История болезни: Узловой зоб I степени (узел в правой доле). Гипотиреоз скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Узловой зоб I степени (узел в правой доле). Гипотиреоз

История болезни: Узловой зоб I степени (узел в правой доле). Гипотиреоз

Клинический диагноз:
Основное заболевание - Узловой зоб I степени (узел в
правой доле). Гипотиреоз.
Сопутствующие заболевания - Атрофический гастрит.

Дата добавления на сайт: 19 марта 2024

Скачать работу 'Узловой зоб I степени (узел в правой доле). Гипотиреоз':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
2Фамилия 0: x
2Имя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 61 год
2Профессия: 0 пенсионерка
2Дом. адрес: 0
2Дата поступления: 0 26.01.97г.
ЖАЛОБЫ.
_ 5На момент поступления:
на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней трети
шеи
на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие
на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни
на бессоницу: больная не может заснуть и плохо спит
на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст на прибавку в весе: за три месяца поправилась на 2 кг
на чувство тяжести в желудке после еды независимо от количества
принятой пищи
на частые запоры, сопровождающиеся метеоризмом
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
_ 5На момент осмотра: . 0 жалобы те же.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больной себя считает с 1985 года, когда впервые при обследовании
в поликлинике был пальпаторно выявлен узел в правой доле щитовидной
железы. В 1995 году было сделано УЗИ, подтвердившее наличие узла.
Больная чувствовала себя хорошо, нигде не обследовалась и не лечилась.
Осенью 1997г. возникли неприятные ощущения в области передней по-
верхности нижней трети шеи и тянущие боли в области шеи, периодически
самостоятельно проходящие. Появились беспричинная слабость, аппатия,
потеря интереса к жизни, бессоница. Артериальное давление стало сни-
жаться до 100/60 мм рт ст. Одновременно больная стала обращать внима-
ние на частые запоры, сопровождающиеся метеоризмом, не проходящие на
фоне диеты. Больная сделала УЗИ: узел увеличился с 1995 г. в два раза.
26.01.97г. поступила в клинику СПбГМА по направлению для обследования
и лечения.
.
- 3 -
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1937г. в Новгороде в многодетной семье.Отклонений в
физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончила 10 классов ,
институт. Работала педагогом в школе. Замужем, имеет сына. С
1967г. живет в Санкт-Петербурге, с 1997г. не работает. Питание в семье
регулярное, достаточное, сбалансированное. Психо-эмоциональная сфера
не страдает. Больная ведёт здоровый образ жизни, работает на приуса-
дебном участке. Особой диеты не придерживается.
Перенесённые заболевания.
ОРЗ болеет редко.
В 1967г. - очаговая пневмония.
В мае 1997г. - левосторонняя пневмония.
Наследственность.
Со слов больной, родители и близкие родственники сходных по
клинике и этиологии заболеваний не имеют. Наследственных, онкологичес-
ких заболеваний в семье не наблюдала.
Гинекологический анамнез.
Б-3, А-2, Р-1. В менопаузе с 50 лет.
Вредные привычки. Отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и
отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе
венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с
ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С больными жи-
вотными контакт отрицает.
В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 ме-
сяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не
выезжала.
Имеется склонность к запорам. Каловые массы обычного цвета,
без патологических примесей.
Страховой анамнез.
В листке нетрудоспособности не нуждается.
.
- 4 -
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 160 см, вес 74 кг, нормостениче-
ский тип конституции.
Выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность резко
снижена. Речь медленная, монотонная.Аппетит нормальный.
Блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрица-
тельные.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся.
Отёков нет.
Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие.Ногти бледно-розового
цвета, ломкие.
Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. (Толжина кожной
складки около пупка 3см).
Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-
сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см
кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный
толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы-
канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-
руется.
