пузыря);
пилорическая точка (середина биссектрисы угла между срединной и правой пупочно-сосковой линией);
точка Дежардена (на 7 см выше пупка по правой пупочно-сосковой линии) - поражение головки pancreas;
точка Рубергрица (симметрично 5 точке) - патология хвоста pancreas;
точка Кера (на 5 см выше пупка по правой параректальной линии) - патология хвоста pancreas;
точка Мейо-Робсона (на границе нижней и верхней трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги) - патология тела pancreas;
точка Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова (середине правой пупочно-спинальной линии) - патология червеобразного отростка;
точка Лангса (на границе правой и средней трети биспинальной линии) - патология червеобразного отростка;
точка Мюссе (между ножками правой кивательной мышцы) - патология желчного пузыря;
точка Опенховского (остистые отростки X-XII грудных позвонков) - патология желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни;
точка у остистых отростков VIII-IX грудных позвонков - патология желчного пузыря;
точка Боаса (поперечные отростки X-XII грудных позвонков) - патология желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни;
точка Герпета (поперечные отростки III поясничного позвонка) - патология желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.
Глубокая пальпация живота затруднена из-за сильно развитого подкожно-жирового слоя, органы брюшной полости не пальпируются. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул ежедневный, оформленный. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 2 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный; в положении стоя печень пальпируется в конце вдоха по срединной передней, правой парастернальной, правой срединно-ключичной и правой передней подмышечной линиям на 1, 1, 3 и 2 см соответственно ниже рёберной дуги. Перкуссия печени:
Границы печени:
место перкуссии верхняя (относительная) нижняя (абсолютная)
правая срединно-ключичная линия на уровне IV ребра на 1 см книзу от края рёберной дуги
передняя срединная линия - на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком
левая рёберная дуга - на уровне VII ребра
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 10 смпо срединной линии 8 смпо рёберной дуге 7 смЖелчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек) и по ходу мочеточников (верхняя точка - у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя - пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Загрудинно-расположенного зоба нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно возрасту по женскому типу.
Умственное развитие страдает: больная не совсем адекватно реагирует, на контакт идёт с неохотой. Память страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение снижено, реакция зрачков на свет живая. Слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Кожные физиологические рефлексы вызываются, скорость их снижена, симметричные. Патологические менингеальные рефлексы отрицательные. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга незначительное покачивание, пальценосовая проба положительная. Дермографизм чёткий, красный.
План обследования больной.
Общий анализ мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Глюкозурический профиль.
Анализ мочи по Зимницкому.
Общий анализ крови.
Анализ крови на сахар.
Биохимический анализ крови на содержание билирубина, холестерина, мочевины, общего белка и фракций, электролитов.
ЭКГ.
Копрограмма.
Результаты специальных дополнительных методов обследования.
Общий анализ мочи
4.12.98
цвет - соломенно-желтый реакция - кислая
уд. вес - 1006 белок - 0,33 г/л
сахар - следы
эритроциты - 2-3 в п/з лейкоциты - 2-4 в п/з
слизь + соли -
эпителиальные клетки - плоские в небольшом количестве
8.12.98
цвет - соломенно-желтый реакция - кислая
уд. вес - 1009 белок - 1,65 г/л
сахар - 1%
эритроциты - 1-2 в п/з лейкоциты - 3-5 в п/з
слизь + соли +
эпителиальные клетки - плоские в небольшом количестве
11.12.98
цвет - соломенно-желтый реакция - кислая
уд. вес - 1010 белок - 1,65 г/л
сахар - 1%
эритроциты - 1-2 в п/з лейкоциты - 3-5 в п/з
слизь + соли -
эпителиальные клетки - плоские в небольшом количестве
Заключение: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия, незначительная лейкоцитурия.
Анализ мочи по Нечипоренко
4.12.98
эритроциты - 1250
лейкоциты - 3500
Заключение: микрогематурия.
Общий анализ крови
4.12.98
эритроциты - 4,1 х 1012/л гемоглобин - 13,7 г/л
лейкоциты - 6,0 х 109/л, из них:
сегментоядерных - 66% лимфоцитов - 30%
моноцитов - 4% СОЭ - 35 мм/ч
11.12.98
эритроциты - 4,2 х 1012/л гемоглобин - 14,0 г/л
лейкоциты - 5,6 х 109/л, из них: эозинофильных - 3%
палочкоядерных - 3% сегментоядерных - 56%
лимфоцитов - 35% моноцитов - 3%
СОЭ - 40 мм/ч
Анализ крови на сахар
4.12.98
глюкоза - 10,0 ммоль/л
8.12.98
глюкоза - 8,3 ммоль/л
11.12.98
глюкоза - 8,1 ммоль/л
Заключение: гипергликемия.
Биохимический анализ крови
4.12.98
билирубин - 13,5 мкмоль/л общий белок - 64 г/л
холестерин - 7,8 ммоль/л калий - 4,0 ммоль/л
мочевина - 15,0 ммоль/л натрий - 144 ммоль/л
Заключение: гипербилирубинемия, гиперхолистеринемия, гиперазотемия, незначительная гипопротеинемия.
ЭКГ
4.12.98 Заключение:...

Похожие материалы:

История болезни: Cахарный диабет II типа, инсулинопотребный, в стадии декомпенсации, средней степени тяжести

История болезни: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, фаза декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации

История болезни: Инсулинзависимый сахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсаци. Диабетическая ретинопатия II степени. Диабетическая дистальная полинейропатия

История болезни: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный