История болезни: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность

История болезни: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность

Клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.

Дата добавления на сайт: 27 апреля 2024

Скачать работу 'Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность':

Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 32 года
Образование: среднее специальное
Место жительства: Хабаровский край, временно г. Москва
Время поступления в стационар: 17 февраля 2002г
Дата курации: 10 октября 2002.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.

Здоровье семьи и контакт с больным туберкулеза
В семье – двоюродный дядя по отцовской линии болел туберкулезом (форма неизвестна, после пребывания в учреждениях пенитенциарной системы), жил отдельно, общался с семьей редко, последний контакт в 1977 году (возможный источник первичного инфицирования);
В течение двух лет (1997-1999гг) на работе – контакт с больным открытой (?)формой туберкулеза (кровохарканье), вышедшим из заведений пенитенциарной системы, совместное питание – длительный производственный контакт.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Учебный материал усваивал удовлетворительно. Служил в армии в пехоте, после работал на корабле, совершающем рейсы на Дальний Восток, с 1997 по 1999гг – охранником; последнее место работы – зав. Складом в коммерческой фирмы – отмечает вредности: запыленность и повышенная влажность рабочего места, нерегулярное питание, стрессы, недосып и злоупотребление алкоголем. В течение 5 месяцев (с августа 2001 года) до диагностики заболевания нигде не работал, сидел дома. По словам больного, питался нерегулярно, разнообразно.
Женат, детей нет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (живет с женой в отдельной квартире), бюджет семьи средний.
Перенесенные заболевания: пневмония (правосторонняя) в 1886 году (в армии); острый эрозивный гастрит в 2000г (вылеченный), хронический бронхит курильщика (ХОБ) в течение 7 лет.
Операций не было, донором не был.
Наследственный анамнез–у матери - гастрит; бабушка по отцовской линии – бронхиальная астма; у брата – рожа; двоюродный дядя с отцовской стороны – туберкулез.
Аллергологический анамнез – аллергия на цитрусовые, проявляется кожным зудом..
Вредные привычки – курит 15 сигарет в день в течение 17 лет (с 14-15 лет); злоупотребляет спиртными напитками – со слов больного в среднем выпивает каждый день по бутылке пива и раз в неделю бутылку водки.
Факторы риска развития туберкулеза:
Социальные: миграция (Москва – временное место жительства), нерегулярное питание
Медико- биологические: ХНЗЛ (хронический обструктивный бронхит), нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем.
Анамнез настоящего заболевания
В течение 7 лет кашель, преимущественно утренний, со скудным выделением мокроты – хронический обструктивный бронхит курильщика.
Больным считает себя с 2-3 января, когда, после бани (31 декабря), почувствовал слабость, озноб, появился сухой кашель, потливость, температура поднялась до 39ºС, лечился ципролетом и аспирином и на следующий день температура снизилась до 37ºС, остальные симптомы сохранились. Обратился в районную поликлинику, где была сделана флюорография и с диагнозом двусторонняя пневмония больной был направлен в 50 больницу. 11.01 - на рентгенограмме - 2-сторонний инфильтративный процесс в легких, ОАК - эр 5,2,Hb 160,лейк 5,6; эоз 2, п 1, сегм 54, лимф 30, мон 13, СОЭ 24; ОАМ без патологии; б/х мочевина - 4,1; глк - 5,2; МБТ (-) при люминесцентной б/скопии. Применялась терапия пенициллином в/м и трихополом в течение 20 дней. На фоне лечения самочувствие улучшилось, кашель уменьшился, однако сохранялись вечерний субфебрилитет, изменения на рентгенограммах (отсутствие положительной динамики), появились влажные хрипы в легких. Была выполнена КТ, на которой в S1 справа определялись 2 образования по 20 мм в диаметре, в аксиллярном субсегменте слева – дренирующееся образование 35*45мм (туберкулемы?), вокруг – очаги до 2-3мм; в верхних долях обоих легких, больше слева – очаги размером 5-10мм., внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Больной был направлен на консультацию в НИИ ФП. При исследовании мокроты методом люминесцентной бактериоскопии было обнаружено умеренное количество кислотоустойчивых микобактерий. 17 февраля поступил в клинику фтизиопульмонологии с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ +.
При бронхоскопии был выявлен дренажный гнойный эндобронхит I степени, туберкулез ЛВДБ.
В анализах крови-увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 6%).
Через неделю после поступления – эпизод кровохарканья, который больной скрыл.
До получения результатов антибиотикорезистентности проводилась терапия основными противотуберкулезными препаратами по схеме:
Изониазид 10%- 3,0 в ингаляциях +10%- 4,5 в/м
Рифампицин 0,6; стрептомицин 1,0; пиразинамид 1,5 ч-з/день, этамбутол 1,2 ч/д
, а также Вит. В6 40мг*2, карсил 1*3, ингаляции с диоксидином.
На фоне лечения в течение 2-х недель нормализовалась температура, больной поправился на 5 кг, сохранялся утренний сухой кашель.
Наблюдалось умеренное бактериовыделение по данным люминесцентной бактериоскопии.
Однако рентгенологически четкой положительной динамики не отмечалось: уменьшилось образование и закрылась полость в левом легком, однако в правом легком уменьшения тени не произошло, образовалась полость, сохраняются признаки обсеменения окружающих легочных полей.
В лабораторных показателях в это время (апрель-май) – повышение СОЭ (до 8-9), лейкоцитоз (до 9,7тыс), снижение количества лимфоцитов до 24 и повышение моноцитов до 11%.
После определения чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам, в мае 2002г, схема лечения была изменена:
Протионамид 0,25*3, пиразинамид 1,5 ч/д, этамбутол1,5 ежедн.,канамицин 1,0 в/м, циклосерин 0,25 утром и 0,5 веч, а также патогенетическая терапия тиосульфатом натрия 30% - 10,0в/в №30, карсил, пирацетам и глутаминовая кислота.
На этом фоне с 13 июня по данным люминесцентной бактериоскопии бактериовыделение прекратилось, при бронхоскопии диагностировано клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита. По данным КТ очаги уменьшились в размерах, полости распада с обеих сторон ( к июлю).
30.06.02 к терапии добавлены порошок висмута и феназепам (в связи с жалобами пациента). Больной в этот период также отмечает появление смешанной одышки.
14.08.02 схема лечения изменена (уменьшена дозировка некоторых препаратов): протионамид 0,25*3 с порошком висмута, пиразинамид 1,5 чередуя с этамбутолом 1,2; канамицин 1,0 в/м;циклосерин 0,25+0,5 с глутаминовой кислотой, а также тиосульфат натрия, вит. Е, пирацетам, карсил, а для усиления рассасывающей терапии – лидаза 64 ЕД в/м ч/д.
На КТ от 9.09 в верхней доле правого легкого очаг 19*14мм с распадом, тонкостенная полость в верхней доле левого легкого 13*8мм, а также единичные очаги до 9 мм.
19.09.02 добавлен ципрофлоксацин 0,5*2
10.10.02 с утра, без кашля, после курения – немного алой крови в мокроте, на фоне нервного перенапряжения 09.10.02. проведена гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, дицинон, викасол).
Больному рекомендовано дальнейшее пребывание в клинике ФП для проведения дальнейшего лечения и наблюдения за туберкулезным процессом с возможным последующим хирургическим лечением.
Данные объективного обследования(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, тип телосложения нормостенический, умеренная степень упитанности.
Т тела-36,5 градусов
Кожные покровы – бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные, эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены. На плече – 2 рубчика от прививки БЦЖ.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатическая система – при пальпации определяются заднеушные, передние шейные и паховые лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, мягко эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями;
Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме. При исследовании костной системы патологических изменений и болезненности не выявлено.
Щитовидная железа – не визуализируется; при пальпации мягкая, не увеличена.
