История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, ВК «+» скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, ВК «+»

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, ВК «+»

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, ВК «+».
Сопутствующие заболевания: Хр. вирусный гепатит В и С в стадии ремиссии.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, ВК «+»':

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст:32 года (22. 03. 1971 г.)
3. Место работы:.
4. Место постоянного жительства:
5. Дата поступления: 30 августа 2002 года поступил в ЛХО УОПТД
6. Направительный диагноз: двухсторонний диссеминированный туберкулез легких, кровохарканье (направлен сельской поликлиникой)
7. Клинический диагноз: Основное заболевание: фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, ВК «+»
Сопутствующие заболевания: Хр. вирусный гепатит В и С в стадии ремиссии.
8. Название операции: комбинированная резекция верхней доли легкого слева S6 (18.03.03 с 10.10 до 12.50), метод обезболивания – ЭТН
9. Реакция Манту – хроник
АНАМНЕЗ
Жалобы
Жалобы в настоящее время (при поступлении в клинику). Поступил в клинику с жалобами: (главные жалобы)
— кашель с мокротой (светлой, с включениями свернувшейся крови);
— периодическое кровохарканье;
—легочные кровотечения (до 200 мл)
—боли в груди;
—одышка;
(второстепенные жалобы)
— на похудание (на 3 кг за 2 месяца);
— раздражительность, плохой сон;
— снижение работоспособности;
— слабость;
— субфебрильная температура (37°С);
— головные боли.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Болеет туберкулезом легких с 1997 года, когда появились симптомы неспецифической пневмонии (высокая лихорадка, кашель, боли в груди), нерезко выраженные симптомы интоксикации. Был поставлен на учет в УОПТД. Ежегодно проходил курс лечения в стационаре. Последняя госпитализация в мае 2002 года в ЛХО, поступал на оперативное лечение, рекомендовано явиться 10.2002 года. АБП принимает регулярно (майрин 3 кап., тубазид 0,3 г.). Состояние резко ухудшилось с 28.08.2002 г. 30.08.2002 г. доставлен в стационар скорой медицинской помощью (предъявлял жалобы на кровохарканье (до 200 мл крови)). Больной был госпитализирован в легочно-хирургическое отделение УОПТД.
История жизни больного (anamnesis vitae)
Родился в г. Инзе. Часто болел простудными заболеваниями. С 7 лет пошел в школу, учился не очень хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы служил в армии. После службы работал водителем. Живет с родителями. Холост. Был в заключении с 1993 по 1997 гг. Питание в течении жизни пониженное, нерегулярное. Вредные привычки: курит с 15 лет, употребляет до 20—25 сигарет в день. Употребление алкоголя, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает. Наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания
В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
данные объективного исследования (status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести, t°С тела — 36,9°С. Положение больного в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, астенический тип конституции. Рост 175 см, масса тела 63 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена. Ногти не изменены. Развитие подкожно-жирового слоя пониженное (толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки - 0,5 см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания (status localis)
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 20 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук. Слева в верхнем отделе легкого определяется участок притупления легочного звука.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы,
слева — на 3 см выше уровня ключицы сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка ширина полей Кренига: справа — 5 см, слева — 6 см.
Нижние границы легких
Топографические линии
Справа
Слева
Окологрудинная Среднеключичная
V межреберье VI межреберье
_
Передняя подмышечная
VII межреберье
VII межреберье
Средняя подмышечная
VIII межреберье
VIII межреберье
Задняя подмышечная
IX межреберье
IX межреберье
Лопаточная
X межреберье
X межреберье
Околопозвоночная
Остистый отросток
Остистый отросток
XI грудного позвонка
XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких (в см)
Топографические линии
Справа
Слева
Среднеключичная
2
2
4
-
-
-
Средняя подмышечная
3
3
6
3
3
6
Лопаточная
2
2
4
2
2
4
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, слева в верхних отделах ослабленное. Отмечаются единичные сухие и влажные хрипы. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая — 1см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья,
левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье). Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — левый край грудины,
верхняя — на уровне IV ребра,
левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.
Аускультация сердца
Тоны на верхушке сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке 120/80 мм рт.ст. на правой руке — 110/75 мм рт.ст.