Границы 2 0относительной сердечной тупости:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis III межреберье - l.parasternalis Границы абсолютной сердечной тупости:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной
сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
реберьях.
При 2 0аускультации: 2 0 тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-
ческих ритмов нет.
Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.
.
- 5 -
Исследование дыхательной системы.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные
ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
Пальпация 2 0грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
участках.
При 2 0 топографической перкуссии:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-
тавляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 0сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной
клетки.
При 2 0аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается вези-
кулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование пищеварительной системы.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо-
ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При 2 0поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболнзненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
.
- 6 -
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под
рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторноопределяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
Исследование мочевыводительной системы.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена, мягко-эласти-
ческой консистенции, безболезненная, с участком небольшого уплотнения
справа.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании 2жалоб 0:
- на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней
трети шеи
- на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие
- на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни
- на бессоницу: больная не может заснуть и плохо спит
- на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст- на прибавку в весе: за три месяца поправилась на 2 кг
- на частые запоры, сопровождающиеся метеоризмом
2данных анамнеза: 0
- в 1985г. при обследовании в поликлинике был обнаружен узел в
правой доле щитовидной железы
- по данным УЗИ с 1992 по 1997г. узел увеличился в два раза
2объективных данных 0:
- выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность
резкоснижена. Речь медленная, монотонная
- блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе
отрицательные
- кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся
- оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового
цвета, ломкие -щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена,
мягко-эластической консистенции, безболезненная, с участком неболь-
шого уплотнения справа
можно сформулировать _ предварительный диагноз .: 2
2Узловой зоб I 0 2степени (узел в правой доле). Гипотиреоз.
.
- 7 -
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Кровь по Сухареву.
5. Протромбиновый индекс.
6. RW.
7. Форма N 50.
8. ФЛГ.
9. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозную группы.
10. Анализ кала на я/глист.
11. ЭКГ.
12. ФГС.
13. Консультация эндокринолога.
14. УЗИ.
15. Сцинтиграфия щитовидной железы
16. Радиоизотопное исследование функции щитовидной железы
17. Определение Т 43, 0 Т 44, 0 АКТГ, ТТГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. Клинический анализ крови.
Hb - 170 г/л
Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.96
Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л
Палочки - 4%
Сегменты - 58%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 5%
СОЭ - 5 мм/час
2. Общий анализ мочи 2.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
3. Биохимический анализ крови.
Общий белок - 70.7 г/л
Амилаза - 5.2 г/л/ч
СОЭ - 6.0 мм/час
АЛГ - 0.5
АСТ - 0.4
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 3 г/л
Белок - 70 г/л
.
- 8 -
4. 2 0RW отрицательна.
5. 2 0Форма N 50. ВИЧ не инфицирована.
6. 2 ФЛГ.
Органы грудной клетки без патологии.
7. 2 0Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозные группы - не обнаружено.
8. Анализ кала на я/глист - не обнаружено.
9. 2 0Электрокардиография.
Ритм синусовый. _Заключение .: нарушение метаболизма
RR - 0.70" миокарда перегородочных и нижне-
RQ - 0.16" боковых отделов.
QRS - 0.08"
QT - 0.36"
ЧСС - 80 уд/мин
10. 2 0Эзофагогастроскопия.
При осмотре пищевода отмечается 2неполное смыкание кардиального
2жома. 0 Слизистая пищевода обычного цвета.
В желудке -- умеренное количество светлой жидкости. Складки мяг-
кие,легко расправляются воздухом. Слизистая обычного цвета с участками
бледно-розового.
Перистальтика активная. Луковица двенадцатиперстной кишки пра-
