История болезни: Узловой зоб I степени (узел в правой доле). Гипотиреоз
Клинический диагноз:
Основное заболевание - Узловой зоб I степени (узел в
правой доле). Гипотиреоз.
Сопутствующие заболевания - Атрофический гастрит.
Дата добавления на сайт: 19 марта 2024
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
2Фамилия 0: x
2Имя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 61 год
2Профессия: 0 пенсионерка
2Дом. адрес: 0
2Дата поступления: 0 26.01.97г.
ЖАЛОБЫ.
_ 5На момент поступления:
на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней трети
шеи
на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие
на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни
на бессоницу: больная не может заснуть и плохо спит
на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст
на прибавку в весе: за три месяца поправилась на 2 кг
на чувство тяжести в желудке после еды независимо от количества
принятой пищи
на частые запоры, сопровождающиеся метеоризмом
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
_ 5На момент осмотра: . 0 жалобы те же.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больной себя считает с 1985 года, когда впервые при обследовании
в поликлинике был пальпаторно выявлен узел в правой доле щитовидной
железы. В 1995 году было сделано УЗИ, подтвердившее наличие узла.
Больная чувствовала себя хорошо, нигде не обследовалась и не лечилась.
Осенью 1997г. возникли неприятные ощущения в области передней по-
верхности нижней трети шеи и тянущие боли в области шеи, периодически
самостоятельно проходящие. Появились беспричинная слабость, аппатия,
потеря интереса к жизни, бессоница. Артериальное давление стало сни-
жаться до 100/60 мм рт ст. Одновременно больная стала обращать внима-
ние на частые запоры, сопровождающиеся метеоризмом, не проходящие на
фоне диеты. Больная сделала УЗИ: узел увеличился с 1995 г. в два раза.
26.01.97г. поступила в клинику СПбГМА по направлению для обследования
и лечения.
.
- 3 -
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1937г. в Новгороде в многодетной семье.Отклонений в
физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончила 10 классов ,
институт. Работала педагогом в школе. Замужем, имеет сына. С
1967г. живет в Санкт-Петербурге, с 1997г. не работает. Питание в семье
регулярное, достаточное, сбалансированное. Психо-эмоциональная сфера
не страдает. Больная ведёт здоровый образ жизни, работает на приуса-
дебном участке. Особой диеты не придерживается.
Перенесённые заболевания.
ОРЗ болеет редко.
В 1967г. - очаговая пневмония.
В мае 1997г. - левосторонняя пневмония.
Наследственность.
Со слов больной, родители и близкие родственники сходных по
клинике и этиологии заболеваний не имеют. Наследственных, онкологичес-
ких заболеваний в семье не наблюдала.
Гинекологический анамнез.
Б-3, А-2, Р-1. В менопаузе с 50 лет.
Вредные привычки. Отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и
отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе
венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с
ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С больными жи-
вотными контакт отрицает.
В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 ме-
сяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не
выезжала.
Имеется склонность к запорам. Каловые массы обычного цвета,
без патологических примесей.
Страховой анамнез.
В листке нетрудоспособности не нуждается.
.
- 4 -
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 160 см, вес 74 кг, нормостениче-
ский тип конституции.
Выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность резко
снижена. Речь медленная, монотонная.Аппетит нормальный.
Блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрица-
тельные.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся.
Отёков нет.
Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие.Ногти бледно-розового
цвета, ломкие.
Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. (Толжина кожной
складки около пупка 3см).
Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-
сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см
кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный
толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. \"Кошачье мурлы-
канье\" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-
руется.
Границы 2 0относительной сердечной тупости:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы абсолютной сердечной тупости:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной
сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
реберьях.
При 2 0аускультации: 2 0 тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-
ческих ритмов нет.
Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.
.
- 5 -
Исследование дыхательной системы.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные
ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
Пальпация 2 0грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
участках.
При 2 0 топографической перкуссии:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-
тавляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 0сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной
клетки.
При 2 0аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается вези-
кулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование пищеварительной системы.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо-
ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При 2 0поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболнзненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
.
- 6 -
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под
рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
Исследование мочевыводительной системы.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена, мягко-эласти-
ческой консистенции, безболезненная, с участком небольшого уплотнения
справа.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании 2жалоб 0:
- на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней
трети шеи
- на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие
- на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни
- на бессоницу: больная не может заснуть и плохо спит
- на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст
- на прибавку в весе: за три месяца поправилась на 2 кг
- на частые запоры, сопровождающиеся метеоризмом
2данных анамнеза: 0
- в 1985г. при обследовании в поликлинике был обнаружен узел в
правой доле щитовидной железы
- по данным УЗИ с 1992 по 1997г. узел увеличился в два раза
2объективных данных 0:
- выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность
резкоснижена. Речь медленная, монотонная
- блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе
отрицательные
- кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся
- оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового
цвета, ломкие -щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена,
мягко-эластической консистенции, безболезненная, с участком неболь-
шого уплотнения справа
можно сформулировать _ предварительный диагноз .: 2
2Узловой зоб I 0 2степени (узел в правой доле). Гипотиреоз.
.
- 7 -
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Кровь по Сухареву.
5. Протромбиновый индекс.
6. RW.
7. Форма N 50.
8. ФЛГ.
9. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозную группы.
10. Анализ кала на я/глист.
11. ЭКГ.
12. ФГС.
13. Консультация эндокринолога.
14. УЗИ.
15. Сцинтиграфия щитовидной железы
16. Радиоизотопное исследование функции щитовидной железы
17. Определение Т 43, 0 Т 44, 0 АКТГ, ТТГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. Клинический анализ крови.
Hb - 170 г/л
Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.96
Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л
Палочки - 4%
Сегменты - 58%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 5%
СОЭ - 5 мм/час
2. Общий анализ мочи 2.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
3. Биохимический анализ крови.
Общий белок - 70.7 г/л
Амилаза - 5.2 г/л/ч
СОЭ - 6.0 мм/час
АЛГ - 0.5
АСТ - 0.4
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 3 г/л
Белок - 70 г/л
.
- 8 -
4. 2 0RW отрицательна.
5. 2 0Форма N 50. ВИЧ не инфицирована.
6. 2 ФЛГ.
Органы грудной клетки без патологии.
7. 2 0Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозные группы - не обнаружено.
8. Анализ кала на я/глист - не обнаружено.
9. 2 0Электрокардиография.
Ритм синусовый. _Заключение .: нарушение метаболизма
RR - 0.70\" миокарда перегородочных и нижне-
RQ - 0.16\" боковых отделов.
QRS - 0.08\"
QT - 0.36\"
ЧСС - 80 уд/мин
10. 2 0Эзофагогастроскопия.
При осмотре пищевода отмечается 2неполное смыкание кардиального
2жома. 0 Слизистая пищевода обычного цвета.
В желудке -- умеренное количество светлой жидкости. Складки мяг-
кие,легко расправляются воздухом. Слизистая обычного цвета с участками
бледно-розового.
Перистальтика активная. Луковица двенадцатиперстной кишки пра-
вильной формы. Слизистая кишки гиперемированная.
_Заключение .: 2 недостаточность кардии. Атрофический гастрит. Дуоденит 0.
11. Эхография щитовидной железы.
Правая доля - 1.6 * 2.1 * 5.0 см
Перешеек - 0.3 см
Левая доля - 1.5 * 1.7 * 1.3 см
В правой доле в средней трети -- гипоэхогенный \"узел\" 0.8 * 0.5 *
0.2 см с ровными контурами.Остальная ткань щитовидной железы однородная.
12. Сцинтиграфия щитовидной железы.
Изображение железы обычного расположения. Контуры чёткие, форма
не изменена. Накопление препарата удовлетворительное. Распределение
равномерное.
.
- 9 -
13. Радиоизотопное исследование функции щитовидной железы
50 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
40 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
30 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
20 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
10 +---+---+---+-------+---------+---------+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
0 L---+---+---+-------+---------+---------+---
2ч 4ч 6ч 24ч 48ч 72ч
_Заключение .: Функция захвата 5 131 0I умеренно повышена.
2ч - 16%
4ч - 25%
24ч - 45%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать
узловой нетоксический зоб с хроническими воспалительными заболеваниями
щитовидной железы, исключить злокачественное новообразование щитовидной
железы. При исключении названных заболеваний ставят диагноз узловой зоб
и дифференцируют нетоксический зоб от токсической аденомы.
