История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого с засевом в левое легкое. БК +

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого с засевом в левое легкое. БК +.
Осложнения: Дыхательная недостаточность II-III степени. Кахексия II-III степени.
Сопутствующие заболевания: Алкоголизм.

Дата добавления на сайт: 10 апреля 2024

Скачать работу 'Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого с засевом в левое легкое. БК +':

Паспортная часть
Ф.И.О.: *******************************
Возраст: 55 лет
Место жительства: Томскя область
Место работы: безработный
Дата поступления: 6 сентября 2004 год
Диагноз направления: казеозная пневмония справа, БК +
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого с засевом в левое легкое. БК +
Осложнения: Дыхательная недостаточность II-III степени. Кахексия II-III степени.
Сопутствующие заболевания: Алкоголизм.

Жалобы больного
При поступлении в клинику пациент предъявлял следующие жалобы:
выраженная слабость, при поступлении пациент самостоятельно не мог передвигаться
приступообразный кашель с отхождением мокроты сероватого цвета, до 2 столовых ложек в день
выраженная одышка смешанного характера при физической нагрузке
потеря массы тела до 15 кг за 3 месяца при нормальном аппетите
головные боли
боли за грудиной давящего характера
На момент курации данные жалобы сохраняются, но общее состояние больного улучшилось, почти полностью прошла слабость, пациент передвигается самостоятельно. Кашель и одышка уменьшились, постепенно прибавляет массу тела.
Анамнез данного заболевания
Пациент *************** считает себя больным с 1994г. когда в период нахождения в местах заключения ему впервые был поставлен диагноз туберкулез. В данный период имелись множественные постоянные контакты с туберкулезными больными. Жалоб на то период пациент не предъявлял, но беспокоил кашель с отделением мокроты. Заболевание было выявлено при флюорографическом обследовании. По данному поводу пациент проходил лечение по месту заключения в течение нескольких месяцев. О том, какая форма заболевания была поставлена и какое лечение получал, больной не знает. После освобождения пациент был обследован в поликлинике по месту жительства и по его словам снят с учета. С того момента к врачам не обращался, флюорографическое обследование не проходил. Кашель сохранялся, но мокрота не выделялась. С лета 2005г. беспокоит нарастающая слабость, одышка при физической нагрузке, вновь усилился кашель, начала отделяться мокрота. Пациент начал терять массу тела при нормальном аппетите и похудел за 3 месяца на 15кг. В сентябре 2005г. после переохлаждения у пациента в течение 3 дней держалась температура 40°С, беспокоила сильная слабость, полное отсутствие аппетита, сильный приступообразный кашель с мокротой. Участковым терапевтом был поставлен диагноз пневмонии, назначенное лечение больной не выполнял. Затем температура снизилась, но сохранялся кашель с выделением мокроты и нарастала слабость, через месяц пациент уже не мог самостоятельно передвигаться. По настоянию родственников больной был госпитализирован в районную больницу, где после обследования поставлен диагноз: казеозная пневмония справа, БК +. С данным диагнозом пациент переведен 13.12.2005г. в Томскую Областную Противотуберкулезную больницу для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни
Личный анамнез
************* родился вторым ребенком в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Достаток в семье был низкий, питание неполноценное. О перенесенных в детстве заболеваниях не помнит, но со слов пациента болел очень мало. После окончания школы (18 лет) с 1969 по 1977г.г. проходил службу в армии, в пограничных войсках. С 1977г. по 1993г. работал на вахте, в работе отмечает частые переохлаждения. Ежегодно пациент проходил медицинские осмотры с флюорографией, по его словам никаких патологических изменений выявлено небыло. С 1993 по 1995г. находился в местах заключения, где имел множественные контакты с туберкулезными больными. В 1994г. впервые поставлен диагноз туберкулеза. С 1995 по 1997г.г. после освобождения ************ также работал на вахте, затем был уволен за несоблюдение режима. С 1997г. проживает один в частном неблагоустроенном доме, доход - случайные заработки. Не курит, алкоголем злоупотребляет в течение нескольких лет. Операций не переносил, из травм - ЧМТ и травма правого коленного сустава, когда - пациент не помнит. На парентеральные гепатиты и ВИЧ обследован в ноябре 2005г., результат отрицательный. Аллергии нет.
Семейный анамнез