Молочные железы - не изменены.
ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ.
Дыхательная система.
Жалобы на смешанную одышку при подъеме на 2 этаж, утренний малопродуктивный кашель.
.Дыхание через нос свободное, сухости нет. Отделяемое из носа слизистое прозрачное скудное. Обоняние не изменено. Голос ясный. Области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненны; при мануальном обследовании гортань округлой формы, припухлостей и болезненности нет.
Грудная клетка несколько бочкообразной формы. Левая верхушка выше правой. Над- и подключичные ямки выражены, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, ширина межреберных промежутков -1,5 см, эпигастральный угол - прямой. Ритм дыхания правильный.
Частота дыхания (ЧДД) - 18/мин. Грудная клетка участвует в акте дыхания синхронно, и симметрично во всех отделах, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания: брюшной.
При перкуссии по передней подмышечной линии грудной клетки слева во 2-3 межреберье – притупление перкуторного звука
Высота стояния верхушек
Справа: спереди - на 2 см выше уровня ключицы; сзади - 1 см. ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Слева: 3 см. выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга: справа - 3,5 см; слева - 2см.
Подвижность нижних краев легких
Средняя подмышечная: слева: 4см. (-1+3),
справа: 3,5см.(-1+2,5).
При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка несколько ригидна. Голосовое дрожание одинаково усилено в симметричных участках.
При аускультации легких –Влажные хрипы в межлопаточной области, больше слева, рассеянные сухие хрипы в базальных отделах.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
При осмотре сосуды шеи, область сердца и брюшная аорта пульсируют. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются; сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется на уровне V ребра по левой средне-ключичной линии, ограниченный (1 палец), невысокий, нерезистентный. Сердечный толчок пальпируется в V межреберье.
При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. Поперечник сосудистого пучка - 6 см., его границы располагаются во 2 межреберье слева по левому краю грудины, справа на 1 см кнаружи от правого края грудины..
При аускультации сердца: акцент II тона на аорте.
ЧСС - 76 в минуту. Ритм сокращений правильный. Шумов нет.
При ощупывании и осмотре крупные артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, дефицита пульса нет, пульс ритмичный с частотой 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, высокий, нормальной формы. АД = 130/95 мм.рт.ст.
При осмотре, пальпации вены безболезненны, изменений не отмечается.
Пищеварительная система.
Жалоб нет.
Аппетит хороший, жажды нет. Дефекация регулярная, 1-2 раза в день, нормального цвета без патологических примесей.
Полость рта – слизистая розовая; язык влажный с белым налетом; форма его не изменена.
Живот округлый, симметричный; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности и ригидности мышц не отмечается.
Симптом Щеткина - Блюмберга отрицателен.
При скользящей глубокой методической пальпации пальпируется сигмовидная кишка.
Нижняя граница желудка (стетакустический метод и глубокая пальпация) определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.
При пальпации печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги, ее поверхность гладкая, ровная, край печени умеренно мягкий, слегка заостренный, легко подворачивающийся пальпация в этой области безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 8 см.
Перкуссия живота- при перкуссии живота отмечается тимпанит разной степени выраженности; жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено.
Мочевыделительная система.
Жалоб нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, только в дневное время, днем 5 раз.
Почки не пальпируются, ощупывание поясничной области безболезненно, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Высота стояния дна мочевого пузыря над лоном - 4 см.
Нервно-психический статус.
Жалоб нет.