T=============================T==========================
¦ узловой нетоксический ¦ узловой токсический ¦
¦ зоб ¦ зоб ¦
----------------+=============================¦=========================¦
¦ Пальпация ¦ Пальпаторно в ткани щитовидной железы определяется¦
¦ железы ¦ узел плотной или эластической консистенции, безболез-¦
¦ ¦ ненный, смещаемый, подвижный при глотании. ¦
¦---------------+-----------------------------T-------------------------+
¦ Жалобы, ¦ жалобы связаны с объемным ¦ жалобы связаны с токси- ¦
¦ наличие ¦ образованием на шее - не- ¦ ческим воздействием на ¦
¦ явлений ¦ удобства движений, косме- ¦ организм тиреоидных гор-¦
¦ тиреток- ¦ тические неудобства, или ¦ монов - тиреотоксические¦
¦ сикоза ¦ состояния, связанные со ¦ реакции, усиливающиеся ¦
¦ ¦ сдавлением окружающих ¦ по мере роста узла ¦
¦ ¦ тканей при значительных ¦ ¦
¦ ¦ размерах зоба, ¦ ¦
¦ ¦ отсутствие тиреотоксикоза ¦ ¦
+---------------+-----------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Исследование ¦ захват радиоактивного йода ¦ захват радиоактивного ¦
¦ функции ¦ 20-40 %, максимум поглоще- ¦ иода превышает 50 %, ¦
¦ радиоактивным¦ ния - 24-72 часа ¦ ускоренное накопление ¦
¦ йодом-131 ¦ ¦ первые 6-24 ч, затем ¦
¦ ¦ ¦ быстрый спад кривой ¦
¦---------------+-----------------------------+-------------------------+
.
.
- 10 -
-----------------------T-------------------------¬
¦ нетоксический зоб ¦ токсический зоб ¦
-----------------------+----------------------+-------------------------+
¦ Проба на подавление ¦ захват снижен ¦ захват сохраняется ¦
¦ захвата рад. иода ¦ после 8 дней приема тиреоидина ¦
¦ тиреоидином ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+----------------------+-------------------------+
¦ Определение уровня ¦ Норма ¦ Повышение Трииодтиронина¦
¦ гормонов сыворотки ¦ ¦ Повышение Тирозина ¦
¦ крови ¦ ¦ Снижение ТТГ ¦
+----------------------+----------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Скеннирование ¦ \"холодный\" очаг ¦ \"горячий\" очаг ¦
¦ щитовидной железы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L+---------------------+----------------------+--------------------------
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото по клинической картине напоминает
узловой нетоксический зоб, в ткани железы пальпируется безболезненный
плотный узел (или увеличение всей железы), результаты ультразвукового
и радиологических исследований аналогичны таковым при узловом нетокси-
ческом зобе. Диагноз тиреоидита Хашимота ставят на основании наличия
аутоантител к клеткам щитовидной железы в сыворотке крови обследуемого.
На всех этапах обследования больного по поводу нетоксического зоба
следует помнить о раке щитовидной железы, риск обнаружения которого
особенно высок в случаях одиночных узлов железы,
T=============================T=========================¬
¦ узловой нетоксический ¦ рак ¦
¦ зоб ¦ щитовидной железы ¦
----------------+=============================+=========================¦
¦ Пальпация ¦Узел плотной или эластической¦Узел очень плотной кон- ¦
¦ ¦консистенции, безболезненный,¦систенции, подвижность ¦
¦ ¦ смещаемый, подвижный при ¦и смещаемость могут ¦
¦ ¦ глотании ¦быть ограничены ¦
+---------------+-----------------------------+-------------------------+
¦ Динамика ¦ Медленный / быстрый рост ¦ Быстрый / стремительный¦
¦ ¦ отсутствие динамики в ¦ рост образование ¦
¦ ¦ течение лет ¦ ¦
+---------------+-----------------------------+-------------------------+
¦ Регионарные ¦ Интактны ¦ Увеличены ¦
¦ лимфатические ¦ ¦ ¦
¦ узлы ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Отношение к ¦ При рентгенологическом ¦ Может иметь место про- ¦
¦ окружающим ¦ исследовании может быть ¦ растание стенки трахеи,¦
¦ органам ¦ выявлено смещение трахеи, ¦ смещение пищевода ¦
¦ ¦ прорастаний стенки нет ¦ ¦
+---------------+-----------------------------+-------------------------+
¦ На разрезе ¦ гомогенная ткань, отличная ¦плотная гомогенная струк-¦
¦ ¦ от ткани железы,угнетение ¦тура или пестрый рисунок,¦
¦ ¦ ткани вокруг узла, четкие ¦отсутствие четких ¦
¦ ¦ границы, собственная кап- ¦границ и собственной кап-¦
¦ ¦ сула, раздвигающий харак- ¦сулы, прорастание капсулы¦
¦ ¦ тер роста, никогда не ¦железы ¦
¦ ¦ врастает в капсулу железы ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----------------------------+--------------------------
.