Отец умер в возрасте 76 лет от инсульта, при жизни страдал язвой желудка. Мать умерла в 94 года, о причине смерти и заболеваниях не знает. Имеет старшую сестру, 2 младших сестер и младшего брата, об их состоянии здоровья ничего не знает. Собственной семьи не имеет. Со слов пациента, венерических, нервных, психических, обменных, онкологических и других наследственных болезней, туберкулеза в семье нет.
Социально-бытовой анамнез
Проживает один в теплом сухом неблагоустроенном деревянном доме. Постоянного дохода не имеет, живет сезонными работами и случайными заработками. Со слов пациента питание достаточное. полноценное, регулярно ест мясо.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Выражение лица: обычное
Тип телосложения: астенический
Рост: 168см.
Вес: 58кг.
Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела, кг\ (рост, м)² = 58\1,68² = 20,56 -
в пределах нормы
Кожа, слизистые оболочки: кожа обычного цвета, сухая, тургор снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Акроцианоз носогубного треугольника, ушей и кончиков пальцев. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Ногти по форме приближаются к «часовым стеклам», признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: недостаточно выражен, отеков нет.
Лимфатические узлы: при осмотре периферические лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система: Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.
Костно-суставная система:
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер приближается к горизонтальному. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений сохранен.
Дыхательная система
Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. При разговоре отмечается осиплость голоса. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Над- и подключичные ямки резко выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер приближается к горизонтальному, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Физиологические изгибы позвоночника сохранены, деформаций нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 16\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней поверхности грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках. Сзади в верхних отделах правого легкого ближе к межлопаточной области - тимпанит.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края левого легкого на вдохе составляет 3см, правого легкого - 2 см.
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalis V межреберье ------------------
l.medioclavicularis VI ребро ------------------
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сзади в нижних отделах легких - с оттенком бронхиального. В межлопаточной области и в нижней части правого легкого сзади отчетливо выслушивается крепитация. Хрипов нет. При бронхофонии к периферии доносится неразборчивый звук, что соответствует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
АД=140\80
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 11см + 0.5см=11.5см
Поперечник сердца: 14 см
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.
Печень:
При пальпации край печени на 4 см выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, бугристый, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси и Василенко отрицательные. Так как возможен алкогольный цирроз печени, необходимо провести УЗИ органов брюшной полости.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 17см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы –10см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 10см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 14см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Конечности пропорциональны, одинакового размера. Увеличения отдельных частей тела нет. Кожа и слизистые непигментированы. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно эластичная, безболезненная, регионарные лимфоузлы не пальпируются. Тремора рук и век нет.
Нервная система
Больной настроен доброжелательно, идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Пациент ориентирован в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно. Сон не нарушен.
Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови (от 20.12.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 108
3,25
0,9
11,5
40
72
1
2
20
5 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нормохромная анемия
2.Общий анализ крови (от 28.02.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 128
4,00
0,9
13,2
22
47
15
3
26
9 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. По сравнению с анализом за 20.12.05. ликвидирована анемия, но явная отрицательная динамика воспалительной реакции - усиление лейкоцитоза со сдвигом влево.
3.Общий анализ мочи (от 20.12.2005г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Билирубин