Сознание ясное, в контакт вступает легко. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не изменены. Зрение, слух, обоняние сохранены. Ригидности затылочных мышц, изменений походки нет. Нарушений памяти не отмечает. Принимает феназепам. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови:
7.03.02
Лейкоциты - 7,1тыс
Эозинофилы - 2
Нейтрофилы - 56
Палочкоядерные - 6
Лимфоциты - 35
Моноциты - 7
СОЭ - 4 мм/час
Эритроциты - 4,94млн
Гемоглобин - 16,7
Гематокрит - 44,7
Тромбоциты - 252тыс
29.05.02
Лейкоциты - 9,2тыс
Эозинофилы - 1
Нейтрофилы - 63
Палочкоядерные - 1
Лимфоциты - 24
Моноциты - 11
СОЭ - 4мм/час
Эритроциты - 4,5млн
Гемоглобин - 15
Гематокрит - 41
Тромбоциты - 260тыс
13.09.02
Лейкоциты - 6,7тыс
Эозинофилы - 3
Нейтрофилы - 46
Палочкоядерные - 1
Лимфоциты - 45
Моноциты - 6
СОЭ - 3мм/час
Эритроциты - 4,53млн
Гемоглобин - 15,7
Гематокрит - 42,1
Тромбоциты - 239тыс
6.03.02. АТ к ВИЧ, гепатиту С, сифилису – отр., HBs-Ag, НCV - отр.
Группа крови: АВ(IV), Rh+
Биохимический анализ крови:
6.03.02
билирубин - 8,3, непрямой - 8,3
АСТ - 66,7 нмоль/с*л
АЛТ - 88,9 нмоль/с*л
Мочевина крови - 3,7 (норма – 2,5-8,3ммоль/л)
Креатинин крови – 0,074 (0,044-0,106)
К - 5,0
Nа - 141,9
Глюкоза - 4,1
Диастаза мочи - 15,5 мг /с*л (4,0 - 18)
Диастаза крови - 4,2 (2,0-8,0)
Железо сыворотки – 27,2 (норма 10,6 - 28,3 мкмоль/л)
Белок сыворотки - 69(65-85г/л)
13.08.02
билирубин - 11,2 (норма 5,1-20,5), непрямой - 11,2
АСТ - 55,6 (28 - 125 нмоль/с*л)
АЛТ - 66,7 (28-190)
К - 5,5 (4,0-5,6)
Nа - 142 (130,5 - 152,2)
2.09.02
альбумин - 63,47% (53-68)
α1 - 2,53 %(1,6-4,5) α2 - 7,51% (5,7-11,5)
β - 10,73 (8,0-14,2%) γ - 15,76% (10,5 - 19,5)
13.09.02
диастаза мочи - 171 (норма до 600U/л)
Общий анализ мочи:
6.03.02
цвет - св-желтый, мутная
реакция щелочная; уд. Вес - 1019
соли - фосфаты в небольшом кол-ве
плоский и полиморфный эпителий - немного
лейкоциты - ед. в п/зр
слизь+
13.09.02
цвет - св-желтый, мутная
реакция - кислая; уд. Вес - 1017
белок, сахар, соли - отс.
Лейкоциты - ед. в п/зр; эр - не найдены
Плоский эпителий - ед. в п/зр.
Слизь - немного
Исследование иммунного статуса 2.07.02:
показатель норма
Т-лимф(СД3+) % 49 50-70%
Абс (кл/мкл) 1176 Т-хелперы(СД4+)% 38 45-60%
Абс 912 Т-супрессоры(СД8+)% 23 20-25%
Абс 552 UPU(Т-х/Т-супр) 1,6 >1,5
В-лимф(СД22+)% 9 5-15%
Абс 216 НКК(СД16+)% 19 10-17%
Абс 456 ЦИК 20 60-78 ед.опт.пл.
IgG(мг/мл) 7,57 8,0-14,0
IgM 0,83 0,7-2,5
IgA 1,64 0,9-3,5
Заключение: Некоторое снижение относительных и абсолютных показателей Т-звена иммуннитета.
Исследование на выявление кислотоустойчивых микобактерий:
Люминесцентная микроскопия мокроты:
7.02.02 - умеренное количество
11.02 и 21.02.02 - значительное
4.04 и 29.04 - умеренное количество
с 13.06.02 - не выявляются
Посев от 7.02.02 (результат к 7.05.02): скудный рост (1-20КОЕ)
Посев 4.04 к 18.06 - микобактерии культуральным методом не выявляютя.