Исследование вен - без особенностей.
Система пищеварения
Запах табака изо рта. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы.
Язык красной окраски, влажный, слегка обложен налетом белого цвета.
Живот не увеличен. Окружность живота на уровне пупка — 86 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по средне ключичной линии — 9 см,
по срединной линии тела — 8 см,
по левой реберной дуге - 7 см.
Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, умеренно болезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи слабо положительные.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет.
При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Обоснование диагноза:
В пользу диагноза Фибринозно-кавернозный туберкулез легких свидетельствуют:
-жалобы больного (кашель с мокротой (светлая, с включениями свернувшейся крови);
периодическое кровохарканье; легочные кровотечения (до 200 мл); боли в груди; одышка).
-данные анамнеза (болеет туберкулезом легких с 1997 года).
-данные объективного осмотра (при перкуссии слева в верхнем отделе легкого определяется участок притупления легочного звука, везикулярное дыхание слева в верхних отделах ослаблено, отмечаются единичные сухие и влажные хрипы)
-данные лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ)
- данные инструментальных исследований (рентгенография легких, фибробронхоскопия, спирометрия).
В пользу диагноза: Хр. вирусный гепатит В и С в стадии ремиссии свидельствуют:
— данные лабораторных исследований ( выявление маркеров гепатита В и С),
—жалобы больного (тяжесть в правом подреберье, появляющаяся после приема жирной пищи, горечь во рту, периодические боли в области печени),
— данные объективного осмотра (болезненность при пальпации печени, болезненность в правом подреберье).
План лечения:
раствор ЕАКК 5%-100,0 в/в капельно №3
р-р кальция хлорида 10%-10,0 в/в №5
р-р эуфиллина 2,4%-10,0 в/в медленно на физрастворе №10
ЕАКК 1 кап×3 раза №7
изониазид 0,3 вечером
рукокс - 4 кап. утром
р-р пенициллина 1,0 мл 6 раз в день в/м №5
Дневник от 16.03.03 г.: Состояние больного средней степени тяжести, t°С тела — 37°С. Положение больного в постели активное. Артериальное давление: на левой руке 120/80 мм рт. ст. на правой руке — 120/75 мм рт. ст. Пульс 70 удара в 1 минуту. Жалобы на кашель с мокротой (светлая, с включениями свернувшейся крови), боли в груди при кашле.
Предоперационный эпикриз от 17.03.03 г.: больной ... Находится на стационарном лечении в ЛХО УОПТД с диагнозом ФКТ, ВК (+). Деструктивный процесс, локализованный в левом легком сохранен. Бацилловыделение, периодическое кровохарканье. Больному показано оперативное лечение. Планируется под ЭТН левосторонняя переднебоковая торакотомия. Объем резекции может быть расширен до пульмонэктомии. Согласие больного на операцию получено. О возможных осложнениях предупрежден.
Показания к операции: прогрессирование туберкулезного процесса: наличие полости распада в левом легком в S1-2 , вокруг которой многочисленные полиморфные очаги.
Премедикация (18.03.03 г.)
Промедол 2 %-1,0 в/м
Атропин 0,1 %-1,0 в/м
Дроперидол 1,0 в/м
Протокол операции от 18.03.03 г.:
Комбинированная резекция верхней доли слева + S 6 . Под ЭТН после предварительной обработки операционного поля в 4 межреберье слева выполнена переднебоковая торакотомия. При ревизии легкое спаяно с париетальной плеврой в области верхушки плоскостными и рыхлыми спайками, которые тупо и остро разделены. В верхней доле имеется полостное образование до 3 см. в окружении рубцов, несколько туберкулом до 1,5-2 см. Множество плотных очагов. В S 6 туберкулома до 1,5 см., краевое расположение. В нижней доле многочисленные мелкие очаги до 3 мм. Решено выполнить верхнюю лобэктомию. S6 отделена остро на зажиме. Язычковые сегменты отделены от нижней доли УО-60. Верхняя легочная вена выделена, перевязана, прошита, пересечена. Артерии верхней доли в рубцах, рассыпной тип ветвления. Решено наложить аппарат на корень доли (ВДБ и АВД). Путем использования аппарата УО-60 пересечен правый корень. Гемостаз. Туберкулома в S6 удалена на зажиме. Дренирование во 2 и 3 межреберье. Послойный шов раны ушит наглухо, наложена повязка.
Заключение: в S6 туберкулома до 2 см., в верхней доли «OV» до 5 см. удалена с гнойным содержимым в окружении рубцов, туберкуломы до 1,5 см. в удаленном участке.
Диагноз: ФКТ легких.
Протокол анестезии от 18.03.03 г.: Наркоз эндотрахеальный НЛА+N2O. Вводный наркоз - тиопентал натрия 2,5 %-350мг. После введения 150мг дитилина была произведена интубация трахеи. Введен ардуан - 4 мг, дитилин-200мг. Обезболивание – фентанил - 0,8мг, дроперидол - 2,5мг. Поддерживающая анестезия: N2O + O2 - 2:1. АД - 110/10 - 80/60 -100/80 - 110/80 - 100/80 мм. рт. ст. Пульс – 110 – 100 – 90 – 80 - 90 ударов в минуту. Перелито 800 мл физраствора, 400мл 5 % глюкозы. Экстубация после введения 1,0-0,1 % атропина, 2,0-0,05 % прозерина. Больной переведен в послеоперационную палату, проведена инфузия 5 % глюкозы. Наблюдение.