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
мало мочи
0,025
отрицательный
отрицательный
плоский эпителий, единичные лейкоциты
Заключение: протеинурия
4.Общий анализ мочи (от 28.02.2006г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Билирубин
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачный
мало мочи
отрицателен
отрицателен
отрицателен
лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты единичные
Заключение: лейкоцитурия, по сравнению с анализом от 28.02.06. протеинурии нет.
5. Биохимический анализ крови (от 20.12.2005г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
Мочевина, ммоль\л
Креатинин, ммоль\л
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Общий белок г\л
альбумины,%
α1-глобулины,%
α2-глобулины,%
β-глобулины,%
γ-глобулины,%
Белковый коэффициент
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л
Тимоловая проба, ед
СРБ 4,9
4,7
51,0
6,5
отрицателен
56,3
37,78
8,71
18,27
11,16
24,07
0,61
0,4
0,3
0,9
++ 3,5-7,5
2,5-8,3
13-53
8,55 – 20,05
отрицателен
65-85
56-66
3-6
7-10
7-13
12-20
1,2-2,0
До 0,68
До 0,68
0-4
отрицателен
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия за счет повышения фракции γ-глобулинов, снижен белковый коэффициент, положительный СРБ.
6.Биохимический анализ крови (от 15.02.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
Мочевина, ммоль\л
Креатинин,ммоль\л
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Общий белок, г\л
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л 4,3
4,7
64,5
5,5
отрицателен
77,0
0,17
0,25 3,5-7,5
2,5-8,3
13-53
8,55 – 20,05
отрицателен
65-85
До 35,0
До 35,0
Заключение: по сравнению с анализом от 20.12.2005. нормализация уровня общего белка, но отрицательная динамика со стороны почек - повышение уровня креатинина.
7. Микроскопия мокроты по методу люминесценции (от 22.12.05г.):
Мокрота слизисто-гнойная, до 10 бактерий в поле зрения ++.
Заключение: умеренное бактериовыделение.
8. Микроскопия мокроты по методу люминесценции (от 26.02.06г.):
Мокрота слизисто-гнойная, до 10 бактерий в поле зрения ++.
Заключение: умеренное бактериовыделение. По сравнению с анализом от 22.12.05г. без динамики.
9. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к АБП (от 20.12.05г.):
Более 100 колоний, выделена человеческая культура. Чувствительность к препаратам: изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, канамицин.
Заключение: обильный рост микобактерий, чувствительны к препаратам первой линии.
10. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к АБП (от 16.02.06г.):
Умеренный рост Streptococcus pyogenes, чувствителен к ципрофлоксацину.
Заключение: по сравнению с посевом от 20.12.05г. роста микобактерий нет. рост вторичной микробной микрофлоры.
Данные инструментальных исследований
ЭКГ (от 20.12.05г.)
Заключение: синусовая тахикардия до 110 уд\мин, диффузные изменения миокарда правого предсердия по легочному типу.
ФВД (от 22.12.05г.)
Заключение: резкое снижение ЖЕЛ, незначительные нарушения проходимости дыхательных путей.
Рентгенография (от 21.12.05г.)
Обзорная рентгенограмма грудной клетки выполнена жесткими лучами (просматриваются все позвонки). Больной установлен неправильно (ключицы на разном уровне, расстояние от средней линии до ключиц разное), снимок выполнен неправильно (не полностью захвачены синусы). Костные структуры не изменены.
Объем правого легкого уменьшен по сравнению с левым. В правом легком субтотальное затемнение в средней и нижней долях, неоднородное, с участками просветления в S4. В верхней доле в S2 кольцевидная тень размером 5,5-7,5 см, наружные контуры нечеткие (перифокальный воспалительный вал, активный процесс), внутренние контуры четкие, но неровные. От кольцевидной тени к корню тянутся фиброзные тяжи. В S1 и S3 множественные кольцевидные тени диаметром до 2 см с нечеткими наружными границами и более четкими, но неровными внутренними. Кольцевидные тени связаны между собой и с корнем легкого линейными тяжами затемнения. Корень легкого и плевра справа не дифференцируются.
В левом легком по всем долям распространенная диссеминация очаговых...

Похожие материалы:

История болезни: Фиброзно – кавернозный туберкулез верхушки левого легкого, с засевом в нижнюу долю левого и верхний сегмент правого легкого, ВК+

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+». I гр. ДУ

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулёз первого сегмента левого лёгкого; фиброзирующий альвеолит

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого, ВК «+»

История болезни: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+, сахарный диабет, тяжелая форма