- 11 -
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании 2жалоб 0:
- на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней трети шеи
- на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие
- на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни
- на бессоницу: больная не может заснуть и плохо спит
- на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст
- на прибавку в весе: за три месяца поправилась на 2 кг
- на частые запоры, сопровождающиеся метеоризмом
2данных анамнеза: 0
- в 1985г. при обследовании в поликлинике был обнаружен узел в правой
доле щитовидной железы
- по данным УЗИ с 1992 по 1997г. узел увеличился в два раза
2объективных данных 0:
- выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность
резкоснижена. Речь медленная, монотонная
- блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные
- кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся
- оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового
цвета, ломкие
-щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена, мягко-эластической
консистенции, безболезненная, с участком небольшого уплотнения справа
2данных дополнительного исследования: 0
- эхография:
Правая доля - 1.6 * 2.1 * 5.0 см
Перешеек - 0.3 см
Левая доля - 1.5 * 1.7 * 1.3 см
В правой доле в средней трети -- гипоэхогенный \"узел\" 0.8 * 0.5 *
0.2 см с ровными контурами.Остальная ткань щитовидной железы однородная.
можно сформулировать _ окончательный диагноз . 2:
основное заболевание - Узловой зоб I степени (узел в
правой доле). Гипотиреоз.
сопутствующие заболевания - Атрофический гастрит.
осложнения - нет.
.
- 12 -
АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ОРГАНА.
Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и прик-
репляется к трахее, щитовидному и перстневидному хрящям связками и
рыхлой соединительной тканью, смещается вместе с гортанью при вверх и
вниз при глотании, изменяет положение при поворотах головы. Нижний по-
люс железы достигает V-VI трахеального кольца.
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и соединяющего их
перешейка, может иметь дополнительную пирамидальную долю и/или задний
отросток, отходящий от внутренней поверхности заднего края боковой до-
ли. Нередко находят аберрантные доли и островки тиреоидной ткани лате-
рально от боковых долей.
Снаружи железа покрыта плотной фиброзной тканью, интимно связан-
ной с тканью железы.От фиброзной капсулы внутрь отходят соединительно-
тканные тяжи, делящие железу на дольки. Над этой внутренней собствен-
ной капсулой находится наружная капсула, представляющая собой висце-
ральный листок fascia endocervicalis. Дольки железы состоят из фолли-
кулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется 4-5 основными ар-
териями, образующими богатую сеть анастомозов между собой и артериями
глотки, пищевода и близлежащих мышц. При этом в толще железы крупные
сосуды отсутствуют: основные артерии (две верхние, две нижние и непар-
ная щитовидные) делятся на ветви 1-го порядка вне железы, ветви 2-го
порядка располагаются на капсуле, мелкие артериальные веточки отходят
вглубь. Для вен щитовидной железы характерна широкая сеть анастомозов,
отсутствие клапанов и значительно больший, чем у одноименных артерий
калибр.
Под капсулой щитовидной железы располагается сеть поверхностных
лимфатических сосудов, регионарными лимфатическими узлами для железы
являются все глубокие шейные по ходу сосудистого пучка шеи, околотра-
хеальные, предгортанные, претрахеальные, лимфатические узлы переднего
средостения.
ДАННЫЕ ОБ ОСНОВНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ.
Под 1зобом 0 понимают стойкое увеличение щитовидной железы невоспа-
лительного и незлокачественного характера. Очаговое увеличение железы
при зобе называют узлом, при наличии единичного узла в ткани железы
определяют узловой зоб, при наличии нескольких - полинодозный зоб. По
происхождению различают эндемический и спорадический зоб.В зависимости
от функционального состояния щитовидной железы различают гипертиреоид-
ный, гипотиреоидный и эутиреоидный зоб.
Происхождение узлов в щитовидной железе связано как с нарушением
гормонального равновесия в системе гипофиз-щитовидная железа, так и с
местными процессами в в отдельных участках ткани щитовидной железы.