Посев на чувствительность к антибиотикам от 7.02.02:
антибиотик чувствителен Критич.конц.R R к мкг/мл препарата R к мкг/мл препарата
Стрептомицин 10 (25)!
Изониазид (1)! 10
Рифампицин (80)! Этамбутол + 5 канамицин + 50 КЩС и газы крови:
6.03.2002
рН РСО2 СБО БО ИБ СБ РО2 SаО2
7,41 38,6 0 48 23,8 24 96 96
Газовый состав, показатели КЩС крови в пределах вариантов нормы.
20.06.2002
рН РСО2 СБО БО ИБ СБ РО2 SаО2
7,41 38,5 0 48 23,8 24 87 95
Умеренная гипоксемия. КЩС в пределах нормы.
Данные рентгенологического обследования
Rg грудной клетки 8.01.2002:
На обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной в прямой проекции лучами нормальной жесткости при правильном положении больного во 2 межреберье справа в кортикальной области и слева во 2-3 межреберьях, определяются фокусы ограниченного затемнения средней интенсивности, слева связанное с корнем. Легочный рисунок усилен. Корни легкого структурны, не изменены. Тень средостения не изменена.
18.05.2002:
На боковой томограмме, выполненной лучами повышенной жесткости, в верхушке правого легкого на уровне 2 ребра-2 межреберья определяется ограниченное негомогенное затемнение (с участками просветления), связанное с плеврой и корнем легкого. Корень структурен.
Компьютерная томография 25.01.2002:
В S1 справа выявляются 2 округлых образования, близко прилежащих друг к другу, диаметром по 20мм, с частично кальцинированными стенками. Вокруг - зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева – округлое образование 35*45мм с мелкими кальцинатами в стенках, внутри которого четко прослеживается бронх, связанное с корнем легкого и плеврой. Вокруг – на фоне нежных фиброзных изменений видны мелкие очаги до 2-3мм. В легочной ткани верхних долей обоих легких, но больше слева в S1-2, справа в S2 в околоплевральных участках– несколько очагов от 5 до 10 мм разной плотности. Окружающие легочные поля без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены. Костные структуры не изменены.
Заключение: Туберкулемы верхних долей обоих легких с признаками дренирования слева в фазе обсеменения.
18.05.2002:
Слева в S1-2 образование 24*21 с четкими контурами, в окружающей ткани – очаги 6-9мм. В S1правого легкого – фокус 26*16мм, связанный с плеврой и тень 24*18мм с серповидным просветлением – распад.
21.07.2002:
В S1 сегменте правого легкого – образование 20*14мм с участками обызвествления, дренирующееся бронхом (распад!). В легочной ткани верхней доли – тени до 7мм. В S1-2 левого легкого – полость распада 20*14мм, стенки 2-7мм.
9.09.2002:
В верхней доле правогоS2 легкого – образование 19*14мм с неоднородной структурой, дренирующееся бронхом, связанная с плеврой вокруг – единичные очаги до 7мм в диаметре. В верхней доле левого легкого S1-2– тонкостенная полость 13*8мм, связанная с корнем легкого и плеврой, единичные очаги до 9 мм. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Свободной жидкости в плевральной полости не определяется. Органы средостения срединны.
Заключение: Инфильтративный туберкулез в фазе распада (округлый инфильтрат) верхних долей обеих легких.
Данные бронхоскопии и функциональных исследований
Бронхоскопия 14.03.2002:
Слизистая оболочка трахеи и бронхов правого легкого без воспалительных изменений. Слизистая оболочка ЛВДБ умеренно гиперемирована и отечна, из его просвета дорожкой выделяется гнойный секрет. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия из устья ЛВДБ на грибы.
Заключение: Дренажный гнойный эндобронхитIстепени.
Патогистологическое исследование:
Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Туберкулез бронха. Элементов гриба не найдено.
Микология БАЛЖ:

Учебные метериалы

Прочие разделы