Послеоперационный дневник от 19.03.03 г.: общее состояние ближе к средней тяжести. Жалобы на слабость, небольшое головокружение, умеренные боли в области послеоперационной раны, больной активен, хорошо откашливается. Объективно: состояние соответствует сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Гемодинамика стабильная: пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного качества, АД-110/70мм. рт. ст. Дыхание везикулярное с обеих сторон, слева жестковатое, слышны сухие хрипы. По нижнему дренажу - вакуум, по верхнему-250,0 мл выпота. Нижний дренаж удален. Швы спокойные. Рана чистая. Вес 59 кг.
Назначения:
18.03.03 г.:
Промедол 2%-1,0 в/м 2 раза.
19.03.03 г.:
Омнопон 2%-1,0 в/м 6 раз, ингаляции с тубазидом по 10.
Илефарон 1,0 3 раза в день.
Карбенициллин 1,0 2 раза в/м.
в удаленном участке.м. имым в окружении рубцов,раны ушит нагдухо, наложена прат на корень доли (ВДБ и иодические боли вобласти
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови от 30.08.2002г.:
Нb - 141 г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%,
Еr - 4,2 • 10*12л, сегментоядерные нейтрофилы - 64%,
ЦПК - 1,0, эозинофилы - 1%,
СОЭ -6 мм/ч, лимфоциты - 18%,
L - 6,5 • 109/л, моноциты -10%.
Общий анализ крови от 19.03.2003г.:
Нb - 100 г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 5%,
Еr - 3,1 • 10*12л, сегментоядерные нейтрофилы - 76%,
ЦПК - 0,9, эозинофилы - 1%,
СОЭ -7 мм/ч, лимфоциты - 7%,
L - 13,6 • 109/л, моноциты -11%.
Общий анализ мочи от 30.08.2002г.:
относительная плотность — 1010,
соломенно-желтого цвета, прозрачная,
реакция мочи — кислая,
белок отрицательный,
сахар отрицательный,
лейкоциты - 1-2,
эпителий плоский - 2-3 в поле зрения.
Общий анализ мочи от 19.03.2003г.:
относительная плотность — 1022,
желтого цвета, мутная,
реакция мочи — кислая,
белок отрицательный,
сахар отрицательный,
соли (ураты) сплошь,
лейкоциты - 1-2,
эпителий плоский - 2-3 в поле зрения.
Электрокардиограмма от 2.09.2002 г.: Регулярный синусовый ритм с частотой 65 в минуту. Нормосистолия. Вертикальное положение электрической оси сердца.
PQ = 0.15 сек.
QS = 0,08 сек.
QT = 0.32 сек.
RR = 0,92 сек.
Коагулограмма от 10.10.02г.:
ПТИ – 85%
Рекальцификация плазмы – 126 сек.
Толерантность к гепарину – 200 сек.
Фибриноген – 333,0 мг/л
Этанол-тест – отриц.
Анализ крови на маркеры гепатита: Антитела гепатита С обнаружены; поверхностный антиген гепатита В обнаружен.
ФБС от 22.10.02 г.: Голосовые связки и трахея не изменены. Карина острая. Слизистая отечна, гиперемирована, слева из просвета S1-2 гнойное отделяемое, количество секрета увеличено.
Заключение: Эндобронхит II. Полость распада в средней доле слева.
ФБС от 12.03.03 г.: Правый главный бронх и долевые не изменены. Слева – гиперемия верхнедолевого бронха, на уровне сегментов S1-2 обильная гнойная мокрота. Слизистая главного бронха с умеренной гиперемией.
Заключение: Эндобронхит, умеренная положительная динамика.
Спирометрия от 2.09. 02 г.: Заключение: Нарушение ФВД по рестриктивному типу I степени.
Рентгенография легких от 30.08.02 г.: Слева в верхней доле очагово-сливная инфильтрация легочной ткани с участками просветления (формирующиеся полости распада?) с «дорожкой» к корню легкого. Справа в верхней доле плотные очаги. Тень средостения не расширена.
Заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли слева с подозрением на распад.
Рентгенография легких от 9.10.02 г.: В верхнем отделе слева в S1-2 определяется полость распада 3 ×1,5 см, субапикально – просветление (формируется полость), вокруг многочисленные полиморфные очаги.
Заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли слева в фазе распада. Фибринозно-кавернозный туберкулез.
Рентгенография легких от 19.03.03 г.: Левое легкое расправлено. Дренаж в плевральной полости. В легких старые фиброзно-очаговые изменения. Свежий инфильтрат не определяется. Срединное положение сердца. Синусы свободны. Легкое в верхнесреднем отделе поджато газовым пузырем. Механические швы в удовлетворительном состоянии, в боковом синусе выпот.
Заключение: Состояние после операции.
УЗИ брюшной полости от 28.01.03 г.: Печень не увеличена, структура мелкозернистая.
Правая доля: Кр - 146 мм, левая: пз - 63 мм, хвостатая – 28 мм.. Эхогенность сохранена. С/ рисунок усилен, портальная вена до 9 мм. Внепеченочная часть до 14 мм. Желчный пузырь: размеры 75x94 мм. Стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Конкрементов нет. Диаметр общего желчного протока 4 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровным контуром, структура сохранена. Селезенка – 111×44 мм, не увеличена, структура сохранена. Почки – типично расположены, подвижны при дыхании, ЧЛС не расширена.
Гистология от 18.03.03 г.:
- доля легкого - ФКТ доли легкого с мелкоочаговой диссеминацией в окружающие легочные ткани.
- сегмент - организующаяся туберкулома части легкого с образованием фиброзной капсулы вокруг нее.

Учебные метериалы

Прочие разделы