Патологоанатомически различают очаговую гиперплазию и аденому, однако
клинически дифференциация затруднена и не имеет практического значения,
.
- 13 -
что обусловливает целесообразность определения клинического диагноза
\"узловой зоб\" независимо от морфологического строения узла. Проводить
гистологическое исследование операционного препарата необходимо с
целью исключить рак, риск обнаружения которого особенно высок в оди-
ночных узлах.
В клиническом и прогностическом плане в отношении нетоксического
зоба решающее значение имеет размер узла и его локализация. Узел
небольших размеров больной не замечает, узел значительных размеров вы-
зывает ассиметрию шеи и ощущение неловкости. В зависимости от локали-
зации и объема узел в щитовидной железе может оказывать давление на
окружающие ткани и органы, раздвигая и сдавливая их в процессе роста.
Имеет значение также динамика увеличения узла: быстрорастущий узел
заставляет заподозрить рак, внезапное его увеличение указывает на кро-
воизлияние и/или воспалительный процесс внутри узла, уменьшение или
\"исчезновение\" узла указывает на дегенеративные изменения в нем и не
означает выздоровления.
Согласно классификации увеличения щитовидной железы ВОЗ различают
3 группы: Iгруппа - железа определяется пальпаторно; IIгруппа - железа
видна; IIIгруппа - очень большой зоб.
Осложнения основного заболевания.
Нередко в узле возникают кровоизлияния и воспалительные явления,
сопровождающиеся клиническими проявлениями, аналогичными острому стру-
миту, и последующими дегенеративными явлениями - склерозирование, кис-
тообразование, отложения солей кальция и даже истинное костеобразова-
ние. Обызвествления увеличивают плотность узла и могут навести врача
на мысль о раке.
Затруднение дыхания вследствие механической компрессии трахеи,
или связанное с поражением возвратных гортанных нервов и аддукционным
параличом голосовых связок.
Малигнификация узла возможна.
Своевременное хирургическое лечение является единственным и дос-
таточным методом профилактики указанных осложнений. Удаленный препарат
во всех случаях подлежит гистологическому исследованию.
ДИАГНОСТИКА
Ведущими диагностическими методами для узлового зоба являются
пальпация и ультразвуковое исследование щитовидной железы. Дополни-
тельным диагностическим методом является скеннирование железы. Для
оценки функции используются метод определения уровня гормонов щито-
видной железы и тиреотропного гормона в сыворотке крови, изучение
кривой поглощения йода-131. При компрессионных явлениях используют
рентгенографию шеи, при подозрении на рак применяют артерио- и лимфо-
графию.
.
- 14 -
Диагноз узлового нетоксического зоба ставится при наличии образо-
вания плотной консистенции в области щитовидной железы, смещающегося
при глотании.
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
А. Консервативное.
Медикаментозная терапия занимает скромное место в лечении неток-
сического неэндемического зоба. Гормоны щитовидной железы применяют при
рецидивном зобе, когда операция нежелательна, а рецидив вероятнее всего
возник в результате викарной гипертрофии оставшихся участков ткани.
Б. Инвазивное.
Узловой нетоксический зоб является прямым показанием к хирургичес-
кому лечению. Обьем резекции определяется размерами узла и локализаци-
ей его. Чаще выполняют резекцию доли/перешейка, реже - удаление доли и
операцию энуклеации узла.
Противопоказания: тиреотоксикоз, тяжелые сопутствующие заболева-
ния в стадии декомпенсации, острые гнойные заболевания и острые инфек-
ции, хронический тонзиллит, психические заболевания.
Предоперационная подготовка и выбор обезболивания.
Предоперационная подготовка включает в себя обеспечение физичес-
кого и психического покоя, назначение полноценной диеты, санацию по-
лости рта и носоглотки, применение эффективных мероприятий для компен-
сации сопутствующих заболеваний.
Больные с тиреотоксическим зобом требуют специальных мер для сня-
тия явлений тиреотоксикоза. Гипотиреоидное состояние не является про-
тивопоказанием для операций на щитовидной железе.
Особое значение имеет нормализация свертывающей системы крови,
ввиду интенсивного кровоснабжения щитовидной железы. Профилактикой
повышенной кровоточивости является назначение раствора Люголя, спо-
собствующее уплотнению железы и уменьшению ее васкуляризации. Показано
применение раствора Люголя больным, длительно или в предоперационном
периоде применявшим тиреоидные гормоны. Для повышения свертываемости
крови в предоперационном периоде назначают витамин К.