вильной формы. Слизистая кишки гиперемированная.
_Заключение .: 2 недостаточность кардии. Атрофический гастрит. Дуоденит 0.
11. Эхография щитовидной железы.
Правая доля - 1.6 * 2.1 * 5.0 см
Перешеек - 0.3 см
Левая доля - 1.5 * 1.7 * 1.3 см
В правой доле в средней трети -- гипоэхогенный "узел" 0.8 * 0.5 *
0.2 см с ровными контурами.Остальная ткань щитовидной железы однородная.
12. Сцинтиграфия щитовидной железы.
Изображение железы обычного расположения. Контуры чёткие, форма
не изменена. Накопление препарата удовлетворительное. Распределение
равномерное.
.
- 9 -
13. Радиоизотопное исследование функции щитовидной железы
50 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
40 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
30 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
20 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
10 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
0 L---+---+---+-------+---------+---------+---
2ч 4ч 6ч 24ч 48ч 72ч
_Заключение .: Функция захвата 5 131 0I умеренно повышена.
2ч - 16%
4ч - 25%
24ч - 45%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать
узловой нетоксический зоб с хроническими воспалительными заболеваниями
щитовидной железы, исключить злокачественное новообразование щитовидной
железы. При исключении названных заболеваний ставят диагноз узловой зоб
и дифференцируют нетоксический зоб от токсической аденомы.
T=============================T==========================
¦ узловой нетоксический ¦ узловой токсический ¦
¦ зоб ¦ зоб ¦
----------------+=============================¦=========================¦
¦ Пальпация ¦ Пальпаторно в ткани щитовидной железы определяется¦
¦ железы ¦ узел плотной или эластической консистенции, безболез-¦
¦ ¦ ненный, смещаемый, подвижный при глотании. ¦
¦---------------+-----------------------------T-------------------------+
¦ Жалобы, ¦ жалобы связаны с объемным ¦ жалобы связаны с токси- ¦
¦ наличие ¦ образованием на шее - не- ¦ ческим воздействием на ¦
¦ явлений ¦ удобства движений, косме- ¦ организм тиреоидных гор-¦
¦ тиреток- ¦ тические неудобства, или ¦ монов - тиреотоксические¦
¦ сикоза ¦ состояния, связанные со ¦ реакции, усиливающиеся ¦
¦ ¦ сдавлением окружающих ¦ по мере роста узла ¦
¦ ¦ тканей при значительных ¦ ¦
¦ ¦ размерах зоба, ¦ ¦
¦ ¦ отсутствие тиреотоксикоза ¦ ¦
+---------------+-----------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Исследование ¦ захват радиоактивного йода ¦ захват радиоактивного ¦
¦ функции ¦ 20-40 %, максимум поглоще- ¦ иода превышает 50 %, ¦
¦ радиоактивным¦ ния - 24-72 часа ¦ ускоренное накопление ¦
¦ йодом-131 ¦ ¦ первые 6-24 ч, затем ¦
¦ ¦ ¦ быстрый спад кривой ¦
¦---------------+-----------------------------+-------------------------+
.
.
- 10 -
-----------------------T-------------------------¬
¦ нетоксический зоб ¦ токсический зоб ¦
-----------------------+----------------------+-------------------------+
¦ Проба на подавление ¦ захват снижен ¦ захват сохраняется ¦
¦ захвата рад. иода ¦ после 8 дней приема тиреоидина ¦
¦ тиреоидином ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+----------------------+-------------------------+
¦ Определение уровня ¦ Норма ¦ Повышение Трииодтиронина¦
¦ гормонов сыворотки ¦ ¦ Повышение Тирозина ¦
¦ крови ¦ ¦ Снижение ТТГ ¦
+----------------------+----------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Скеннирование ¦ "холодный" очаг ¦ "горячий" очаг ¦
¦ щитовидной железы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L+---------------------+----------------------+--------------------------
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото по клинической картине напоминает
узловой нетоксический зоб, в ткани железы пальпируется безболезненный
плотный узел (или увеличение всей железы), результаты ультразвукового
и радиологических исследований аналогичны таковым при узловом нетокси-
ческом зобе. Диагноз тиреоидита Хашимота ставят на основании наличия
аутоантител к клеткам щитовидной железы в сыворотке крови обследуемого.
На всех этапах обследования больного по поводу нетоксического зоба
следует помнить о раке щитовидной железы, риск обнаружения которого
особенно высок в случаях одиночных узлов железы,
T=============================T=========================¬
¦ узловой нетоксический ¦ рак ¦
¦ зоб ¦ щитовидной железы ¦
----------------+=============================+=========================¦
¦ Пальпация ¦Узел плотной или эластической¦Узел очень плотной кон- ¦
¦ ¦консистенции, безболезненный,¦систенции, подвижность ¦
¦ ¦ смещаемый, подвижный при ¦и смещаемость...

Учебные метериалы

Прочие разделы