Нейролептаналгезия в сочетании с местной анестезией является ме-
тодом выбора. По показаниям применяют эндотрахеальный наркоз.
Ход операции.
Положение больного по , подставка Е.С.Драчинской.
Обработка операционного поля спиртом.
Уровень и размеры разреза кожи в зависимости от формы и толщины шеи,
развития подкожной клетчатки и претрахеальных мышц, величины зоба,
глубины залегания и уровня расположения всей щитовидной железы:
.
- 15 -
возможны разрез кожи по нижней складке шеи, воротниковый по Кохеру,
от 5 до 15 см длиной. Разрез платизмы. Выделяют яремные вены, рассека-
ют между зажимами. Гемостаз. Вводят новокаин в область грудинно-ключич-
но-сосцевидных мышц и в верхний край раны между грудинно-подъязычной
мышцей и второй фасцией шеи, Надсекают наружный листок третьей фасции
шеи. Тупо отслаивают кожно-подкожно-фасциальный лоскут вместе с фасци-
ей и яремными венами на 3-5 см. Операционное поле расширяют за счет
пересечения мышц,рассечением фасции вдоль по средней линии шеи. Вводят
новокаин между листками четвертой фасции шеи и рассекают ее по средней
линии. Проводят тщательное обследование щитовидной железы. Железу под-
тягивают в рану и фиксируют с помощью специальных щипцов или нитей-
держалок, осуществляют субфасциальное выделение удаляемого участка и
отсечение ткани на зажимах. Исследуют оставшуюся тиреоидную ткань,
проверяют гемостаз, устанавливают дренаж и выводят по средней линии.
Сшивают пересеченные мышцы матрацными швами, внутренние края разведен-
ных мышц узловыми швами. Переводят голову в согнутое кпереди положение
и накладывают 3-4 шва на платизму. Косметический шов кожи.
Осложнения во время и после операции, профилактика.
1Поражение гортанных нервов 3 0.
1Возвратный гортанный нерв 0 входит в гортань у нижнего рога щито-
видного хряща, однако нередко проходит в толще трахеощитовидной связ-
ки и может быть травмирован во время ее натяжения. Существенной явля-
ется взаимосвязь возвратного нерва с нижней щитовидной артерией: при
прохождении нерва впереди от артерии неизбежно его натяжение во время
подтягивания боковой доли, нерв может обхватывать ветвями или обвивать
артерию.
1Нижний гортанный нерв 0может быть включен в ткань щитовидной желе-
зы, часто оказывается заключенным между растущими узлами.
1Наружная ветвь верхнего гортанного нерва 0 идет близко от верхней
щитовидной артерии и часто находится у самого верхнего полюса боковой
доли, кнутри от нее и может быть поражена при операциях на щитовидной
железе.
Поражение гортанных нервов проявляется нарушениями фонации, дыха-
ния и, в меньшей степени, глотания. В большинстве случаев поражения
гортанных нервов проходят незаметно для больных и могут быть установ-
лены только при ларингоскопическом исследовании. В случае, когда хи-
рург во время операции обнаружил перерезанные им концы гортанного нер-
ва, их следует сшить. Повторной операции, как правило, не выполняют,
наступивший парез гортанных нервов лечат консервативно. Применяют про-
зерин, восходящие дозы стрихнина, витамины комплекса В, голосовые уп-
ражнения, физиотерапию и вибрационный массаж.
.
- 16 -
1Гипопаратиреоз 2.
1Околощитовидные железы, 2 0 регулирующие обмен фосфора и кальция, в
количестве четырех расположены на задней поверхности щитовидной желе-
зы, отделены от нее собственной капсулой и наружной капсулой щитовид-
ной железы. Различают верхние и нижние околощитовидные железы, размер
каждой из них: длина - 3-7 мм, ширина - 2 мм, толщина - 1-5 мм. Около-
щитовидные железы имеют овальную, дисковидную или почкообразную форму,
гладкую, блестящую поверхность, цвет может быть розоватым, коричнева-
тым, желтоватым или серым. Околощитовидные железы могут напоминать ко-
мочки жира, добавочные щитовидные железы или лимфатические узлы, что,
вкупе с относительно непостоянным местоположением затрудняет дифферен-
циацию их при выполнении хирургических вмешательств.
1Кровотечения.
Щитовидная железа - самый богатый кровью орган, в зобно изменен-
ной щитовидной железе количество и калибр сосудов значительно увеличи-
ваются. Положение усугубляется \"теснотой\" операционного поля, хруп-
костью сосудов, отсутствием клапанов в венах. Кровотечение происходит
в результате повреждения сосуда при рассечении тканей, разрыва сосуда
при натяжении доли железы, соскальзывания наложенных зажимов или лига-
тур. Хорошая экспозиция и \"сухое\" операционное поле являются необходи-
мыми как для профилактики, так и для остановки кровотечений. Следует
применять только доброкачественные и, по возможности, легкие зажимы,
оставлять при отсечении сосуда над зажимом более длинную культю, тща-
тельно завязывать лигатуры, на артериальные ветви накладывать две ли-
гатуры, крупные вены прошивать над наложенной лигатурой.
Особого внимания заслуживают венозные кровотечения. В момент ра-
нения вены она может быть в спавшемся состоянии. Для профилактики пос-
леоперационного кровотечения перед зашиванием следует тщательно осмат-
ривать все операционное поле, осторожно удалять сгустки крови, вызвать
у больного кашлевой рефлекс, чтобы поднять давление в венах.
Наиболее опасным периодом в плане возникновения вторичного крово-
течения являются первые 10-12 часов после операции. Провоцировать кро-
вотечение могут кашель, рвота, судорожные сокращения в области шеи при
выходе из наркоза. Дежурный персонал должен быть знаком с клиникой
кровотечения: беспокойство, жалобы на одышку, давление в области шеи,
лицо больного синюшное, на передней поверхности шеи определяется плот-
ное образование, которое на глазах увеличивается. Кровотечение являет-
ся показанием к немедленному оперативному вмешательству.
Чрезвычайно редко описывают 2 1воздушную эмболию, трахеомаляцию,
1повреждение трахеи и пищевода, 3 1 пневмоторакс 0. Эти осложнения связаны с
случайными повреждениями соседних органов и тканей, патологическими
рефлексами, инфекцией раны, обусловлены техникой выполнения и несоблю-
дением правил антисептики. С целью профилактики 2 1инфицирования 0 применя-
ется дренирование раны, кроме того, не рекомендуется проводить хирур-
гическое вмешательство на щитовидной железе после перенесенной инфек-
ции ЛОР-органов.
.
- 17 -
1Косметические дефекты шеи 3 0обусловлены свойствами рубца. При необ-
ходимости длительно дренировать рану может остаться 2 1келлоидный рубец 2,
подлежащий иссечению. Во всех случаях выполняется минимальный разрез,
накладываются косметические швы, дренаж оставляют не более, чем на
сутки, по возможности избегают разведения краев инфированной раны в
послеоперационном периоде.
Послеоперационное ведение больного.
После операции больной в лежачем положении с приподнятой головой
и опущенным подбородком доставляется в палату. Оперированного помещают
на функциональную кровать, головной конец которой поднимают; больному
не рекомендуют резких движений, кашель. Через 1-2 часа после операции
больной получает послеоперационный стол, а затем назначается общий
стол. Вставать разрешается на второй день после операции.
Смена ватно-марлевой повязки повязки производится на следующее
утро после операции, прилежащие к ране салфетки в норме слегка смочены
кровянисто-серозным отделяемым. При перевязке удаляют дренажи, затяги-
вают провизорные швы и вновь накладывают ватно-марлевую повязку. Швы
снимают через 72 часа, провизорные швы - на 4-й день, скобки снимают
на 3-5 день послеоперационного периода. Больного выписывают из стацио-
нара на 6-й день или в зависимости от общего состояния.
.
- 18 -
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ
В связи с тем, что узел щитовидной железы приносит больной ощуще-
ние дискомфорта, и на данный момент не существует эффективного консер-
вативного метода лечения нетоксического зоба, с учетом динамики забо-
левания - увеличение узла вдвое за последние 2 года, - больной реко-
мендовано хирургическое лечение: резекция правой доли, окончательный
объем операции будет определен при интраоперационном исследовании тка-
ни железы. Немаловажным обстоятельством в пользу оперативной тактики
является возраст больной, оттягивать хирургическое вмешательство неже-
лательно. Имеет некоторое значение тот факт, что при единичном узле в
ткани железы операция означает полное выздоровление, рецидивирование
маловероятно, риск операционных осложнений минимальный.
--------------------------------------T--------------------------------¬
¦ _ПРОТИВ хирургического лечения . ¦ _ ЗА хирургическое лечение . ¦
¦ ¦ ¦
¦ единичный узел небольшого размера; ¦ жалобы больной на ощущение ¦
¦ ¦ дискомфорта в области ниж- ¦
¦ гипотиреоз требует заместительной ¦ ней трети шеи; ¦
¦ терапии тиреоидными гормонами, на ¦ динамика узла непредсказуема, ¦
¦ их фоне возможна стабилизация ¦ возраст больной - оттягивать ¦
¦ процесса; ¦ операцию нежелательно, ¦
¦ ¦ гипотиреоз не является проти- ¦
¦ ¦ вопоказанием для выполнения ¦
¦ ¦ хирургического вмешательства; ¦
L-------------------------------------+---------------------------------
Коррекцию гипотиреоза лучше провести после хирургического вмеша-
тельства, влияние которого на функцию щитовидной железы неизбежно.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни - благоприятный. Хирургическое лечение узла обеспе-
чивает выздоровление. Рецидивирование в данном случае маловероятно.
Гипотиреоз требует пожизненной заместительной терапии и наблюдения у
эндокринолога.
.
- 19 -
ЭПИКРИЗ.
Больная x, 61 год, поступила в клинику хи-
рургических болезней N1 имени В.А.Оппеля в плановом порядке с жалобами
на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней трети шеи,
на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие,
на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни, в анамнезе
обследование по поводу узлового нетоксического зоба без последующего
лечения ввиду отсутствия на тот момент жалоб, которые появились около
месяца назад. В стационарных условиях проведены ультразвуковое, лабо-
раторное и радиологическое исследования, поставлен окончательный диаг-
ноз -
основное заболевание - Узловой зоб (узел в правой доле) I-ой степени.
Гипотиреоз.
сопутствующие заболевания - Атрофический гастрит.
Больной рекомендовано хирургическое лечение - операция резекции
правой доли. Показание для выполнения резекции доли щитовидной железы -
узловой нетоксический зоб. Больная на операцию согласна.
Временное противопоказание - ОРВИ(грипп). Сроки повторной госпитализа-
ции для выполнения хирургического лечения будут выбраны по согласова-
нию с терапевтом.
После хирургического вмешательства больную рекомендовано направить к
эндокринологу для детального определения функциональной недостаточ-
ности железы и назначения оптимальной коррекции.
Больная отпущена из стационара в состоянии средней тяжести, рекомендо-
вано лечения ОРВИ в домашних условиях, явка на консультацию через
10 дней.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
30.01.98г.
Состояние удовлетворительная, самочувствие удовлетворительное,
температура тела нормальная.
Жалобы на слабость, аппатию, плохое настроение.
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, неэластичные. Сли-
зистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,
обычной формы, симметричный, ритмичный. АД - 110/65 мм рт ст. Тоны
сердца ясные.
Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Назначения: - ФГС, натощак!
- кровь на определение уровня гормонов
.
- 20 -
02.02.98г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на чувство дискомфорта в
эпигастральной области после еды, на ощущение тяжести.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые.
Пульс 80 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные. АД - 100/60 мм рт
ст.
Живот мягкий, безболезненный. Стула нет.
#
03.02.98г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильную слабость, упадок
сил.
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, неэластичные. Сли-
зистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,
обычной формы, симметричный, ритмичный. АД - 110/65 мм рт ст. Тоны
сердца ясные.
Живот мягкий, безболезненный.
Стула нет.
Назначения: - УЗИ щитовидной железы
- Очистительная клизма
#
04.02.98г.
Состояние средней тяжести. Жалобы на озноб, головокружение,
слабость, отсутствие аппетита, незначительные выделения из носовых
ходов.
Кожные покровы чистые, бледные, с желтоватым оттенком, сухие.
Склеры белые. Отёков нет. Слизистые розовые, влажные.
АД - 95 /70 мм рт ст. Тоны сердца ясные, шумов нет.
Пульс 90 уд/мин, ритмичный. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов
нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Назначения: больную отпустить домой для лечения ОРВИ в домаш-
них условиях, разрешение зав. отделением получено.